¿Por qué el feto no crece en el vientre? Causas y diagnóstico
La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) es una condición en la cual un feto no alcanza su potencial genético de crecimiento. Esto puede llevar a una mayor morbilidad y mortalidad perinatal, con consecuencias que pueden afectar incluso la vida adulta.
Introducción
El crecimiento fetal anormal durante la gestación se ha asociado a una mayor morbimortalidad perinatal. Un diagnóstico adecuado y una vigilancia prenatal son fundamentales para disminuir su impacto perinatal a mediano y largo plazo. El crecimiento fetal normal está regulado por factores maternos, fetales y placentarios. El normal comportamiento de estos tres factores permite al feto obtener un crecimiento en talla y peso genéticamente predeterminado.
Paralela a la morbilidad perinatal, existe evidencia que asocia la restricción de crecimiento intrauterino con importantes alteraciones en la vida adulta tanto metabólica como cardiovascular. Incluso ya en la infancia ha sido posible observar alteraciones en el desarrollo neurológico y cardiovascular.
Históricamente el manejo de esta condición se ha centrado en evitar resultados perinatales severos, como muerte fetal in utero. En la medida que se tenga el conocimiento y conciencia sobre cómo es posible interferir además, en resultados no neonatales, se estará en presencia de un cambio de concepto y manejo de la restricción de crecimiento.
Definición y Clasificación
Se define como Restricción de Crecimiento Fetal (RCF), la condición por la cual un feto no expresa su potencialidad genética de crecimiento. En términos operativos, existe consenso en incluir como grupo estudio a todos aquellos fetos cuyo percentil de crecimiento sea menor a 10, sub clasificándolos en diferentes categorías según su fisiopatología y severidad.
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Fisiopatológicamente, se debe diferenciar a los fetos constitucionalmente pequeños -que serán denominados Pequeños para Edad Gestacional (PEG)- de aquellos cuyo potencial genético de crecimiento se ha visto limitado (patológicos), descritos con el nombre Restricción del Crecimiento Fetal (RCF). Del grupo patológico se debe diferenciar entre el secundario a insuficiencia placentaria y los secundarios a daño fetal o placentario intrínseco, como genopatías o infecciones.
El grupo de principal interés en el manejo perinatal es el secundario a insuficiencia placentaria. Este grupo, según la edad gestacional de presentación, se clasifica en:
- Precoces: aquellos cuadros evidenciados antes de las 34 semanas.
- Tardíos: cuando ocurren después de esa edad gestacional.
La fisiopatología, monitorización, finalización de la gestación y pronóstico de las restricciones del crecimieto fetal precoces y tardías son diferentes.
Los casos de inicio precoz tienden a ser más severos, representan un 20-30% de las RCF, se asocian a preeclampsia hasta en 50% y su morbilidad y mortalidad perinatal es alta, dado la prematurez asociada. Destacan dos principales causas: una que agrupa infección, anomalías cromosómicas o genéticas como factores patológicos intrínsecos del feto y otra, la secundaria a insuficiencia placentaria severa. En estos casos el Doppler umbilical presenta muy buena sensibilidad siendo útil para su diagnóstico y monitorización. Son casos graves, que generan prematuridad, con mal pronóstico y por lo tanto, el desafío es la monitorización y decisión de cuándo finalizar la gestación, equilibrando mortalidad versus prematuridad.
Los de aparición tardía, de más de 34 semanas y en especial los de término, representan el 70-80% de las RCF. Su asociación con preeclampsia es baja (10 %), tienen habitualmente su origen en una insuficiencia placentaria leve y en este subgrupo el Doppler umbilical tiene una sensibilidad baja (<30%) y habitualmente es normal. En este grupo, el principal reto es el diagnóstico, considerando que puede explicar hasta un 50% de las muertes perinatales cercanas al término por su baja tolerancia a la hipoxia. Están asociados a mayor morbilidad, en especial metabólica y neurológica en la vida adulta y pueden pasar clínicamente desapercibidos.
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De este modo, la RCIU precoz es de diagnóstico fácil y su reto es la monitorización y la RCIU tardía, el desafío está en el diagnóstico.
El crecimiento intrauterino retardado o restringido (CIR) es un término que se utiliza para definir a un feto que es más pequeño de lo normal durante el embarazo debido a un problema con el funcionamiento de su placenta. La causa más frecuente es un problema en la placenta, que es el tejido que transporta el oxígeno y los nutrientes de la madre al bebé.
Otras causas que también pueden causar CIR son las alteraciones genéticas, las malformaciones fetales, infecciones de la madre durante el embarazo y la tensión arterial alta o preeclampsia. También el tabaco, el alcohol y las drogas.
Tabla 1: Diferencias entre RCF Precoz y Tardía
| Característica | RCF Precoz | RCF Tardía |
|---|---|---|
| Edad Gestacional | < 34 semanas | > 34 semanas |
| Severidad | Más severa | Menos severa |
| Asociación con Preeclampsia | Alta (hasta 50%) | Baja (10%) |
| Sensibilidad del Doppler Umbilical | Alta | Baja (<30%) |
| Principal Reto | Monitorización | Diagnóstico |
Fisiopatología
Nos concentraremos exclusivamente en la fisiopatología de la RCF por insuficiencia placentaria. Una anomalía en la placentación determina un déficit de transporte de oxígeno y nutrientes y activa en el feto una serie de mecanismos de adaptación no perfectamente entendidos y que incluyen cambios metabólicos, endocrinos, hematológicos, cardiovasculares y también en el comportamiento fetal. Entre los eventos hemodinámicos, se puede observar una vasodilatación de territorio cerebral que busca privilegiar flujo sanguíneo altamente oxigenado hacia en territorio encefálico.
Paralelamente y conforme ocurre un mayor deterioro fetal, el flujo de la Arteria Umbilical (AU), varía desde la normalidad a un aumento de resistencia mediante la disminución progresiva del flujo en diástole, que puede progresar hasta el flujo diastólico cero y finalmente el flujo diastólico reverso.
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Un aumento de la postcarga del ventrículo derecho sumado a una disfunción ventricular, llevan a un significativo aumento de la precarga, que tiene su expresión clínica en la alteración de flujos venosos precordiales como ductus venoso y vena umbilical. La alteración en estos vasos pone el sello diagnóstico de disfunción cardiaca fetal en etapas avanzadas de deterioro fetal.
Predicción
Para predecir RCF se han utilizado diferentes estrategias como historia obstétrica previa, hallazgos en el embarazo actual, estudio Doppler de arterias uterinas (AUt) en primer y segundo trimestre y pruebas bioquímicas en sangre materna en primer trimestre, así como combinaciones de las anteriores.
Factores de riesgo en la historia son antecedente de RCF en embarazo previos, historia de pérdida reproductiva, en especial en segundo y tercer trimestre, enfermedad crónica que cause potencial daño vascular como diabetes, hipertensión crónica, lupus eritematoso sistémico u otras mesenquimopatías, trombofilias, consumo de tabaco y otras drogas, desarrollo de algunas infecciones maternas en especial citomegalovirus, toxoplasma y rubeola, pobre ganancia de peso durante el embarazo, hemoglobinopatías, embarazo múltiple, aneuploidias, anomalías placentarias como placenta previa y hemangiomas placentarios.
La persistencia de valores elevados en índices de resistencia de las arterias uterinas han sido asociados a desarrollo de RCF junto a preeclampsia y otros resultados adversos como muerte fetal in utero, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y parto prematuro. Desafortunadamente su sensibilidad para RCF es limitada por lo que, se ha intentado mezclar con otros factores para mejorar la sensibilidad.
Diagnóstico
Un elemento fundamental para formular el diagnóstico de RCF es el cálculo adecuado de la edad gestacional.
El examen clínico de la altura uterina ha sido históricamente utilizado como screening sin embargo, su sensibilidad para RCF es sólo del 30%. Su uso masivo se justifica considerando que su costo es muy bajo.
La ecografía de rutina y su utilización, en conjunto con tablas de crecimiento adecuadas para la población estudiada, es el estándar de oro para la valoración de peso fetal. La mejor tabla de crecimiento para uso como referencia, es la creada con datos locales propios de la población en estudio idealmente con curvas de peso fetal y no neonatal.
Una vez establecido un peso fetal estimado bajo el percentil 10, es necesario diferenciar entre pequeño sano, denominado Pequeño para la Edad Gestacional (PEG) o patológico, denominado Restricción del Crecimiento Fetal (RCF).
El primer paso es descartar patología intrínseca fetal o placentaria mediante una valoración anatómica detallada, incluyendo evaluación acuciosa de corazón fetal, revisión de resultados en ecografía de 11-14 semanas, incluyendo el aspecto de la placenta.
En casos severos se debe descartar etiología infecciosa, estudiando rubeola, toxoplasma y citomagalovirus. Se debe considerar un estudio cromosómico, en especial cuando el tamizaje para aneuploidias 11-14 es sospechoso y más aún, en presencia de alguna malformación asociada con polihidroamnios.
Es importante completar la historia materna buscando descartar hipertensión arterial asociada y preeclampsia asociada.
Si bien la evidencia no justifica un estudio sistemático en todos las RCF, el estudio de anticuerpos antifosfolípidos u otras trombofilias, debe ser considerado en los casos muy severos, en especial si aparecen otros elementos sugerentes en la historia como antecedentes familiares, fenómenos trombóticos previos, antecedente de pérdida reproductiva, historia de desprendimiento de placenta normoinserta o concomitancia con preeeclampsia de inicio precoz.
Históricamente el estudio por velocimetría Doppler se basó en Arteria Umbilical (AU) considerando que existe evidencia suficiente para afirmar que su utilización mejora el pronóstico perinatal en este grupo de pacientes. La evidencia actual sugiere que la utilización de resistencia en arteria cerebral media (ACM), la relación cerebro/ placentario (ACM/AU), arterias uterinas (AUt) y crecimiento fetal bajo el percentil 3, permite mejorar la identificación de los verdaderos RCF, es decir, aquel grupo de fetos bajo el percentil 10 que tienen resultado perinatal adverso. Posiblemente en el futuro se agregarán otros marcadores para RCF dentro del grupo de PEG que permitan mejorar la clasificación, considerando que este grupo también reporta resultado perinatal adverso en comparación con los fetos adecuados para la edad gestacional (AEG).
En resumen se pueden diferenciar tres grupos:
- Pequeño para Edad Gestacional (PEG) normal, creciendo entre percentiles mayor a 3 y menor a 10 con estudio Doppler normal.
- PEG anormal cuando existe una anomalía intrínseca fetal como causa genética o infecciosa.
- Restricción de Crecimiento Fetal (RCF), cuando existe Doppler alterado o curva de crecimiento bajo percentil 3.
Dentro del grupo de RCF se han sugerido varias clasificaciones.
En las ecografías se hacen mediciones de la cabeza (a través del diámetro biparietal), del abdomen (a través del diámetro o circunferencia abdominal) y de la pierna (midiendo la longitud del fémur). Por tanto, la ecografía es la prueba principal para valorar el crecimiento del bebé y poder estimar su peso.“Se diagnostica con el seguimiento de la gestación, del peso materno, el control de la altura uterina y sobre todo con ecografía, estudio Doppler de arterias uterinas y de la arteria umbilical y cerebral media fetal”, explica la Dra. Tanto la ecografía como el Doppler son pruebas inocuas y no presentan ningún riesgo ni para la madre ni para el bebé. Otra prueba diagnóstica de gran valor es la monitorización fetal antes del parto. Es la monitorización externa (a través de unas correas sobre el abdomen) y con ella se valoran los latidos del corazón del bebé.
Seguimiento
Aquellos fetos PEG con Doppler normal, en los cuales fueron descartadas anomalías estructurales así como marcadores fetales o placentarios que orienten a causa genética o infecciosa, podrán ser citados a control de crecimiento fetal en dos semanas para nueva valoración de ausencia de patología.
En caso de PEG anormales se debe orientar el manejo y consejería según el diagnóstico obtenido. El eje central del manejo de la RCF consistirá en valorar en qué momento el término del embarazo aporta un beneficio mayor que la prematuridad. El seguimiento y control se basa en parámetros biofísicos y velocimetría Doppler. Existe evidencia de alteración secuencial de estos parámetros de manera paralela al estado acido base fetal. La respuesta fetal a la hipoxia secundaria a disfunción placentaria puede ser subdividida en temprana y tardía.
Arteria umbilical
La arteria umbilical ha sido el parámetro históricamente más utilizado en el manejo de RCF, por ser útil tanto en su diagnóstico para los casos severos como en el seguimiento. Presenta un deterioro progresivo y predecible conforme disminuye la superficie de intercambio placentaria, que va desde el aumento de resistencia hasta el flujo diastólico ausente o reverso. El uso de arteria umbilical en RCF ha sido asociado a menor mortalidad perinatal.
En las RCF precoces existe una buena correlación temporal y progresiva entre el flujo diastólico ausente o reverso y los eventos finales antes de la muerte fetal. Cercanos al término estos cambios vasculares pueden ser menos evidentes. Su normalidad se asocia a ausencia de mortalidad perinatal pero se debe tener en cuenta que muchas de las respuestas adaptativas ya han comenzado antes de visualizar cambios en la arteria umbilical.
Arteria uterina
Su principal utilidad radica en la predicción y orientación diagnóstica de RCF, considerando que el eje central de la fisiopatología de la RCF por insuficiencia placentaria se puede identificar a través de la resistencia al flujo anormalmente elevado en la ecografía de cribado. Por otro lado, en el grupo de fetos que crecen bajo el percentil 10, su anormalidad ha sido asociada con peor resultado perinatal y por tanto, posiciona a esos fetos en el grupo de RCF.
Arteria cerebral media (ACM) y relación cerebro/placentaria (RCP)
Permite identificar el fenómeno de redistribución de flujos ante la hipoxia fetal, objetivando vasodilatación del territorio cerebral.
De gran valor en el manejo de RCF tardía, identifica fetos con resultado perinatal adverso con incremento del riesgo de cesárea de urgencia por registro patológico o menor competencia en desarrollo sicomotor a los dos años de vida.
Su valoración se puede interpretar de manera aislada como índices de resistencia menores al percentil 5 para la edad gestacional o en combinación con arteria umbilical en el denominado Índice Cerebro Placentario (ICP). Este último mejora la sensibilidad, considerando que el proceso de aumento de resistencia umbilical (placentaria) y de vasodilatación son continuos.
Flujos venosos
El ductus venoso es una buena forma de evaluar la disfunción cardiaca derecha asociada a hipoxia y acidemia durante la contracción atrial, donde el flujo anterógrado de la onda “a” puede verse progresivamente comprometido hasta llegar a cero o reverso. Es el mejor predictor de riesgo de muerte fetal en RCF. Onda “a” ausente o reversa se relaciona con mortalidad perinatal independientemente de la edad gestacional por lo que, se considera una indicación de parto para toda edad gestacional si los corticoides han sido administrados. En un 90% de los casos predice entre 48 y 72 horas el deterioro del perfil biofísico.
Actitud ante un CIR
Lo más frecuente es que no se tenga que adelantar el parto, ya que hay veces que, aunque el bebé sea pequeño sigue creciendo dentro del útero materno. Pero en los casos en los que el feto no está creciendo adecuadamente, se estanca su crecimiento o tiene problemas con el funcionamiento de la placenta, deberá finalizarse el parto antes de la fecha prevista.. “Cuando el crecimiento y los parámetros se alteran, se puede llegar a tomar la decisión de finalizar la gestación por el riesgo fetal elevado. Si el bebé ha nacido antes de tiempo y es prematuro, tendrá que quedarse ingresado en el hospital.
El pediatra irá controlando el peso del recién nacido y cuando haya alcanzado un peso adecuado, le dará el alta hospitalaria. No obstante, “en las consultas de pediatría se les sigue los dos primeros años de vida. Luego, se les hace las revisiones que les corresponde por su edad. Además, si han tenido alguna secuelas se les hace las revisiones que precise”, añade la Dra.
Cuando una mujer ha tenido un bebé con crecimiento intrauterino retardado es un factor de riesgo para gestaciones futuras. Por eso, tienen un mayor seguimiento en su nueva gestación. Las mujeres que tienen un enfermedad de base como hipertensión arterial, tienen más riesgo de volver a tener otro hijo con CIR.
Consecuencias a largo plazo del RCIU
El retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) se asocia a factores de riesgo maternos y a causas placentarias y dependientes del feto. La aparición de esta patología es de relevancia dado que se asocia en el corto plazo a morbilidad-mortalidad neonatal, así como en la incidencia en patologías crónicas de la vida adulta.
La reprogramación fetal que ocurre en fetos sometidos restricción del crecimiento, determina consecuencias que se expresan de forma perinatal, mediano y largo plazo. En el neurodesarrollo infantil se ha evidenciado diferencias significativas en el DSM, resultados de pruebas cognitivas y comportamiento. En las comorbilidades del adulto se ha descrito mayor prevalencia de HTA, injuria renal, DM tipo II y, en suma, mayor riesgo cardiovascular.
Crecimiento Post-natal
El crecimiento post-natal en recién nacidos con antecedente de RCIU está determinado por la patología causal del mal incremento ponderal durante el embarazo, en el momento en que éste ocurre, a la nutrición post-natal y al nivel socio-económico.
Neurodesarrollo
Estudios sistemáticos de evidencia demuestran que a los 6 meses posteriores al nacimiento, neonatos con RCIU presentan diferencias significativas en el desarrollo psicomotor, aunque el grado de retraso del desarrollo psicomotor era leve. Estas diferencias se mantienen posteriormente en las evaluaciones al año y dos años de edad.
Programación Fetal de Enfermedades del Adulto
Diabetes mellitus
La Insulinorresistencia y la aparición de diabetes mellitus (DM) en el individuo adulto que cursa RCIU de forma intrauterina ha sido demostrado, sin embargo su mecanismo es aún de debate.
Función renal
Paulatinamente se ha descrito que neonatos que cursan con RCIU presentan menor número de nefrones y sus riñones son de menor tamaño proporcional al peso corporal.
Hipertensión arterial (HTA)
La asociación entre retardo de crecimiento intrauterino e hipertensión arterial está ampliamente demostrada.
Enfermedad Coronaria
La sospecha de una relación entre RCIU y enfermedad coronaria se basa en estudios de Barker realizados en el norte de Inglaterra a principios del siglo 20, en una época en que el porcentaje de bajo peso de nacimiento era muy alto y constituía la principal causa de mortalidad neonatal.
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