Miomas Uterinos y Embarazo: Información Detallada
Los miomas uterinos son tumores muy frecuentes, aunque se considera que aproximadamente un 30% de ellos son asintomáticos. Su prevalencia ha aumentado por dos razones fundamentales: en primer lugar, la tendencia a retrasar el embarazo a edades más avanzadas expone a muchas mujeres a presentar miomas uterinos en el momento de la concepción, y con ello un factor agregado en detrimento de la capacidad y resultados reproductivos; en segundo lugar, la utilización sistemática de la ecografía transvaginal permite diagnosticar miomas cuya trascendencia desde el punto de vista clínico es poco importante, pero que plantean al clínico numerosas dudas sobre su significado patogénico.
Etiología de los Miomas Uterinos
Los miomas son tumores benignos ricos en matriz extracelular y que derivan de los miocitos presentes en el miometrio. Desde finales de los años sesenta se admite el origen clonal de los miomas, es decir que proceden de un único miocito. Éste sufre una mutación somática que favorece la proliferación, que no es conocida, por lo que se desconoce si el mero hecho de sufrir dicha alteración es suficiente para desarrollar un mioma o, además, se necesitan otros factores genéticos que favorezcan la proliferación de ese miocito mutado. Sea como sea, en la actualidad se admite que hay cierta predisposición genética a desarrollar miomas (factores iniciadores). En este sentido, se ha demostrado cierto riesgo familiar, una mayor frecuencia en mujeres afroamericanas que en caucásicas, y también en gemelas homocigóticas.
La mutación somática, sola o asociada con otros factores genéticos, hace que el miocito mutado prolifere, lo que conlleva una serie de alteraciones cromosómicas, vasculares, anatómicas y del metabolismo y la fisiología esteroide que favorece el crecimiento del mioma (factores promotores). En lo que se refiere a las alteraciones de receptores de esteroides, existen evidencias epidemiológicas (más frecuentes en la edad fértil; infrecuentes antes de la menarquia y que disminuyen en la menopausia) que sugieren una relación directa de los miomas con los estrógenos. Para que éstos realicen su función es necesaria la expresión de receptores nucleares estrogénicos, que son sobrexpresados en el mioma durante todo el ciclo menstrual y no disminuyen en la fase secretora, como ocurre en el miometrio normal. Por tanto, se puede afirmar que el tejido miomatoso es hiperestrogénico e hipersensible a los estrógenos. El tejido miomatoso responde a los estrógenos sintetizando factores de crecimiento y componentes de matriz extracelular.
De entre estos factores de crecimiento cabe destacar el factor transformador ß3 (TGF-ß3), los factores de crecimiento similares a la insulina (IGF) tipo I y tipo II y el factor de crecimiento epidérmico (EGF), que no solamente tienen capacidad mitogénica y angiogénica, sino que son capaces, a su vez, de inducir la expresión de receptores para las hormonas esteroides. Aunque no se han encontrado evidencias de mayor concentración de receptores para la progesterona en el tejido miomatoso, sí se ha descrito una sobrexpresión de receptor de progesterona en células del mioma capaz de inducir mitosis e inhibir la apoptosis en miocitos de miomas.
En resumen, hay mujeres con una predisposición genética a desarrollar miomas tras sufrir una mutación somática en un miocito que disregula su crecimiento (factores iniciadores). Esta anomalía lleva a la sucesión de episodios (alteraciones cromosómicas y del metabolismo de esteroides y factores de crecimiento) que favorecen la mitosis y el crecimiento de matriz extracelular (factores promotores), al mismo tiempo que producirán alteraciones vasculares y estructurales en el tejido uterino no neoplásico que serían capaces de explicar síntomas del mioma más allá de los secundarios a su tamaño.
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Epidemiología de los Miomas
La incidencia de los miomas uterinos, es decir el número de nuevos casos de la población en un período, es difícil de calcular debido a que un 30-50% de los casos es asintomático. Sin embargo, la incidencia ha sido estimada en un 26,8% en mujeres de todas las edades cuando se revisa el número de mujeres que anualmente se someten a histerectomía por miomas.
La prevalencia de los miomas es un dato que ofrece mayor seguridad a la hora de calcular el número de mujeres con esta afección en la población. No obstante, la manera de llegar al diagnóstico de dicha entidad puede hacer variar los porcentajes; por ejemplo, un examen patológico sistemático puede subestimar la prevalencia de los miomas en mujeres histerectomizadas. En 1992 Cramer observó en 100 piezas consecutivas de histerectomías de mujeres premenopáusicas que el examen sistemático histológico evidenciaba un 50% de miomas, mientras que el examen patológico exhaustivo con cortes de las piezas a intervalos de 1-2 mm diagnosticó miomas en un 74% de los casos. En los EE.UU., un 30% de las mujeres de 60 años están histerectomizadas y, de ellas, en un 60% la intervención se realizó por la presencia de miomas uterinos.
Manifestaciones Clínicas
Se considera que entre un 50 y un 70% de los miomas uterinos puede ser sintomático. Los síntomas pueden ser muy variables, con frecuencia poco importantes y en general no patognomónicos. Los más frecuentes son los trastornos menstruales y el dolor abdominal con síntomas de compresión. Algunos autores señalan que todas las presentaciones sintomáticas son realmente complicaciones relacionadas con el lugar de origen y el desarrollo de los miomas en el útero, más que una consecuencia inevitable de su presencia. Lo cierto es que el síntoma más frecuente es el trastorno menstrual, la hipermenorrea, que se observa en el 30% de las mujeres con miomas, aunque no está definitivamente aclarado el mecanismo de la pérdida sanguínea anormal.
Trastornos Menstruales
Aunque clásicamente las hipermenorreas se hayan asociado con la presencia de miomas uterinos, no es bien conocida la proporción de éstas que son ocasionadas realmente por miomas. Ello es debido al hecho de que la menorragia-hipermenorrea en ausencia de enfermedad orgánica (hemorragia uterina disfuncional) es también más frecuente en ese período de la vida de la mujer en el que se observan los miomas, y por tanto es difícil tener la seguridad de que no son un hallazgo y coincidencia accidental. En una revisión de Buttram y Reiter en 1981 sobre mujeres a las que se realizó una miomectomía, el 30% de ellas se quejaba de hipermenorrea, aunque la proporción varió desde el 17 hasta el 62% en los 9 estudios diferentes que allí se incluían.
Utilizando datos de España, Acién, en un análisis de 2.271 mujeres que acudieron o fueron controladas una o más veces en una consulta ginecológica general, cuyo motivo de consulta fue la presencia de hipermenorrea, se vio que el diagnóstico principal o secundario de miomas se hizo en 325 (14,3%), y de ellas sólo en 16 (18,5%) la presencia de hipermenorrea se acompañaba de anemia ferropénica, atribuible exclusivamente al mioma. Por tanto, aunque clásicamente la asociación de mioma uterino y hemorragia uterina anormal ha sido un hecho aceptado, no parece que los datos de la bibliografía sean concluyentes.
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Tampoco queda claro el mecanismo patogénico por el que los miomas uterinos provocan la hemorragia uterina anormal. Se han relacionado con ello alteraciones de la función endometrial e incrementos de la contractilidad uterina, aunque no existen datos que permitan explicarlo con claridad.
Dolor y Síntomas de Compresión
Los miomas son habitualmente indoloros y en la mayoría de los casos las algias pélvicas acompañantes son síntomas de compresión, que dependen del volumen y localización del tumor. En cuanto al dolor propiamente producido por el mioma, éste suele ser debido a complicaciones del mismo, como puede ser la torsión de un mioma subseroso pediculado, la degeneración de un mioma intramural o bien el «parto» de miomas submucosos pediculados. Como se ha citado, los síntomas de compresión dependen del lugar de origen y de la localización del mioma.
Pocas veces se han comunicado complicaciones intestinales, pero sí son frecuentes los síntomas urinarios que incluyen polaquiuria y tenesmo en miomas de cara anterior de útero, la retención urinaria en aquellos que crecen desde la cara anterior del cérvix, o la retención urinaria aguda en la incarceración pélvica del útero miomatoso. La obstrucción ureteral (hidronefrosis) en miomas cervicales y en aquellos grandes que crecen dentro del ligamento ancho puede ser otra complicación que se debe valorar. Los miomas intraligamentarios pueden comprimir las venas y linfáticos pelvianos, con dificultad para la circulación de retorno de las extremidades, favoreciendo el edema, las varices y la trombosis en las piernas.
Por su localización, existe una cierta predisposición a presentar manifestaciones clínicas determinadas. Así, por ejemplo, los miomas submucosos se acompañan preferentemente de manifestaciones hemorrágicas, los subserosos de algias abdominales y los intramurales según su tamaño presentarán preferentemente una u otra sintomatología.
Otras Manifestaciones Clínicas
La asociación de los miomas uterinos con peores resultados reproductivos ha sido un tema aceptado desde hace años en base a estudios retrospectivos y no controlados. En estos estudios se establecía una posibilidad de gestación tras una miomectomía en un 60% de las pacientes. No obstante, la falta de estudios aleatorizados que comparen la eficacia de la miomectomía con un grupo control bajo conducta expectante hace que la relación mioma-esterilidad sea considerada en la actualidad muy dudosa.
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A falta de estudios aleatorizados parece aceptado que la fertilidad posterior a una miomectomía será superior en pacientes de menos de 35 años y sobre todo cuando el tiempo de esterilidad es inferior a 3 años. En estas condiciones, y sin otro factor de esterilidad presente, es de suponer que la fertilidad espontánea de una paciente es lo suficientemente buena para pensar que el mioma sí puede desempeñar un papel importante.
Si bien se acepta que los miomas submucosos deben ser extirpados siempre, en una paciente con historia de esterilidad, o bien con abortos de repetición, en el caso de miomas intramurales, solamente los de más de 5 cm y que lleguen a distorsionar la cavidad uterina pueden tener trascendencia en la fertilidad. Los miomas subserosos, ni por su tamaño ni por su localización requieren ser extirpados, cuando son hallazgos casuales en el estudio de la paciente con problemas reproductivos.
Los cambios degenerativos del mioma uterino generalmente son asintomáticos, no obstante la degeneración «roja», especialmente durante el embarazo, puede ser responsable de dolor abdominal de características de abdomen agudo. Hasta hace poco se creía que los miomas crecían casi siempre durante el embarazo por efecto de la estimulación estrogénica; sin embargo, esto no es así. El problema radica en que no puede hacerse una predicción precisa del crecimiento de los miomas durante la gestación. Con controles ecográficos seriados se ha visto que sólo la mitad de los miomas cambia de tamaño durante la gestación.
En concreto, durante el primer trimestre aumentaron de tamaño o siguieron igual; en el segundo trimestre los pequeños permanecieron igual, mientras que los grandes redujeron su tamaño; y en el tercer trimestre mantuvieron su tamaño o lo disminuyeron. En cuanto al tamaño, los miomas de más de 3 cm evidencian tasas significativamente aumentadas de amenaza de parto prematuro, desprendimiento prematuro de placenta y de hemorragias posparto.
La falta de predicción del comportamiento del mioma durante la gestación hace que la conducta deba ser expectante y sólo ante degeneraciones «rojas» con dolor importante sería planteable el tratamiento médico con antiinflamatorios no esteroides.
Tipos de Miomas Uterinos
Existen varios tipos de miomas uterinos, que se clasifican según su ubicación dentro del útero:
- Miomas Subserosos: Estos miomas se desarrollan en la capa exterior del útero, conocida como serosa. Por lo general, crecen hacia afuera del útero por lo que, generalmente, no afectan a la cavidad uterina y, por lo tanto, suelen causar menos síntomas relacionados con el sangrado menstrual abundante.
- Miomas Intramurales: Los miomas intramurales crecen en la pared muscular del útero, conocida como miometrio. Son los miomas más comunes y pueden causar síntomas como sangrado menstrual abundante, dolor pélvico y presión abdominal.
- Miomas Submucosos: Los miomas submucosos se desarrollan en la capa interna del útero, conocida como endometrio. Crecen hacia el interior de la cavidad uterina y, a menudo, están asociados con síntomas como sangrado menstrual anormalmente abundante. Debido a su ubicación, los miomas submucosos son más propensos a afectar a la fertilidad y a la implantación embrionaria.
Tratamiento Quirúrgico de los Miomas
La histerectomía es la más común de las intervenciones quirúrgicas ginecológicas realizadas en el mundo y la causa más frecuente de esta intervención es la presencia de miomas uterinos. En los EE.UU. se realizan entre 177 y 366.000 histerectomías cada año como tratamiento de los miomas o de sus síntomas asociados y éstas se realizan tanto por vía abdominal como vaginal. A finales de la década de los ochenta apareció una nueva opción terapéutica quirúrgica que es la histerectomía laparoscópica.
En un estudio prospectivo observacional, que incluye más de 10.000 histerectomías realizadas en Finlandia, se estableció que las complicaciones fueron de un 17,2, un 23 y un 19%, en la histerectomía abdominal, vaginal y laparoscópica, respectivamente, siendo la infecciosa la más frecuente. Las complicaciones hemorrágicas se observaron en un 2,1, un 3,1 y un 2,7% en la abdominal, la vaginal y la laparoscópica, respectivamente. La única diferencia significativa en cuanto a complicaciones se dio en las lesiones ureterales, que fueron siete veces más frecuentes en la vía vaginal.
Aunque en este estudio se incluyen los resultados de la vía laparoscópica, está claro que esta vía requiere un conocimiento de la técnica endoscópica de alto nivel que no está al alcance de cualquier ginecólogo. La mortalidad asociada con la histerectomía se estima entre 10-20/1.000; si bien es baja no hay que olvidar que es una intervención que se realiza en la mayoría de los casos sin riesgo vital sino con el objetivo de mejorar la calidad de vida de la paciente.
En algunos estudios se ha valorado el grado de satisfacción de las pacientes después de ser histerectomizadas y en la mayoría se llega a un grado de satisfacción alto (> 95%). La miomectomía es la intervención de elección en las pacientes con miomas uterinos que desean preservar su fertilidad. Aunque, como se ha comentado anteriormente, la relación entre los miomas y la fertilidad sigue siendo controvertida, está claro que en los casos de miomas sintomáticos y cuando exista deseo gestacional se realizará una miomectomía. La utilización de las vías laparotómica, laparoscópica o histeroscópica estará en función de la localización, el número de miomas y la experiencia del ginecólogo en una técnica determinada.
Se acepta que en aquellas pacientes con deseo gestacional y en las que en el estudio básico de esterilidad no se ha diagnosticado otra causa diferente del mioma, la miomectomía puede aumentar su fertilidad; no obstante, hay que tener en cuenta, sobre todo en casos de miomas intramurales y subserosos, que la posibilidad de la formación de adherencias poscirugía debe hacer valorar de manera exhaustiva cada caso.
Tabla: Resumen de Tipos de Miomas y su Impacto
| Tipo de Mioma | Localización | Síntomas Comunes | Impacto en la Fertilidad |
|---|---|---|---|
| Subseroso | Capa exterior del útero | Menos síntomas relacionados con sangrado | Generalmente menor impacto |
| Intramural | Pared muscular del útero | Sangrado abundante, dolor pélvico | Puede afectar dependiendo del tamaño y ubicación |
| Submucoso | Capa interna del útero | Sangrado anormalmente abundante | Mayor impacto en la implantación y fertilidad |
No siempre es necesario extirpar los miomas uterinos para facilitar el embarazo de manera natural o para realizar un tratamiento FIV exitoso. La decisión de si los miomas deben extirparse o no se toma teniendo en cuenta varios factores, como la ubicación, el tamaño y su número, así como la presencia de síntomas y problemas de fertilidad. La eliminación por cirugía de los miomas uterinos recibe el nombre de miomectomía.
Cuando el mioma es submucoso , la técnica de elección es la histeroscopia, una técnica mínimamente invasiva y ambulatoria que nos permite acceder a los miomas ubicados en el endometrio, gracias a la introducción de una cámara de pequeño tamaño a través del orificio del cuello uterino. En Tambre, evaluamos todos los factores que pueden contribuir a los fallos de implantación u otros problemas de fertilidad, como es el caso de los fibromas uterinos. Para ello, realizamos un diagnóstico exhaustivo utilizando la última tecnología disponible, como son las ecografías en 3D o 4D y la histeroscopia.
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