Orfidal (Lorazepam) y Lactancia Materna: Riesgos y Consideraciones
El tratamiento de los trastornos mentales maternos durante la lactancia presenta una complejidad añadida: el posible paso del psicofármaco a la leche y su efecto en el lactante. En la práctica clínica, la decisión de iniciar tratamiento psicofarmacológico a menudo conlleva el destete temprano, privando a la madre y al bebé de los efectos beneficiosos de la lactancia. Entre otros, la lactancia puede ser un instrumento facilitador de la recuperación psíquica y del establecimiento del vínculo materno-filial.
El puerperio es un momento de vulnerabilidad psíquica que puede cursar con cuadros psicopatológicos específicos como son los trastornos afectivos del posparto y las psicosis puerperales. En muchos de estos casos puede ser necesario el tratamiento farmacológico durante la lactancia. Sin embargo, el temor a que se les recomiende destetar para recibir tratamiento con psicofármacos hace que muchas madres que amamantan demoren el consultar o que eviten el tratamiento.
Igualmente, el desconocimiento de los beneficios de la lactancia y de los estudios recientes sobre la farmacocinética en la lactancia motiva que con frecuencia los psiquiatras o los médicos de atención primaria recomienden el destete temprano para que la madre pueda iniciar tratamiento psicofarmacológico. Los datos más recientes señalan que la gran mayoría de psicofármacos son seguros durante la lactancia.
Recomendar tratamiento psicofarmacológico para una madre que amamanta a su bebé es una decisión compleja. Las indicaciones que motivan la necesidad de dichos tratamientos son múltiples. Simplemente las resumiremos en tres grandes grupos, que creemos se corresponden con las entidades nosológicas más frecuentes en el posparto: las depresiones posparto, las psicosis puerperales y los trastornos de ansiedad.
Beneficios de la Lactancia Materna
Los beneficios de la lactancia materna para la salud del bebé y de la madre han sido ampliamente demostrados. Tanto es así, que la Academia Americana de Pediatría recomendó hablar de los riesgos de la lactancia artificial en vez de las ventajas de la lactancia materna. No amamantar conlleva riesgos objetivos de morbimortalidad para la madre y su hija/o (3). La alimentación del bebé con sucedáneos de leche materna se asocia a corto plazo con una peor adaptación intestinal, un aumento de la incidencia y duración de procesos infecciosos, mayores tasas de hospitalización y mayor riesgo de mortalidad postneonatal.
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A medio y largo plazo se relaciona con dificultades en la alimentación, peor desarrollo neurológico, incremento del riesgo de obesidad, cáncer, enfermedades autoinmunes y alérgicas (3). Algunos de los beneficios de la lactancia se pueden comprender desde una perspectiva neurohormonal. La prolactina, además de intervenir directamente en la producción de la leche materna, juega un papel central en la adaptación del cerebro de la madre (4). Produce los cambios que dan lugar a la conducta maternal (5), o dicho de otra forma: la prolactina es una hormona que facilita el maternaje.
Probablemente a las madres que tienen niveles altos de prolactina por la lactancia les resulte más fácil y sencilla la crianza. La prolactina tiene además un efecto ansiolítico, interviniendo en la regulación del eje HPA. Las madres que amamantan puntúan más bajo en las escalas de estrés, ansiedad y depresión que las que no lo hacen, y existe una correlación con los niveles de prolactina sérica (6). Este efecto ansiolítico de la lactancia se ha descrito como especialmente importante en madres con trastornos afectivos (7).
Por su parte, la oxitocina favorece la eyección de leche materna. Además media en el vínculo madre-hijo: con cada pico oxitocina se produce un sentimiento amoroso, lo que favorece que la madre desee y busque la cercanía de su bebé(8). Asimismo aumenta los sentimientos de confianza y bienestar maternos (9), lo que incrementa su autoestima. Tiene además un importante poder ansiolítico, mejora la memoria social y fomenta el interés por las relaciones sociales.
En resumen: ante una madre que está amamantando, tenemos que tener presente que la lactancia facilita la crianza y tiene un efecto ansiolítico. Tanto la Asociación Española de Pediatría como la Organización Mundial de la Salud recomiendan la lactancia exclusiva durante los primeros seis meses de vida y la mixta durante al menos los dos primeros años de vida.
Enfermedad Mental Materna y Lactancia
La enfermedad mental materna dificulta la lactancia y en muchos casos favorece o desencadena el destete temprano. Es difícil amamantar cuando se está deprimida. Una madre con una enfermedad mental en el puerperio interactúa menos y peor con su bebé: le habla y le estimula menos, pudiendo mostrarse indiferente o contradictoria y menos sensible en general a las necesidades afectivas del bebé.
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Por eso, ante una madre con depresión o trastorno mental que amamanta es importante hacer un reconocimiento explícito del mérito que tiene por amamantar. Felicitar por seguir amamantando en condiciones adversas (como cuando se sufre una depresión) favorece la autoestima y el empoderamiento de las madres. Si hay dificultades con la lactancia (grietas, dolor en la tomas, o la preocupación por posible hipogalactia) es imprescindible ofrecer una adecuada atención a dichos problemas, valorar y remitir a un pediatra, matrona, consultora de lactancia (acreditadas internacionalmente como IBCLC) o a grupos de apoyo a la lactancia.
Por ello, es imprescindible, antes de decidir cuál es el tratamiento más conveniente, realizar una valoración detallada, no sólo de la madre sino de su entorno familiar y social con el fin de conocer en profundidad los apoyos con los que cuenta, tanto en la crianza como en la lactancia. La elección de un tratamiento farmacológico para madres lactantes debe derivarse de un análisis individualizado de los riesgos y beneficios de cada opción terapéutica.
Es preciso facilitar información científica completa sobre los riesgos y beneficios de los tratamientos para favorecer la toma de una decisión informada. Las intervenciones no farmacológicas deberían ser consideradas en primer lugar, y de elección en depresiones de leves a moderadas. En todos los casos es imprescindible que el pediatra lleve a cabo una valoración completa del bebé previa al inicio del tratamiento.
Dicha valoración debe prestar especial atención a los aspectos neurológicos, como ritmos de sueño y vigilia, psicomotricidad, irritabilidad y temperamento, puesto que son en estas áreas donde más fácilmente se detectarán los efectos de una intoxicación por psicofármacos. No se recomienda de manera rutinaria medir los niveles plasmáticos en el suero del bebé, tan sólo es recomendable cuando caso de sospecha de intoxicación. La monitorización del bebé es especialmente importante si tiene un peso bajo, es prematuro o presenta cualquier condición clínica comórbida.
El metabolismo hepático y renal del lactante va a variar en función de su edad. Es menor en los primeros meses de vida o en situación de prematuridad. La mayoría de psicofármacos se metabolizan por vía hepática. En las primeras semanas, la capacidad de metabolismo hepático es un tercio la del adulto. Es aún menor en los prematuros y en neonatos que presentan hiperbilirrubinemia.
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Una vez decidido el fármaco de elección, se recomienda iniciar con la mitad de la dosis habitual y realizar un incremento paulatino de la dosis, intentando mantener siempre la mínima dosis posible. Existe controversia sobre si los métodos actuales son adecuados para valorar la exposición a través de la leche y se están utilizando nuevas técnicas para su medida (47,48). Hasta la fecha, los datos disponibles de parámetros biológicos no se correlacionan con los efectos clínicos.
En general, hay que favorecer y facilitar la lactancia. Para ello, es fundamental fomentar autoestima materna, la confianza materna en su capacidad de cuidar y amamantar al bebé, felicitarle por estar dando de mamar, buscar apoyo en la familia extensa, contar con el padre en todo el plan de tratamiento, y favorecer el descanso. Como profesionales, tenemos que recordar a las madres que el bebé necesita de su bienestar y estabilidad emocional. Y sobre todo es imprescindible que respetemos al máximo la decisión (informada) final.
Antidepresivos y Lactancia
Se considera que la mayoría de los antidepresivos son seguros durante la lactancia (21)(22). Aunque todos los antidepresivos pueden pasar a la leche, no hay evidencia científica de que esto suponga un riesgo para el lactante. La cantidad de antidepresivo que pasa a la leche materna varía según el fármaco. Existen numerosos estudios que señalan la seguridad de los antidepresivos clásicos, es decir, los tricíclicos para el tratamiento de madres que amamantan.
Los antidepresivos de primera elección serían la sertralina, la paroxetina y los tricíclicos (nortriptilina e imipramina), ya que existe suficiente evidencia científica de que la cantidad de fármaco que llega a la leche materna es muy baja o indetectable y no produce efecto alguno en el feto (29,30). Varios autores coinciden en señalar que dentro de los ISRS la sertralina es el tratamiento de elección en madres que amamantan a sus hijos (31).Es un fármaco con un perfil muy similar a la fluoxetina pero a diferencia de ésta no se detecta apenas en leche materna ni se han descrito efectos secundarios en los bebés de madres amamantadas con dicho fármaco.
Lorazepam (Orfidal) y Lactancia
El lorazepam parece ser el fármaco de elección en madres que amamantan. En un estudio de 51 madres no se observó ningún efecto adverso en los bebés (36,37). En general, se sugiere que el uso de las benzodiacepinas de vida media corta o moderada no plantea problemas siempre que se haga de manera puntual y siguiendo las recomendaciones mencionadas anteriormente sobre el uso de psicofármacos en la lactancia (40).
Lorazepam, dependiendo de la dosis y de la sensibilidad individual, puede disminuir la atención, alterar la capacidad de reacción y producir somnolencia, amnesia o sedación, especialmente al inicio del tratamiento o después de un incremento de la dosis.
Riesgos y Precauciones
- El uso de benzodiazepinas parece estar relacionado a un posible aumento del riesgo congénito de malformaciones en el primer trimestre de embarazo.
- Se han detectado casos de sedación e incapacidad de mamar en neonatos cuyas madres se encontraban bajo tratamiento con benzodiazepinas.
- Al tomar Orfidal 1mg (o otras pastillas para dormir o para la ansiedad) tu capacidad para conducir o manejar maquinaria puede verse reducida, ya que puede producir somnolencia y disminuir la capacidad de reacción y la atención.
Una nueva investigación sugiere que los efectos sedantes de la exposición a las benzodiacepinas a través de la leche materna tendría riesgos mínimos para el sistema nervioso central (SNC) de los bebés. Actualmente, la lactancia no está contraindicada en las usuarias de psicotrópicos como las benzodiacepinas.
Sólo el 1,6 por ciento de los bebés (dos de los 124) padecieron depresión del SNC. La sedación de los bebés no estuvo asociada con las dosis maternas de las benzodiacepinas, las horas de lactancia o alguna característica demográfica. La única diferencia significativa observada entre las mujeres que habían observado efectos adversos en sus bebés y las que no lo habían hecho fue la cantidad total de depresores del SNC consumidos.
En Journal of Pediatrics, el equipo escribe que se necesitan más estudios sobre la penetración cerebral de las benzodiacepinas en los neonatos. Por ahora, los autores aseguran que los resultados respaldan la continuación del tratamiento con benzodiacepinas durante la lactancia cuando sea necesario.
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