Metrorragia en el Tercer Trimestre del Embarazo: Causas y Manejo
La hemorragia es una de las causas más frecuentes y potencialmente más graves en la consulta de urgencias durante la gestación. Las hemorragias del segundo y tercer trimestre complican el 3,8 por ciento de todos los embarazos y son una de las principales causas de mortalidad de la madre.
En esta revisión hemos realizado un enfoque global para el manejo de una gestante que acude a urgencias por un sangrado vaginal, y posteriormente de manera más específica el manejo de algunas de las entidades más frecuentes de la hemorragia obstétrica.
Evaluación Inicial y Manejo General
En una hemorragia genital se debe evaluar en primer lugar la pérdida hemática para valorar la aplicación de medidas de soporte vital. La paciente que presenta sangrado profuso debe ser clasificada como prioritaria. Los sangrados en las gestantes pueden ser catastróficos, no siendo siempre evidentes como en hemoperitoneo o hematomas.
El objetivo del tratamiento debe ser recuperar o prevenir este deterioro. Una vez la paciente se encuentre estable se instaurarán medidas más específicas.
Pasos Iniciales:
- Evaluación inmediata de volumen intravascular y el estado hemodinámico: reevaluación constante de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial.
- La hemoglobina y el hematocrito son pobres indicadores para la evaluación precoz del grado de pérdida hemática.
- Evaluación del fondo uterino.
- Exploración vaginal. Sólo puede realizarse cuando se haya descartado una placenta previa. Por eso la exploración general suele ser de la vulva, y debe ir dirigida a evaluar la cantidad y color del sangrado. Confirmar si el sangrado ha cedido o prosigue.
Causas de Hemorragia en el Tercer Trimestre
La etiología de la hemorragia en el tercer trimestre puede ser multifactorial. Las causas obstétricas, es decir, relacionadas con el embarazo en sí, incluyen:
Lea también: Tercer trimestre y hemorragias
- Placenta previa (22 por ciento).
- Desprendimiento prematuro de placenta (30 por ciento).
- Rotura de vasos previos.
- Rotura uterina.
- Parto prematuro.
1. Placenta Previa (PP)
Se define como la inserción de la placenta en el segmento inferior uterino. La incidencia se sitúa en 1/200 gestaciones y supone el 20% de las hemorragias del tercer trimestre.
Tipos de Placenta Previa:
- Tipo I: placenta lateral o baja.
- Tipo II: placenta marginal.
- Tipo III: placenta oclusiva parcial.
- Tipo IV: placenta oclusiva total.
Factores de Riesgo:
- Incisiones uterinas previas: una cesárea incrementaría el riesgo de aparición hasta el 0,65%, dos hasta 1,5%, tres el 2,3% y tras cuatro cesáreas el riesgo ascendería al 10%.
Clínica y Diagnóstico:
- El inicio más característico de la placenta previa es el sangrado rojo, brillante e indoloro (característica por la cual podemos distinguir este cuadro del DPPNI aunque hasta en el 10% de los casos ambos se presentan juntos). La cantidad es variable y suele comenzar por sorpresa aunque también puede aparecer tras las relaciones sexuales.
- Suelen ocurrir episodios repetidos de sangrado, que pueden ir aumentando a medida que avanza la gestación.
- El comienzo del parto puede agravar el sangrado.
- El método diagnóstico de elección es la ecografía por su inocuidad y seguridad. Es de elección la ecografía por vía vaginal ya que modifica el diagnóstico del 26% de los casos durante el segundo trimestre y el 12,5% de los casos en el tercer trimestre.
- El tacto vaginal es mejor evitarlo hasta descartar el diagnóstico de placenta previa mediante ecografía porque puede incrementar el sangrado.
Manejo:
- Se debe disponer de sangre cruzada.
- El parto vaginal se encuentra contraindicado en la placenta previa oclusiva y en algunos casos de placenta marginal posterior porque obstaculiza el descenso de la presentación.
- En placentas bajas se puede permitir el parto vaginal, siempre disponiendo de medios en caso de necesidad para hacer una cesárea de emergencia, ya que la presentación puede hacer hemostasia sobre la placenta sangrante. La amniorrexis facilita el descenso de la presentación.
- Se intenta alcanzar la madurez fetal.
- En caso de placenta previa sintomática en tercer trimestre lo más adecuado parece un control hospitalario y se reservará el tratamiento ambulatorio para casos seleccionados.
Presenta una alta mortalidad perinatal que varía sensiblemente en la literatura desde un 1,6-5,7% hasta tasas del 12% y del 35%.
2. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta (DPPNI)
El desprendimiento prematuro de placenta o abruptio placentae es la separación total o parcial de la placenta de su unión al útero antes de que se produzca el parto.
Etiología:
La etiología es desconocida, pudiendo ser multifactorial.
- Estados hipertensivos del embarazo: presentes hasta en el 50% de los casos severos.
- Traumatismos: 4% de los DPPNI. Sospecharlo en accidentes de tráfico a más de 50 Km /h con dolor abdominal y sangrado genital.
- Consumo de tabaco: >10 cigarrillos al día incrementan el riesgo.
Diagnóstico:
El diagnóstico ha de ser clínico y de urgencia.
Lea también: Precauciones al Comer Lomo Adobado Embarazada
- Hemorragia vaginal: 78%.
- Dolor a la palpación uterina: 66%.
- Ecografía: ayuda al diagnóstico diferencial con placenta previa dado que permite descartarla. La ausencia de hallazgos en la ecografía no excluye de la presencia de DPPNI.
- Coagulación intravascular diseminada: se caracteriza por descenso de fibrinógeno, aumento del dímero D y descenso de los factores de la coagulación.
- Contracciones uterinas no tetánicas.
Manejo:
- Tiempo de parto: generalmente se limita a 5-6 horas, pero no se ha demostrado que sea una medida más importante que el tratamiento de la hipovolemia.
- Ante un feto muerto la elección de la vía de parto es la vaginal, ya que la superficie de desprendimiento suele ser >50% y por tanto el 30% de las pacientes padecerán alteraciones de coagulación y complicaciones hemorrágicas en la cesárea. Además la formación de hematomas es menor y la contractilidad uterina mejor durante el parto vaginal.
3. Rotura Uterina
- Útero cicatricial: Más solapada.
- Amenaza de rotura uterina: hiperdinamia, hipertonía, relajación entre contracciones deficiente.
- Rotura uterina: dolor muy intenso, en «puñalada» tras el cual cesa la dinámica. El estado materno está más afectado de lo que indica la pérdida hemática. Signos de sufrimiento fetal hasta en el 70% de los casos.
- La dirección correcta del parto puede hacer disminuir los casos de rotura uterina.
- Laparotomía inmediata y extracción fetal. La rapidez en iniciar el tratamiento quirúrgico se relaciona con la disminución de la mortalidad materna.
- Reparación quirúrgica. Aunque la histerectomía se ha considerado como el proceder de elección, la reparación quirúrgica ha ganado adeptos en los últimos años y hay publicaciones que señalan hasta un 90% de éxitos simplemente con la histerorrafia.
- Si la lesión es grave, irregular, anfractuosa, con extensión a vasos uterinos o bien hacia el cuello o hacia el ligamento ancho, se debe proceder a la realización de una histerectomía.
Posibles Consecuencias de las Hemorragias en el Tercer Trimestre
Las hemorragias del tercer trimestre se asocian a un incremento de la morbilidad materna y a resultados perinatales adversos, y se acompañan de un mayor riesgo de prematuridad, retraso del crecimiento fetal o incluso muerte fetal en el peor de los casos. Existe, además, una mayor tasa de inducción del parto y de la tasa de cesáreas.
Si se produce un sangrado en el tercer trimestre se debe acudir a urgencias de obstetricia sin demora. La presencia de dolor y el color de la sangre, van a facilitar que los profesionales que te atiendan, en el supuesto de padecer alguno de estos cuadros, a diferenciar entre ellos rápidamente. Para establecer el grado de urgencia y el compromiso de la salud de la madre y la criatura, se realizará una valoración de tus constantes vitales, pruebas de laboratorio, control ecográfico y un registro cardiotocográfico (monitor), que nos dará información del bienestar fetal y de la presencia o no de dinámica uterina.
Si tu salud o la de tu bebé está comprometida, se realizará una actuación urgente específica (cesárea o inducción del parto si está indicada). En caso de no haber este compromiso, se puede adoptar una actitud expectante, con hospitalización y realización de controles seriados para valorar la evolución del proceso.
Lea también: Guía de Meriendas en el Embarazo
tags: #metrorragia #embarazo #tercer #trimestre #causas