Placenta Succenturiata: Complicaciones y Manejo
La placenta es un órgano fundamental y temporal que se forma entre la madre y el feto durante el embarazo. Es una conexión vital que tiene varias funciones específicas: transmitir los nutrientes necesarios al bebé, suministrarle oxígeno, fabricar hormonas imprescindibles para la continuación del embarazo y servir de filtro para eliminar sustancias nocivas para el bebé, entre otras muchas.
Como cualquier otro órgano del cuerpo, puede sufrir alguna anomalía morfológica dando lugar a la placenta succenturiata, que tal y como nos explica el doctor Juan Modesto, ginecólogo miembro fundador del proyecto docente AulaGinecologia.com: “La placenta normal está formada por lóbulos o cotiledones, normalmente entre 10 y 20. Cuándo uno o varios de estos lóbulos están separados del resto de la placenta, la denominamos ‘placenta succenturiata’. Se calcula que es una malformación que aparece en un 1% de los embarazos”.
Aunque la incidencia de este tipo de placenta es baja, se trata de una alteración morfológica importante por los riesgos maternos y fetales que puede conllevar.
¿Qué riesgos conlleva una placenta succenturiata?
Según se ha publicado en casos clínicos, los principales riesgos que pueden acontecer en una placenta succenturiata ocurren: durante el parto, debido a que los vasos accesorios pueden romperse durante las contracciones uterinas y causar la muerte fetal. Y también pueden darse durante el alumbramiento ya que este tipo de placenta puede provocar una hemorragia posparto y que se vea comprometida la vida de la madre.
El doctor tranquiliza diciendo que: “Lo más habitual es que la placenta succenturiata curse sin complicaciones”. Sin embargo, puntualiza: “Aunque sabemos que en estos embarazos aumenta levemente el riesgo de pérdida de bienestar fetal y, por lo tanto, necesitar una cesárea. Una complicación, menos frecuente, pero más grave, es la denominada ‘vasa previa’.
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Vasa Previa: Una Complicación Grave
Vasa previa es una rara entidad que ocurre cuando los vasos fetales no protegidos por tejido placentario ni por cordón umbilical atraviesan las membranas fetales por encima del cérvix uterino y por debajo de la presentación fetal. Su incidencia es de 2,1 por 10.000 gestaciones. Existen dos variantes: el tipo I, en el que se asocia inserción velamentosa de cordón umbilical y el tipo 2, que se produce cuando los vasos fetales discurren entre los lóbulos de una placenta bilobulada o succenturiata. El tipo I es el más frecuente, ocurriendo en 8 de cada 10 casos. Los factores de riesgo asociados a vasa previa son: inserción velamentosa de cordón, gestación conseguida mediante técnicas de reproducción asistida, placenta previa, placenta bilobulada o succenturiata, gestación múltiple e inserción umbilical en el tercio inferior del útero.
La rotura espontánea o artificial de las membranas puede producir un desgarro de los vasos fetales en caso de vasa previa, lo cual condiciona una elevada exanguinación fetal y una elevada mortalidad perinatal, de ahí la importancia de su diagnóstico anteparto.
Un sangrado fetal de 100ml es suficiente para causar shock fetal y muerte, por lo que el diagnóstico antenatal y la programación de una cesárea electiva reducen de forma significativa la mortalidad fetal.
Diagnóstico de la Placenta Succenturiata
Se trata de una anomalía que raramente ocurre, y de la cual: “No se conoce realmente la causa por la que se forma esta placenta ‘accesoria’. Sí que sabemos que existen factores que pueden aumentar la probabilidad de desarrollar este tipo de malformaciones placentarias, como son: la edad materna, la historia previa de infecciones pélvicas o los embarazos por fecundación in vitro ”, informa el ginecólogo.
En muchas ocasiones el diagnóstico se hace postparto al producirse el alumbramiento (expulsión de la placenta). Sin embargo, gracias a las mejoras en el diagnóstico prenatal, cada vez es más habitual realizar dicho diagnóstico por ecografía durante el embarazo.
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El ultrasonido Doppler (color), permite examinar la placenta y realizar un diagnóstico prenatal de esta anomalía desde el segundo trimestre. El doctor añade que: “Una posible complicación posparto de la placenta succenturiata que no ha sido diagnosticada por ecografía, es que este lóbulo quede retenido tras el parto, provocando sangrados durante el puerperio y, posiblemente, necesitando un legrado para retirarlo”, explica.
En cuanto a las complicaciones perinatales pueden derivarse: un aumento de la pérdida del bienestar fetal, una mayor tasa de nacimientos prematuros y bajo peso al nacer.
Diagnóstico de Vasa Previa
La precisión de la ecografía en el diagnóstico prenatal de vasa previa es buena, con una tasa de sensibilidad del 100% y especificidad del 99% cuando se realiza con Doppler color y por vía transvaginal. Es posible objetivar mediante ecografía transvaginal la inserción velamentosa del cordón situada cerca del cérvix, por lo que, en mujeres con factores de riesgo, se podría utilizar la ecografía transvaginal de rutina en la ecografía de las 18-22 semanas como método de screening de vasa previa.
También se ha propuesto evaluar de forma estandarizada la inserción del cordón umbilical para aumentar la detección prenatal de inserciones velamentosas y, secundariamente, de vasa previa. Los criterios diagnósticos de vasa previa incluyen la presencia de un área sonoluscente lineal por encima del orificio cervical interno con ausencia de gelatina de Wharton, que mediante Doppler color y Doppler pulsado se demuestra que son vasos umbilicales.
Los vasos fetales han de estar situados a menos de 2cm del OCI o por encima del mismo sin la protección de la placenta o de la gelatina de Wharton. Es útil comprobar que los vasos no se desplazan con los cambios de posición de la madre (Trendelenburg), así como la utilización combinada de las vías abdominal y vaginal para diagnosticar el tipo de placenta, su situación y la inserción del cordón umbilical.
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El diagnóstico diferencial incluye el despegamiento subamniótico, la presentación del cordón umbilical fetal y un seno venoso marginal prominente (hallazgo conocido como marginal sinus previa).
Manejo y Tratamiento
El manejo de los casos diagnosticados prenatalmente incluye la realización de una cesárea electiva antes del inicio del trabajo de parto como método más seguro para finalizar la gestación. Se puede considerar el ingreso hospitalario entre la 30-32 semanas y la administración de corticoides para maduración pulmonar fetal entre las 28-32 semanas.
Es difícil establecer la edad gestacional óptima para la finalización del embarazo. La realización de una cesárea electiva entre la 34-36 semanas de gestación, antes de la formación del segmento uterino inferior, es razonable, evitando así el riesgo de una rotura prematura de membranas (la cual puede ocurrir en el 10% de las pacientes antes del inicio de trabajo de parto) y el riesgo de una exanguinación fetal.
La tasa de supervivencia neonatal en los casos diagnosticados prenatalmente es del 97-100% frente al 44-40% en los que no se había diagnosticado previamente, junto con una tasa de transfusión neonatal del 3,4 y 58%, respectivamente.
Caso Clínico
Paciente de 42 años, tercigesta de 21+1S con ecografía del primer trimestre sin hallazgos significativos. Acude a ecografía morfológica, en la que no se objetivan alteraciones ecográficas fetales. Se visualiza placenta de inserción baja situada en cara anterior, a 12mm de orificio cervical interno, con vasos fetales por delante de presentación fetal situados por encima del orificio cervical interno. En los controles realizados a las 30 y 34 semanas se mantienen similares hallazgos: inserción placentaria en el segmento uterino de la cara anterior e inserción velamentosa del cordón en la cara lateral izquierda, a 9mm del orificio cervical interno, identificándose vasos fetales por delante de la presentación fetal.
Se decide maduración pulmonar fetal con 12mg de betametasona para prevención del síndrome de distrés respiratorio neonatal y realización de cesárea programada. Se realiza cesárea electiva a las 36+1 semanas, obteniendo recién nacido femenino de 2420g y Apgar 10/10. Durante la intervención, se confirma inserción velamentosa del cordón umbilical, con presencia de vasos fetales en el segmento uterino inferior por delante de la presentación fetal.
Factores de Riesgo Asociados a Vasa Previa
La inserción velamentosa del cordón, definida como la inserción del cordón fuera de la placa coriónica, se asocia a vasa previa con una OR de 6722,3. Otros factores de riesgo asociados a vasa previa son placenta previa, placenta succenturiata o bilobulada y gestación obtenida mediante técnicas de reproducción asistida. Según la literatura, el 83-95% de los casos presenta al menos un factor de riesgo habiendo en el 89% de los casos una placenta previa o una placenta bilobulada o succenturiata. En nuestro caso, el factor de riesgo descrito fue una placenta de inserción baja acompañada de inserción velamentosa del cordón.
Su etiopatogenia es desconocida, pero podría explicarse por la teoría del tropismo placentario, la cual mantiene que el desarrollo placentario se modificaría en función de la perfusión miometrial, modificándose la inserción umbilical inicial hacia un área más vascularizada.
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