Diferencia entre Placenta Previa y Vasa Previa
En un embarazo normal la placenta se desplaza en el útero a medida que éste crece.
Placenta Previa
La incidencia de placenta previa ha aumentado y actualmente se produce en 1 de cada 200 gestaciones. Se denomina placenta baja a la que está cerca (a menos de 2 cm) de la abertura del cuello del útero. Generalmente las placentas de inserción baja no llegan al final del embarazo como tales, ya que suelen desplazarse hacia arriba como consecuencia del desarrollo de la porción inferior del útero a partir de las 32 semanas.
Tipos de Placenta Previa
- Placenta previa total: Cubre completamente el orificio cervical interno.
- Placenta previa parcial: Cubre parcialmente el orificio cervical interno.
- Placenta previa marginal: El borde de la placenta está adyacente al orificio cervical interno, pero no lo cubre.
Causas y Factores de Riesgo
La causa de la placenta previa se desconoce. Sin embargo, existen factores de riesgo asociados:
- Causas uterinas.
- Causas placentarias.
- Traumatismos previos en el útero y en su vascularización.
La porción inferior del útero no es la adecuada para que se inserte la placenta porque es más delgada, con menos musculatura que la zona superior.
Síntomas y Diagnóstico
Entre el 70% y el 80% de los casos, la placenta previa se presenta como un sangrado vaginal repentino e indoloro de sangre roja y líquida. Entre un 10% y un 20% de los casos se producen además contracciones uterinas dolorosas. Existe tendencia a que el sangrado se interrumpa espontáneamente, con la ayuda del reposo. Sin embargo, lo habitual es que comience de nuevo días o semanas después con sangrados mayores e intervalos cada vez más cortos. En una tercera parte de los casos el sangrado se produce antes de la semana 30 de la gestación; este grupo es el que tiene mayor riesgo de necesitar transfusiones sanguíneas, de sufrir partos prematuros y de mayor mortalidad perinatal. El diagnóstico de placenta previa es clínico y su confirmación, ecográfica.
Lea también: Componentes Vitales del Desarrollo Fetal
Si no se ha realizado una ecografía en el segundo trimestre y la embarazada refiere sangrado vaginal después de la semana 20, se debe hacer una ecografía para determinar la localización de la placenta antes de explorar a la paciente por vía vaginal para evitar producir hemorragias. Inicialmente se debe realizar una ecografía abdominal para localizar la placenta (con la vejiga parcialmente llena de orina). La resonancia magnética es también un buen medio para diagnosticar la placenta previa.
Complicaciones Asociadas
- Implantación anormal de la placenta o placenta accreta. La placenta accreta es la que se adhiere en exceso a la pared del útero y cuesta que se desprenda tras el parto, causando una hemorragia vaginal al desprenderse. Para tratarla puede ser necesario tener que extirpar el útero (histerectomía).
- Mala presentación del feto. La ubicación de la placenta en la porción inferior del útero predispone a que el feto no tenga una presentación normal de cabeza (cefálica).
- Retraso del crecimiento intrauterino.
- Vasa previa y cordón umbilical velamentoso.
- Anomalías congénitas.
Tratamiento
Estas pacientes deben evitar las relaciones sexuales y la práctica de ejercicio físico a partir de las 20 semanas de gestación. También deben disminuir su actividad física general a partir del tercer trimestre. La paciente debe ingresar en un centro hospitalario en la primera hemorragia para una cuidadosa monitorización tanto materna como fetal. La mayor parte de las hemorragias por placenta previa suelen detenerse por sí solas. Si la edad gestacional está entre las semanas 23 y 34 se deben administrar corticoides para acelerar la maduración de los pulmones fetales. Estas pacientes pueden necesitar suplementos de hierro para corregir la posible anemia debida a la hemorragia. Las placentas previas estables (sin sangrado o con sangrado mínimo) deben cumplir 36-37 semanas de gestación para programar el parto.
Se debe realizar cesárea siempre que la placenta previa sea total o parcial. Algunos autores consideran la posibilidad del parto vía vaginal en placentas marginales cuando la distancia entre el borde de la placenta y el orificio del cuello del útero es mayor de 2 cm. Si la hemorragia es moderada y el embarazo es mayor de 34 semanas, o si el sangrado se va incrementando progresivamente tras haberse interrumpido después de una hemorragia inicial, se debe realizar una cesárea si la paciente ha recibido corticoides durante el embarazo (y por tanto se supone una adecuada maduración de los pulmones del feto). Si no los hubiera recibido porque su primera hemorragia se produjo después de la semana 34, se debe realizar una amniocentesis para valorar la madurez pulmonar del feto. Si la amniocentesis indica que los pulmones del feto están maduros se debe realizar una cesárea. Se trata de una urgencia obstétrica. Las cesáreas de urgencia en pacientes inestables se realizan bajo anestesia general.
La placenta previa aumenta el riesgo de sufrir hemorragias vaginales. Por este motivo, las mujeres con placenta previa precisan más transfusiones sanguíneas, extirpaciones del útero (histerectomías) tras el parto, ligaduras de las arterias uterina e iliaca o embolizaciones de los vasos sanguíneos de la pelvis, que las embarazadas que no sufren esta complicación. El compromiso fetal depende del materno. Las complicaciones y la mortalidad de los recién nacidos de embarazos con placenta previa ha disminuido mucho en los últimos años, debido a las mejoras en el manejo obstétrico, a las cesáreas y a la mejora en los cuidados neonatales.
Vasa Previa
Vasa previa ocurre cuando los vasos umbilicales no protegidos por el tejido placentario o cordón umbilical se sitúan en el segmento uterino inferior, delante de la presentación fetal a menos de 2cm del orificio cervical interno. Su incidencia es de 2,1 por 10.000 gestaciones.
Lea también: Guía sobre el tratamiento de restos placentarios
Tipos de Vasa Previa
- Tipo I: Se asocia inserción velamentosa de cordón umbilical.
- Tipo II: Se produce cuando los vasos fetales discurren entre los lóbulos de una placenta bilobulada o succenturiata.
El tipo I es el más frecuente, ocurriendo en 8 de cada 10 casos.
Factores de Riesgo
Los factores de riesgo asociados a vasa previa son:
- Inserción velamentosa de cordón.
- Gestación conseguida mediante técnicas de reproducción asistida.
- Placenta previa.
- Placenta bilobulada o succenturiata.
- Gestación múltiple.
- Inserción umbilical en el tercio inferior del útero.
Diagnóstico y Manejo
El diagnóstico mediante ecografía transvaginal y Doppler color permite objetivar la presencia de vasos fetales por delante de la presentación fetal. La rotura espontánea o artificial de las membranas puede producir un desgarro de los vasos fetales en caso de vasa previa, lo cual condiciona una elevada exanguinación fetal y una elevada mortalidad perinatal, de ahí la importancia de su diagnóstico anteparto. Un sangrado fetal de 100ml es suficiente para causar shock fetal y muerte, por lo que el diagnóstico antenatal y la programación de una cesárea electiva reducen de forma significativa la mortalidad fetal.
El manejo incluye la maduración fetal con corticoides y cesárea electiva antes del parto.
Caso Clínico: Paciente de 42 años, tercigesta de 21+1S con ecografía del primer trimestre sin hallazgos significativos. Acude a ecografía morfológica, en la que no se objetivan alteraciones ecográficas fetales. Se visualiza placenta de inserción baja situada en cara anterior, a 12mm de orificio cervical interno, con vasos fetales por delante de presentación fetal situados por encima del orificio cervical interno. En los controles realizados a las 30 y 34 semanas se mantienen similares hallazgos: inserción placentaria en el segmento uterino de la cara anterior e inserción velamentosa del cordón en la cara lateral izquierda, a 9mm del orificio cervical interno, identificándose vasos fetales por delante de la presentación fetal. Se decide maduración pulmonar fetal con 12mg de betametasona para prevención del síndrome de distrés respiratorio neonatal y realización de cesárea programada. Se realiza cesárea electiva a las 36+1 semanas, obteniendo recién nacido femenino de 2420g y Apgar 10/10. Durante la intervención, se confirma inserción velamentosa del cordón umbilical, con presencia de vasos fetales en el segmento uterino inferior por delante de la presentación fetal.
Lea también: ¿Qué es la Placenta Envejecida y Cómo Afecta?
Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial incluye el despegamiento subamniótico, la presentación del cordón umbilical fetal y un seno venoso marginal prominente (hallazgo conocido como marginal sinus previa).
Resultados del Diagnóstico Prenatal
La tasa de supervivencia neonatal en los casos diagnosticados prenatalmente es del 97-100% frente al 44-40% en los que no se había diagnosticado previamente, junto con una tasa de transfusión neonatal del 3,4 y 58%, respectivamente.
Recomendaciones
Las recomendaciones actuales según el nivel de evidencia científica de la Canadian Task Force on Preventive Health Care son que si durante la ecografía de segundo trimestre la placenta es una placenta previa hay que evaluar la inserción del cordón umbilical, así como realizar una ecografía vaginal a las pacientes con alto riesgo de vasa previa (incluyendo las pacientes con inserción velamentosa de cordón, placenta bilobulada o pacientes con metrorragia), para evaluar el orificio cervical interno.
Manejo de Casos Diagnosticados Prenatalmente
El manejo de los casos diagnosticados prenatalmente incluye la realización de una cesárea electiva antes del inicio del trabajo de parto como método más seguro para finalizar la gestación. Se puede considerar el ingreso hospitalario entre la 30-32 semanas y la administración de corticoides para maduración pulmonar fetal entre las 28-32 semanas. Es difícil establecer la edad gestacional óptima para la finalización del embarazo. La realización de una cesárea electiva entre la 34-36 semanas de gestación, antes de la formación del segmento uterino inferior, es razonable, evitando así el riesgo de una rotura prematura de membranas (la cual puede ocurrir en el 10% de las pacientes antes del inicio de trabajo de parto) y el riesgo de una exanguinación fetal.
tags: #placenta #previa #vasa #previa #diferencia