Acretismo Placentario: Factores de Riesgo y Causas
El espectro de acretismo placentario, anteriormente conocido como placenta mórbida adherente, engloba un rango de patologías que incluyen placenta accreta, increta y percreta.
Esta condición es una causa importante de morbilidad y mortalidad materna debido al riesgo de hemorragias graves que pueden requerir histerectomía, transfusiones masivas de sangre y cuidados intensivos.
El acretismo placentario es causa de hemorragia posparto y es una entidad que incrementa considerablemente la morbimortalidad materna.
Etiología del Acretismo Placentario
Su principal etiología se asocia a defectos en la interface endometrio-miometrial, generalmente vinculados a cicatrices uterinas, lo que permite una invasión anormal de las vellosidades coriónicas.
La placenta acreta se define como una inserción anormal de parte o de toda la placenta en la pared del útero, de gravedad variable, por la ausencia parcial o completa de la decidua basal.
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La incidencia del acretismo placentario ha aumentado en las últimas décadas, debido al aumento de las cesáreas u otro tipo de cirugía uterina, así como la edad materna mayor de 35 años como factor de riesgo independiente.
Factores de Riesgo Asociados
El principal factor de riesgo es la presencia de una placenta previa insertada sobre la cicatriz de una cesárea previa, ya que el segmento inferior es un área de pobre decidualización, y este riesgo aumenta en función del número de cesáreas: desde el 11 al 39% en caso de 2 cesáreas previas y al 67% en el caso de 3 o más cesáreas previas.
Otras cicatrices uterinas, edad materna >35 años, la multiparidad, historia previa de retención placentaria, así como los factores predisponentes a presentar placenta previa, confieren mayor riesgo.
Los factores de riesgo son:
- Cirugía uterina previa: cesárea anterior, miomectomía….
- Placenta previa: la placenta está por delante del cuello uterino e impide el paso de la cabeza del feto.
- Edad de la madre: por encima de los 35 años la placenta accreta es más frecuente.
- Partos anteriores: el riesgo de placenta accreta aumenta proporcionalmente al número de partos previos.
Diagnóstico
El diagnóstico prenatal, generalmente por ultrasonografía, es crucial para optimizar resultados mediante un manejo planificado en centros especializados con equipos multidisciplinarios.
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El diagnóstico anteparto es difícil.
El acretismo placentario es una enfermedad que debe ser buscada ante la existencia de los factores de riesgo antes mencionados, aunque su diagnóstico anteparto es difícil.
El diagnóstico se basa en la ecografía, como primera línea diagnóstica, siendo los signos ecográficos más sugerentes:
- Pérdida de la interfase retroplacentaria, desaparición o irregularidad del área hipoecoica retroplacentaria.
- Pérdida de la homogeneidad placentaria reemplazada por espacios múltiples hipo o anecogénicos adyacentes al miometrio contiguo, con múltiples dilataciones vasculares o lagunas placentarias e irregulares.
- Pérdida de la interfase entre serosa uterina y vejiga, y presencia de masas exofítica en los casos extremos (placenta percreta).
La utilización del power-doppler 3D, aumenta la especificidad y la sensibilidad.
Otro método diagnóstico complementario durante el embarazo es la resonancia magnética nuclear, cuando la ecografía no fuese concluyente, y sobre todo en casos de implantación posterior de la placenta, como complemento a la ecografía, o como fase previa a la planificación quirúrgica para conocer con más exactitud el grado de invasión y/o de afectación de órganos vecinos.
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Tratamiento
El tratamiento de elección en la mayoría de los casos es la histerectomía cesárea sin intento de remoción placentaria.
Alternativamente, se están explorando enfoques conservadores y expectantes en casos seleccionados, aunque con resultados variables y riesgos considerables.
Dentro de las alternativas de tratamiento se encuentra la embolización de las arterias uterinas, del vaso sangrante selectivamente o ambas cosas, asociado o no con el uso posterior de metotrexate, con el objetivo de preservar el útero.
Tipos de Acretismo Placentario
Existen 3 variedades de acretismo placentario: placenta acreta (80%), placenta increta (15%) y placenta percreta (5%).
Por su extensión se reconocen 3 tipos:
- Focal: cuando solo involucra pequeñas áreas de la placenta.
- Parcial: cuando uno o más cotiledones se involucran en el proceso.
- Total: la superficie completa de la placenta esta anormalmente adherida.
Complicaciones de la Placenta Accreta
La placenta accreta ha sido tradicionalmente un factor de riesgo de mortalidad materna, pero en las últimas décadas la mortalidad por placenta accreta ha disminuido del 9,5% a ser menor del 1%.
El grado más severo de placenta accreta es la placenta percreta en que el tejido de la placenta atraviesa totalmente la pared del útero y puede llegar a invadir los órganos vecinos como la vejiga de la orina. En estos casos además de un riesgo de mortalidad sobre el 7%.
La hemorragia excesiva producida por la placenta mal insertada suele llevar a la necesidad de transfusión sanguínea.
Si la placenta es percreta puede obligar a una cirugía es que se deban reconstruir los órganos afectados como la vejiga de la orina, con la consecuente posible afectación de estos órganos de forma definitiva.
Manejo Conservador
Ante el diagnóstico tanto de acretismo placentario como de MA-VU se puede valorar un manejo conservador, sobre todo, en caso de deseo de la paciente de preservar su fertilidad.
En el caso del acretismo placentario la persistencia del sangrado puede ser controlada mediante compresión intrauterina, mediante taponamiento con compresas, inserción de balones inflables (Balón de Bakri) y suturas compresivas (B-Lynch).
Desde el punto de vista de la radiología intervencionista, se puede efectuar terapia endovascular con cateterismo y/o embolización selectiva antes de efectuar una ligadura de las arterias hipogástricas o una histerectomía o como complemento de esta última.
Embolización Selectiva
La embolización selectiva en la HPP, fue descrita por primera vez en 1979.
Reportes más recientes en la literatura médica presentan buenos resultados, con una efectividad entre 80 y 100% y con un 9% de complicaciones como: reacciones alérgicas al contraste, trombosis, fiebre, isquemia transitoria glútea y de extremidades inferiores, disección vascular, perforación arterial, abscesos pelvianos, y otras complicaciones isquémicas con necrosis local (necrosis uterina, vesical o vaginal) y sepsis entre otras.
Los resultados poco satisfactorios se atribuyen a diferencias técnicas, a las malas condiciones clínicas en que llegan algunas pacientes, a vasoespamo y/o a la extensa red arterial colateral pelviana.
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