Medicamentos Seguros para las Náuseas en el Embarazo
Las náuseas y los vómitos son uno de los problemas más prevalentes que afrontan las mujeres embarazadas al inicio del embarazo. Hasta el 90% de las embarazadas se ven afectadas, impactando su calidad de vida. En general suponen un trastorno leve o moderado, que les lleva a consultar con su médico de familia u obstetra. En casos más graves, puede llegar a desembocar en hiperémesis gravídica (HG).
Etiología y Factores de Riesgo
La etiología de estos síntomas es multifactorial y se han planteado diferentes hipótesis. La más consistente establece que es una alteración hormonal, bien por aparición de niveles altos en sangre de hormona gonadotropa, bien por variaciones en estrógenos o progesterona, bien por la congruencia de diferentes relaciones endocrinas. Asimismo se deben considerar factores digestivos, inmunológicos, alimenticios e incluso psicológicos. Se han descrito diferentes factores de riesgo que favorecen su aparición, como la raza (caucásica más frecuente), situaciones obstétricas como embarazo múltiple, malformación fetal, enfermedad trofoblástica… Por su lado, la HG suele darse con más frecuencia en mujeres obesas, nulíparas, adolescentes, de raza negra, portadoras de trisomías, con antecedentes previos de HG… Recientemente, se ha descubierto la posible implicación de la hormona GDF15 en esta patología.
Presentación Clínica y Diagnóstico
Clínicamente las náuseas y los vómitos se presentan con más frecuencia e intensidad de forma matutina, al despertar, pero hasta en un 80 % de los casos aparecen a cualquier hora del día. Las náuseas son más frecuentes que los vómitos, en una relación 3/1. Los síntomas se presentan desde la cuarta semana y pueden mantenerse hasta el cuarto mes. Si continúan a partir de este momento, habrá que pensar en otros diagnósticos. El diagnóstico del problema es únicamente clínico, mediante una adecuada anamnesis y exploración. Para la correcta valoración de estos síntomas se puede utilizar la escala PUQE (pregnancy-unique quantification of emesis), que valora en 3 preguntas la frecuencia de aparición de ambos síntomas.
Abordaje Terapéutico
El abordaje por parte del MF requerirá la aplicación de medidas higiénico-dietéticas a todas estas mujeres, así como establecer una terapia escalonada hasta la resolución de las náuseas y los vómitos.
Medidas Higiénico-Dietéticas
Se deberá aconsejar comer en cuanto tengan hambre para evitar el estómago vacío. Deben ser comidas de pequeñas cantidades y frecuentes (cada 2-3 horas). Está indicado y documentado con un nivel de evidencia bajo. Un metaanálisis de ensayos aleatorios concluyó que el jengibre mejora las náuseas sin obtener mejoría significativa en los vómitos. Existen escasas fuentes de evidencia en cuanto a estas técnicas. En una revisión sistemática no se demostró que la presión sobre el punto P6 fuera más eficaz que placebo. Carecen de efectos adversos o nocivos para la embarazada. Dada su inocuidad y ausencia de efectos adversos puede ser una opción oportuna al inicio.
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Tratamiento Farmacológico
El tratamiento farmacológico con mayor experiencia y seguridad es la combinación piridoxina/doxilamina a dosis fijas (10/10 mg). La pauta posológica más adecuada es comenzar con 2 cápsulas nocturnas, a la que se añadirá otra en el desayuno, incluso otra en la comida hasta resolver el cuadro clínico.
La dosis recomendada se sitúa en los 10-25 mg por vía oral cada 8 horas. Se deberá tener precaución con la sobredosis, pues puede provocar neuropatía sensorial. Es el tratamiento farmacológico de elección en las diferentes guías de tratamiento de náuseas y los vómitos en el embarazo. Ha sido ampliamente estudiado. Generalmente, se presenta en dosis fijas (10/10 mg) de la combinación. Varios ensayos aleatorizados controlados con placebo, así como estudios observacionales, han demostrado su eficacia temprana y sostenida 10/10 mg en la reducción de las náuseas y los vómitos. Acorde a su ficha técnica, la dosis máxima recomendada son 2 cápsulas al acostarse, una cápsula al desayuno y otra en la comida; esta dosis 1-1-2 es la que proporciona los niveles más constantes, pues evita fluctuaciones y picos plasmáticos a lo largo de todo el día. Esta posología no ha mostrado mayor riesgo de efectos adversos y ha sido bien tolerada por las mujeres embarazadas. Las guías de práctica clínica más relevantes, como la de la Sociedad Española Ginecología y Obstetricia, la Sociedad Canadiense de Obstetras y Ginecólogos y el American College of Obstetric and Gynecology corroboran su elección.
Se han publicado algunos ensayos en donde aparecen algunos riesgos de malformaciones con el uso de metoclopramida y de malformaciones orales y cardiovasculares con ondansetrón, por lo que deberán restringirse en lo posible, ya que estos efectos adversos pueden complicar el embarazo. Pueden utilizarse tanto dimenhidrinato como difenhidramina. Ambos cuentan con algún ensayo clínico que demuestra su eficacia y seguridad. Se pueden utilizar antiácidos tanto para el posible reflujo como para la acidez que provocan los vómitos.
Encuesta a Médicos de Familia en España
Se realizó una encuesta a 251 especialistas en España, revelando que las náuseas y los vómitos son relevantes para el profesional (73,3%), presentándose con náuseas solamente (52.2%), náuseas y vómitos (46.7%), y a lo largo de todo el día (55.6%). El tratamiento de primera línea mayoritariamente reportado para tratar las náuseas y los vómitos es la combinación de doxilamina/piridoxina (Cariban ®) (93,3 %). Se prescribe en gran medida cuando aparecen los síntomas (38,9 %) o cuando estos tienen una intensidad de moderada a grave (45,6 %). Los factores clave para elegir el tratamiento de primera línea son la experiencia de seguridad (71,1 %), la experiencia clínica con el uso del fármaco (61,1 %), la eficacia (33,3 %) y su indicación aprobada en el embarazo (71,1 %).
Existe variabilidad en la posología y duración del tratamiento, si bien los criterios para escoger la pauta se basan principalmente en la intensidad (73,3 %) y el momento del día en que aparecen los síntomas (50,0 %). Los profesionales evaluados reportaron hasta 14 posologías diferentes; las más frecuentes fueron la (1-1-1) (32,2 %) o la (1-1-2) (14,4 %). El tratamiento se pauta mayoritariamente hasta la desaparición de los síntomas, a criterio de la paciente (61,1 %), aunque un porcentaje menor de especialistas (26,7 %) realizan un tratamiento continuado (5-15 días), en función de la intensidad de los síntomas.
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Hay ciertas reticencias de las pacientes a utilizar tratamiento farmacológico (71,1 %), en gran medida por reserva frente al uso de medicación durante el embarazo (50,0 %) y desconocimiento de la seguridad del fármaco (46,2 %).
La encuesta arroja datos interesantes que conviene conocer y difundir por cuanto existe una gran variabilidad en la forma de afrontar este problema. Los resultados de este trabajo han mostrado que algo más del 50 % de los especialistas preguntan siempre sobre las náuseas y los vómitos. El MF reportó que los síntomas suelen aparecer en forma de náuseas aisladas o acompañadas de vómitos, que se presentan en cualquier momento del día (55,6 %). No obstante, cabe destacar que, aunque clásicamente denominada como náuseas matutinas, una proporción de hasta el 80 % de las mujeres con náuseas y vómitos experimentan síntomas durante todo el día, con un pico en las primeras horas de la mañana, lo que es acorde con la literatura.
El MF utiliza prácticamente con unanimidad medidas higiénico-dietéticas, seguidas en frecuencia de tratamiento farmacológico (el 84,4 % lo recomiendan siempre o frecuentemente). No hay una tendencia clara acerca de cuándo se comienza con un tratamiento farmacológico. El 93 % de los encuestados considera como tratamiento de primera elección la combinación de doxilamina/piridoxina (Cariban®), fundamentalmente por su perfil de seguridad, experiencia clínica e indicación aprobada en el embarazo.
La elección de la posología es un punto de divergencia en el abordaje terapéutico (14 posologías diferentes seleccionadas). Las más utilizadas son 1-1-1 (32,2 %), 1-1-2 (14,4 %), 1-0-1 (12,2 %) y 0-0-1 (10 %). En general, observamos cómo los distintos encuestados se decantan por distintas pautas posológicas, lo que revela la necesidad de un tratamiento con posología flexible. Algunos intensifican la medicación, posiblemente al asociarse con la mayor prevalencia e intensidad de las náuseas matutinas. También se puede apreciar cómo las posologías elegidas combinan las tomas de 10 y 20 mg totales durante el día, lo que hace necesario disponer de combinaciones que permitan ambas administraciones. Mayoritariamente, los MF se decantan por prescribir 3 tomas diarias.
La duración del tratamiento queda mayoritariamente a criterio de la paciente: cuando los síntomas comienzan a remitir (61,1 % de los casos). Solo un 26,7 % de profesionales realiza un tratamiento durante un periodo determinado (5-15 días). Cabe destacar que aún hoy en día cierto porcentaje de pacientes se muestran reticentes al uso de fármacos durante el embarazo, por reservas o desconocimiento de la experiencia en cuanto a la seguridad.
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Los datos de la encuesta realizada a los MF ponen de manifiesto una gran variabilidad en terapias y dosis, que es necesario disminuir mediante la formación y el consenso, siempre basado en las Guías de Práctica Clínica y en la experiencia científica actualizada.
Alternativas al Uso de Medicamentos
Como hemos visto a lo largo de este artículo, el uso de medicamentos durante el embarazo puede resultar de riesgo para la salud materna y fetal. Por ello, siempre y cuando la situación lo permita, la primera vía de abordaje va a ser recurrir a alternativas no farmacológicas durante la gestación.
Existen condiciones de salud que pueden notar una mejororía con un simple cambio de estilo de vida y llevando una dieta balanceada rica en frutas, verduras, etc.
Otras de las alternativas no farmacológicas durante el embarazo serían las terapias naturales basadas en practicar yoga prenatal, salir a caminar, hacer ejercicio, etc. De este modo, se reducirá el riesgo de hipertensión arterial y mejorará el estado de ánimo de la embarazada. Las sesiones de fisioterapia también pueden ser útiles para aliviar, por ejemplo, los dolores de espalda típicos del embarazo.
Además, las técnicas de relajación y meditación durante el embarazo ayudarán a reducir el estrés, la ansiedad y mejorar la calidad del sueño.
Por último, existe también la opción de tomar algún suplemento vitamínico, pero siempre bajo indicación médica.
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