Problemas Comunes en Adolescentes: Identificación y Soluciones
Educar a los hijos y ayudarles en el proceso de convertirse en adultos sanos, felices y autónomos es una de las tareas más complejas y desafiantes a las que se enfrentan muchos padres. Además, con frecuencia tienen que compaginarla con una exigente vida laboral o dificultades personales y familiares. El bombardeo de información y consejos, muchas veces contradictorios, sobre cómo educar a los hijos, complica aún más esta labor.
Cada niño y cada familia son diferentes y, por tanto, lo que sirve para unos no siempre será lo más indicado para otros. Por ello, cuando sentimos que alguna faceta de la educación o el desarrollo de nuestros hijos nos desborda o tenemos dudas sobre cómo manejar ciertos temas, pedir ayuda profesional puede ser la opción más indicada.
Sueño y Alimentación
Estas son dos de las primeras preocupaciones que surgen desde los primeros meses de vida y que se mantienen hasta la adolescencia. Tanto el sueño como la alimentación son dos de los pilares esenciales en la salud de los hijos. Por ello, cuando fallan preocupan mucho a los padres. Si a esta situación se suman los llantos o la irritabilidad de los pequeños así como las pocas horas de sueño de los padres, es normal que estos se sientan desbordados e intenten probar muchas soluciones, a veces sin éxito.
Control de Esfínteres
El momento de retirar los pañales suele ser muy anticipado por los padres por ser un hito que evidencia madurez por parte del niño, aunque también puede convertirse en una fuente de complicaciones si no se desarrolla con normalidad. En ocasiones, surgen dificultades durante el día, haciendo que el niño no controle el pis o la caca en la escuela o con otras personas. Esto puede ser muy disruptivo y generar ansiedad en el niño y en sus padres, preocupados por las reacciones que puedan tener los profesores, los amigos, otros familiares, etc.
En otros casos las dificultades surgen en casa, habitualmente por la noche, ya que el niño no consigue controlar su cuerpo mientras está dormido, con lo que muchos padres recurren a volver a poner el pañal, retrasando el aprendizaje de esta esencial habilidad, o se ven sometidos a un interminable ritual de limpieza y cambio de sábanas. Aprender a controlar los esfínteres, por simple que parezca, requiere el encadenamiento de un complejo repertorio de habilidades.
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Coincidiendo con los meses de verano y el calor, los padres inician la retirada del pañal. Según la Asociación Española de Pediatría (AEP) “el control de esfínteres (pipí y caca) se suele producir entre los 2 y 3 años de edad, aunque algunos niños pueden hacerlo más tarde”. Además, alrededor de los 2 años el niño ya puede colaborar en el uso del orinal pues “tiene suficiente preparación física, puede caminar sin ayuda, tiene una buena coordinación de las manos, puede subirse o bajarse los pantalones, etc., es capaz de seguir instrucciones y controla la vejiga”.
Entre los 4 y 5 años los niños comienzan a controlar dónde y cuándo orinar y a despertarse por las noches con la sensación de vejiga muy llena, alternando noches secas y húmedas, por eso es el momento idóneo para iniciar la retirada del pañal nocturno, teniendo en cuenta que debe haber control miccional diurno total para quitar el pañal de la noche. Es importante hacerle entender, y entenderlo los propios padres, que no tiene la culpa de la situación “sino que se trata de un retraso en esa área madurativa, ajeno a la voluntad del niño e insistir a los familiares en que no se debe reprender al niño ni avergonzarlo.
¿Qué esconden los problemas del control de esfínteres?
Los trastornos del control de esfínteres son uno de los problemas más comunes en la consulta del pediatra de Atención Primaria. Se expone un caso clínico de un niño de cuatro años que presenta encopresis funcional por rechazo a utilizar el inodoro, así como la intervención llevada a cabo en conjunto por Pediatría y Psicología Clínica. La exposición de este caso muestra cómo la misma manifestación puede esconder distintos problemas que requerirán diferentes abordajes terapéuticos.
Asimismo, se pone de manifiesto la necesidad de prestar atención a los diversos contextos que rodean al niño (familia, escuela, profesionales), así como valorar la interacción y la influencia mutua de los síntomas de este con la actitud de los padres y con otros factores externos para entender y abordar el problema de forma más precisa y global.
Los hitos evolutivos relacionados con la adquisición del control de esfínteres son procesos complejos que tienen lugar durante el periodo entre los 18 y los 36 meses de edad en un niño normal. Generalmente, la secuencia de adquisición de la continencia sigue el patrón siguiente: fecal nocturna → fecal diurna → urinaria diurna → urinaria nocturna; aunque muchos niños adquieren el control fecal y vesical de forma simultánea.
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Es a partir de los 12 meses cuando el niño comienza a desarrollar las habilidades motoras necesarias y existe un acuerdo generalizado de que hasta el año y medio no se logra la madurez biológica que permite ejercer un control voluntario sobre los músculos que controlan la micción y la defecación. Además de la maduración biológica como requisito para el control de esfínteres, existen múltiples factores que influyen en esta adquisición: la madurez socioemocional del niño, su capacidad intelectual, los determinantes culturales y las interacciones psicológicas entre el niño y sus padres.
En cuanto a esta última variable, uno de los aspectos más estudiados en la literatura médica está relacionado con el entrenamiento en el uso del inodoro y la dificultad de los padres y los profesionales para juzgar el momento adecuado para comenzar y establecer qué prácticas facilitan esta adquisición. A pesar de que la mayoría de los niños están entrenados en el uso del inodoro a los 30 meses, los estudios muestran que entre el 2 y el 10% de los niños no lo está a los cuatro años.
Durante el proceso de entrenamiento, un 20% de los niños desarrolla rechazo a usar el retrete. Este comportamiento está asociado a consecuencias negativas como retención de heces y orina, riesgo de desarrollar trastornos de la eliminación como enuresis y encopresis, y otras dificultades psicológicas y fisiológicas derivadas. En caso de producirse, todas ellas pueden llegar a requerir la intervención profesional del pediatra o incluso la derivación al psicólogo clínico del Equipo de Salud Mental. En todos los casos es imprescindible explorar los distintos factores que influyen en la aparición de este problema y ajustar la intervención según las características de cada paciente.
Caso Clínico: Rechazo al Inodoro
Niño varón de cuatro años que presenta problemas relacionados con el control de esfínteres. La madre consulta porque el niño muestra retención voluntaria de heces y orina y rechazo total a sentarse en el retrete. Refiere que el niño solicita y exige a los padres que le pongan el pañal, y solo entonces lleva a cabo las deposiciones.
Mediante la entrevista se manifiesta que el control de esfínteres está adquirido desde los dos años y medio, ya que el niño no ha presentado ningún episodio de micción o deposición involuntaria sobre la cama o la ropa desde ese momento. Hubo un intento de los padres de retirarle el pañal e iniciar el uso del inodoro a los 22 meses de edad, pero el niño no fue capaz de aprender a retener y vivió este fracaso muy negativamente (negándose a hablar del episodio, mostrando vergüenza, etc.).
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Secuencia Habitual del Problema
Habitualmente, el niño no lleva puesto el pañal pero, en el momento en que detecta deseos de orinar o defecar, le pide a su madre que se lo ponga. Si ella consiente, el niño lleva a cabo las evacuaciones y la madre posteriormente le limpia y le cambia. Ocasionalmente se presentan dificultades, porque el niño se niega a desprenderse del pañal.
En caso de que la madre se niegue a ponerle el pañal, el niño retiene voluntariamente la orina y las heces, incluso durante horas, y muestra un comportamiento perturbador con manifestaciones de enfado intenso, llanto y rabietas. Ante la preocupación de los padres por el posible malestar del niño derivado de la retención, y por la incapacidad para tolerar y manejar sus alteraciones de conducta, estos ceden y aceptan ponerle el pañal, momento en el que el niño realiza las deposiciones.
En la actualidad, el problema tiene una frecuencia diaria e interfiere en muchos ámbitos de la vida del niño: en el contexto escolar es el único niño de la clase que no se sienta en el váter a realizar deposiciones y todavía lleva pañal, lo que comienza a generar rechazo por parte de sus compañeros y aislamiento. Las rutinas familiares también se ven alteradas por este problema, de forma que han dejado de realizar algunas actividades y el malestar en los padres es significativo.
Desarrollo Evolutivo y Origen del Problema
El embarazo de la madre fue resultado de una fecundación in vitro (FIV); el niño era muy deseado y ambos progenitores manifestaron mucho miedo a perderlo. Tras su nacimiento, la madre manifiesta el "deseo de darle un hermano", pero existe la imposibilidad de una nueva fecundación por motivos médicos. Ella refiere sentirse culpable por esta situación y también manifiesta miedo a cometer errores en la educación del niño.
El paciente presenta ligeros retrasos en el inicio de la marcha y en el desarrollo del lenguaje. Presenta deambulación con apoyo a los 19 meses y la madre refiere que las primeras frases que el niño emitió fueron a los tres años, dos semanas después del inicio de la escolarización. Antes de este momento, solamente empleaba tres palabras y gestos para comunicarse, lo que conllevó valoración en Atención Temprana.
En cuanto a las autonomías y otros comportamientos, a través del discurso de la madre se constatan elementos significativos en el temperamento temprano del niño. Existe mucha dificultad por parte de este para tolerar los cambios y la novedad; puede llegar incluso a negarse a participar en actividades lúdicas y placenteras si estas no estaban previstas o no se realizan de la manera que él desea. Se resiste activamente a las actividades fuera de la rutina y muestra una actitud de rigidez.
Lleva a cabo una serie de "rituales precoces" que podrían considerarse normales en cualquier niño de su edad, pero que sobrepasan la frecuencia e intensidad habituales. Por ejemplo, poner un juguete cada noche en la silla de su habitación y presentar incapacidad para conciliar el sueño si esto no se hace. Solo puede permanecer sentado viendo la televisión si ambos padres se sientan con él en el sofá, uno a cada lado, dándole la mano.
La madre describe comportamientos de comprobación constante, como preguntar 20 o 30 veces al día a su madre si le quiere. También refiere actitud negativista ante los viajes o cualquier situación que altere su rutina, con grandes dificultades para dormir si no es en su cama y protestas continuas con deseos de regresar a casa.
Intervención desde Atención Primaria
La madre y el niño acuden a la consulta de la pediatra, quien lleva a cabo la primera detección del problema. Tras descartar la presencia de estreñimiento, molestias abdominales, dolor al defecar y otros factores que podrían señalar organicidad, se lleva a cabo una exploración de otros factores que aparecen circunscritos a la sintomatología manifiesta.
Al detectar la presencia de factores psicológicos (conductuales, familiares y personales) que pueden estar influyendo en el problema, se inicia la colaboración con la residente de Psicología Clínica (PIR) que rotaba en ese momento por AP. A partir de entonces, el caso se abordó de manera conjunta: la PIR llevó a cabo algunas sesiones individuales con los padres y el niño para el manejo del problema, y la pediatra continuó el seguimiento del niño incorporando la intervención llevada a cabo por Psicología e integrándola en el abordaje global del caso.
Discusión sobre el Control de Esfínteres
El control de esfínteres y los trastornos de la eliminación son algunos de los motivos de consulta más comunes para el pediatra de AP. La encopresis es un trastorno del comportamiento en la edad infantil que puede acarrear disfunciones fisiológicas y psicológicas, y que requiere una intervención individualizada, según los factores específicos que inciden y mantienen el problema en cada caso concreto. Los estudios muestran que la prevalencia de la encopresis es del 1-3%, con mayor presencia en niños que en niñas.
El estreñimiento y la retención suelen ser factores contribuyentes, pero existe alrededor de un 20% de los casos en los que la encopresis se considera no retentiva y otros factores funcionales determinan la aparición de este problema. En los casos de encopresis no retentiva, el niño suele presentar rechazo a sentarse y usar el inodoro. Se han sugerido diversos factores que pueden estar relacionados con este rechazo: un entrenamiento demasiado precoz, exigente o coercitivo, conflictos entre los padres y el niño, miedo irracional o fobia al retrete o temperamento temprano difícil.
Problemas de Aprendizaje
Otro de los temas que más suelen preocupar a los padres son las dificultades de sus hijos para desenvolverse en el contexto académico y realizar aprendizajes significativos. Estas dificultades suelen ser detectadas por el propio centro escolar, aunque en ocasiones son los padres quienes se alarman ante los malos resultados de sus hijos o sus dificultades para hacer los deberes o recordar lo aprendido. En estos casos, conviene realizar una evaluación detallada para averiguar cuáles son las dificultades concretas que está teniendo el niño o adolescente.
Problemas de Comportamiento
Los comportamientos disruptivos o inadecuados de los niños y adolescentes son uno de los problemas más frecuentes en la clínica psicológica infanto-juvenil, debido a la gravedad que tienen algunas de estas conductas y a cómo interfieren en el funcionamiento normal del niño o adolescente y de la familia en general. Los niños más pequeños pueden tener rabietas excesivas, conflictos con los hermanos, pegar o desobedecer a los padres… Los más mayores pueden mostrarse desobedientes con las instrucciones de sus padres o profesores, ignorar las normas del entorno e incluso llegar a incurrir en comportamientos más peligrosos o ilegales, como el consumo de ciertas sustancias, lo cual genera una gran alarma en la familia.
Debido a la preocupación que generan estas situaciones, y a lo complejo que es manejarlas, muchos padres no saben cómo hacerles frente, y acaban sintiéndose frustrados al comprobar que sus estrategias no terminan de surtir efecto o incluso en algunos casos parecen empeorar la situación.
Bajo Estado de Ánimo, Ansiedad, Dificultades Sociales, Mutismo, Tartamudeo, Tics…
En ocasiones, los niños y adolescentes, al igual que los adultos, tienen dificultades para regular sus emociones o para hacer frente a los desafíos de su día a día (a relacionarse con sus amigos o compañeros, a asumir cambios o dificultades familiares como la separación de los padres o el fallecimiento de un ser querido, exámenes o cambios de colegio…).
Problemas del Desarrollo
En algunos casos, los padres observan que sus hijos no alcanzan los hitos que serían esperables a su edad, ya sea en su desarrollo motor, en su comunicación o lenguaje, en su capacidad para resolver problemas o responder a estímulos novedosos… En algunos casos, algunos comportamientos de los niños pueden alarmar a los padres por ser infrecuentes, propios de niños más pequeños o por cualquier otro motivo. Si bien algunos de estos comportamientos pueden ser normales y pasajeros, o resolverse realizando ciertos cambios en el entorno, en otros casos pueden ser signos de un retraso en el desarrollo y requerirán una atención profesional intensiva y especializada. En estos casos, es esencial realizar una detección e intervención lo antes posible.
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