Tratamiento del Acretismo Placentario: Un Enfoque Detallado
El acretismo placentario consiste en la anormal adhesión de las vellosidades coriales en la pared uterina sin interposición de la decidua basal.
En función del grado de penetración de las vellosidades en el miometrio, esta anomalía se divide en:
- Placenta accreta
- Placenta increta (las vellosidades invaden el miometrio)
- Placenta percreta (alcanzan la serosa)
El acretismo placentario es en la actualidad la principal causa de histerectomía obstétrica.
Desgraciadamente, el diagnóstico suele realizarse en el momento el alumbramiento, al encontrar una anormal adherencia placentaria. Lo ideal, no obstante, sería la posibilidad del diagnóstico preparto, que permitiría la elección del tratamiento más adecuado.
El tratamiento conservador de la placenta accreta puede ser una alternativa en casos seleccionados cuando se desea preservar la fertilidad de la paciente.
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Puede reducir la necesidad de transfusión, evitando además las eventuales complicaciones de la cirugía o del intento de extirpación de la placenta.
El metotrexato reduce la vascularización placentaria y produce necrosis, por lo que se ha empleado en el tratamiento médico de esta entidad.
Factores de Riesgo y Etiología
Se desconoce la etiología de la placenta accreta. Parece ser que la lesión en la decidua basal permite la invasión vellositaria del miometrio.
Entre los factores predisponentes se citan la existencia de:
- Placenta previa
- Cicatrices uterinas
- Multiparidad
- Edad materna avanzada
- Gestaciones múltiples
- Historia de legrado uterino o extracción manual de placenta
También se ha citado un caso de placenta percreta tras irradiación pélvica.
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Diagnóstico del Acretismo Placentario
El diagnóstico precoz y la valoración multidisciplinaria son necesarios para el manejo óptimo de este trastorno y la planificación de la conducta a seguir.
El diagnóstico prenatal del accretismo placentario permite decidir la estrategia terapéutica más adecuada.
Ecografía
La técnica más ampliamente empleada para el diagnóstico preparto es la ecografía, en la que puede observarse la pérdida de la zona hipoecoica retroplacentaria en el miometrio, el adelgazamiento o pérdida de continuidad de la imagen hiperecogénica que se corresponde con la plica vesicouterina, así como la presencia de masas exofíticas o flujos lacunares dentro de la placenta. El valor predictivo positivo de la ecografía es de alrededor del 63-78%.
Ecografía Doppler y Resonancia Magnética (RM)
También se han empleado la ecografía Doppler, de gran utilidad en la determinación de la anormalidad placentaria, sobre todo en casos de placenta previa, y la RM, particularmente útil en casos de placentas situadas en la cara posterior del útero.
Para Levine, la adición de la RM al estudio ultrasonográfico tiene una sensibilidad cercana al 100%, frente al aproximadamente 86% que se obtiene con la realización exclusiva de la ecografía.
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Marcadores Bioquímicos
Además, diversos marcadores bioquímicos pueden estar elevados en la sangre materna en los casos de placenta percreta, como son la creatincinasa y la alfafetoproteína.
Tratamiento Conservador
Las ventajas del tratamiento conservador en los casos de accretismo placentario se basan fundamentalmente en la conservación de la fertilidad y en la posibilidad de evitar la posible morbimortalidad de la cirugía.
Arulkumaran fue el primer autor que describió el uso de metotrexato en un caso de placenta accreta. En este primer caso se empleó una dosis de 300 mg de metotrexato en 6 días, alternando con 36 mg de ácido folínico otros 6 días.
No existe un protocolo establecido de las dosis y pautas de administración de metotrexato en las series o casos consultados.
La posibilidad del manejo expectante en los casos de accretismo placentario es defendida por algunos autores, que advierten de los peligros potenciales de la citotoxicidad producida por el metotrexato, que podría desembocar en inmunodepresión que facilitara la aparición de sepsis. Además, argumentan, la paciente debe interrumpir la lactancia natural en caso de administración del fármaco.
En otro reciente trabajo, en el que se compara el manejo expectante del accretismo placentario dejando la placenta in situ frente a la extirpación de la misma, se observa una reducción de la tasa de histerectomía, la necesidad de transfusión y los casos de coagulopatía cuando se establece tratamiento conservador (en los que no se empleó metotrexato), si bien aumentaron los casos de sepsis.
Como modalidad de tratamiento conservador se ha descrito también la embolización de las arterias uterinas.
Complicaciones Infecciosas
Con respecto a la posibilidad de complicaciones infecciosas, si bien la endometritis es, realmente, una de las complicaciones más temidas de la retención placentaria, no parece que dichas complicaciones infecciosas se relacionen necesariamente con el tratamiento conservador.
Tratamiento Quirúrgico
El tratamiento quirúrgico radical (histerectomía) suele realizarse por la aparición de hemorragia severa o recurrente, aunque a veces se puede planificar de forma programada.
Con la intención de reducir la hemorragia intraoperatoria ante la sospecha diagnóstica de acretismo placentario, se han propuesto varias técnicas. Preoperatoriamente, se ha descrito la colocación de catéteres, con o sin balón, en las arterias ilíacas internas o arterias uterinas para su oclusión en caso de hemorragia.
Unidades Multidisciplinarias
La Unidad Multidisciplinaria de Placenta Accreta (UMPA) reduce las complicaciones asociadas a la placenta accreta. La eficacia de la Unidad Multidisciplinaria de Placenta Accreta reside en el hecho de que está situada en un centro de tercer nivel con disponibilidad de recursos y está constituida por un equipo multidisciplinario formado por obstetras, cirujanos oncólogos ginecológicos, radiólogos intervencionistas, anestesiólogos, urólogos, neonatólogos y especialistas en resonancia magnética nuclear fetoplacentaria.
Para eso, “los radiólogos intervencionistas colocan catéteres balón en las arterias ilíacas internas para poder hincharlos y reducir el flujo sanguíneo si el sangrado es importante”. Por otra parte, y para identificar posibles lesiones uretrales durante el procedimiento quirúrgico, los urólogos colocan catéteres en los dos uréteres.
Cuatro años después de la puesta en marcha de la UMPA, ya se han tratado 24 pacientes. Y se han mejorado todos los indicadores relacionados con la patología, tanto si se comparan con los datos internacionales recogidos este año por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (Guías FIGO) como si se comparan con las pacientes tratadas en Vall d’Hebron antes de la existencia de la UMPA.
| Indicador | Pacientes UMPA | Pacientes Vall d'Hebron (previas a UMPA) | Guías FIGO |
|---|---|---|---|
| Necesidad de grandes cantidades de sangre en transfusión | 13,04% | 57% | 40% |
| Necesidad de reintervención quirúrgica | 8,68% | 33% | 18% |
| Lesiones en la vejiga o el uréter | 4,3% | 13% | 7-48% |
| Madres que requieren ingreso en UCI | 21% | 35% | 66% |
| Muerte materna | 0% | N/A | 1-7% |
Muchas de las mujeres que sufren placenta accreta no se diagnostican hasta el momento del parto, cuando la placenta no se desprende espontáneamente y se intenta una extracción manual, que puede causar lesiones y sagrados importantes. Por este motivo, sería necesario mejorar la detección previa de esta patología.
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