Proctocolitis Alérgica en Lactantes: Causas, Síntomas y Tratamiento
Las reacciones adversas a los alimentos son respuestas desfavorables del organismo producidas tras la ingestión de un alimento. Hablamos de intolerancias alimentarias, cuando la respuesta no es inmunomediada y, de alergias alimentarias, cuando existe un mecanismo inmunológico subyacente. Estas, a su vez, se clasifican en: alergias mediadas por IgE, no mediadas por IgE o mixtas.
Las alergias alimentarias mediadas por IgE se producen por anticuerpos IgE específicos frente a un antígeno alimentario y cursan con sintomatología inmediata: cutánea, digestiva, respiratoria y/o cardiovascular. En cambio, las alergias no mediadas por IgE se caracterizan por síntomas predominantemente cutáneos y/o digestivos, de aparición generalmente tardía y en los cuales no suele ser posible confirmar la implicación de un mecanismo inmunológico mediante pruebas complementarias.
En este artículo, nos centraremos en las alergias gastrointestinales no IgE mediadas (AGI). Al igual que otras enfermedades atópicas, la AGI es una patología en aumento en países con un estilo de vida occidental. La prevalencia estimada de alergia alimentaria en niños oscila entre el 3-8%. Aunque la mayoría de los estudios reflejan prevalencias de alergia IgE mediada, existe un reconocimiento creciente de las no mediadas por IgE.
Las cifras publicadas de la alergia a la proteína de leche de vaca (APLV) no IgE mediada, según un estudio europeo (0,13-0,72%) parecen subestimar su incidencia real.
Entendiendo la Proctocolitis Alérgica
La proctocolitis eosinofílica hemorrágica es una enfermedad en la que se inflama la mucosa de colon y recto a causa de una reacción inmunitaria por ingestión de proteínas extrañas, sobre todo proteínas de leche de vaca (PLV). La mucosa intestinal es el mayor órgano inmune del cuerpo humano, constituido por la barrera epitelial, la lámina propia y el tejido linfoide asociado al tracto digestivo, y tiene el papel de distinguir entre componentes beneficiosos y perjudiciales a nivel intestinal.
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La tolerancia oral es el estado de inhibición activa de las respuestas inmunitarias a un antígeno (alimentario y de microorganismos comensales), mediante la exposición previa a través de la vía oral y constituye la respuesta fisiológica a la ingesta de alimentos. El malfuncionamiento del sistema inmune de la mucosa del tracto digestivo resulta en una pérdida de la tolerancia oral que se traduce en respuestas alérgicas indeseadas. La predisposición genética y el ambiente (tipo de parto, higiene, nutrición, exposición a antibióticos…) determinan su aparición.
Dentro de las AGI, se incluyen: la proctocolitis alérgica, la enteropatía alérgica y el síndrome de Enterocolitis Inducida por Proteínas Alimentarias (FPIES por sus siglas en inglés). Aunque existe controversia al respecto, se incluye también la dismotilidad alérgica (enfermedad por reflujo gastroesofágico [ERGE], estreñimiento, cólicos y síndrome de intestino irritable [SII]); ya que, aunque no se ha demostrado un mecanismo inmunológico subyacente, la mejoría sintomática tras la retirada del alimento causante y su recurrencia con su reintroducción, junto con la falta de respuesta a tratamientos médicos convencionales, apoya su inclusión dentro de este grupo de patologías.
¿Cómo se manifiesta la proctocolitis eosinofílica?
Son lactantes sanos, casi siempre alimentados sólo con pecho, en los que en torno a los dos meses de vida empieza a verse hilos de sangre roja y moco en las heces. No hay otros síntomas, ganan bien peso, y están felices.
La proctocolitis alérgica (PA) se considera la AGI más frecuente. Se estima causante de entre el 18-64% de los casos de sangrado rectal aislado en lactantes, aunque son estudios de baja calidad metodológica. Es la entidad más benigna y se caracteriza por inflamación a nivel distal del tracto digestivo.
El cuadro clínico típico es el de un lactante de aspecto sano que presenta, en los primeros meses de vida, hebras de sangre en las heces. Puede asociar irritabilidad, diarrea, deposiciones con mucosidad, dolor con la defecación, vómitos intermitentes y, en casos graves, anemia y/o hipoalbuminemia, sin repercusión ponderoestatural. Infrecuentemente, se han descrito casos de comienzo entre los 2-18 años.
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Su inicio suele ser insidioso tras la introducción del alimento, con un periodo latente prolongado. Aproximadamente, un 60% de los casos, ocurrirán en lactantes con lactancia materna exclusiva (LME), en los cuales el alimento ingerido por la madre pasa a la leche materna en forma inmunológicamente reconocible, siendo los alimentos frecuentemente implicados: leche de vaca, soja y huevo. En niños alimentados con fórmula de inicio, se asocia a fórmula adaptada de proteínas vacunas y menos frecuentemente de soja.
Reacciones adversas a alimentos y a proteínas de lecha de vaca
Se conoce como alergia alimentaria al conjunto de reacciones adversas a alimentos, debidas a su ingesta, contacto o inhalación, de patogenia inmunitaria comprobada. Solo se produce en algunos individuos y puede ocurrir después de la toma de muy pequeñas cantidades del alimento. El término alergia alimentaria se ha utilizado de manera abusiva, aplicándolo de forma incorrecta para referirse a cualquier tipo de reacción adversa o secundaria a un alimento o a un aditivo alimentario.
Dentro de las alergias alimentarias, se incluyen tanto las reacciones de patogenia inmunitaria mediadas por inmunoglobulina E (IgE) (alergia de tipo inmediato), como las producidas por cualquier otro mecanismo inmunitario conocido, las no mediadas por IgE. Es característico que en las primeras se encuentren títulos elevados de anticuerpos de clase IgE frente al alimento. En las segundas podemos encontrar aumento de anticuerpos pertenecientes a otras clases de inmunoglobulinas, complejos inmunitarios o respuestas de inmunidad mediada por células. También es posible una participación inmunitaria mixta.
La leche de vaca suele ser el primer alimento no homólogo que reciben los seres humanos y, en consecuencia, se corresponde con el primer antígeno alimentario con el que entra en contacto el lactante. Estudios publicados en España muestran una incidencia entre el 0,36 y el 1,9% de alergia a PLV (APLV) en niños a lo largo del primer año de vida.
En el caso de producirse una reacción a las PLV, esta podría ser mediada o no mediada por IgE:
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- Reacciones alérgicas a PLV mediadas por IgE: son reacciones con patogenia inmunológica demostrada que se presentan de manera inmediata (generalmente en minutos y siempre en periodos inferiores a 1h). Se trata de reacciones comúnmente conocidas como de alergia o hipersensibilidad inmediata a PLV.
- Reacciones alérgicas a PLV no mediadas por IgE: son reacciones con patogenia no inmunológica o no precisada y que se presentan de manera tardía, en periodos superiores a 1h y que pueden demorarse hasta varios días. Se corresponden con las reacciones conocidas previamente, como de intolerancia a PLV y suelen localizarse en el tubo digestivo.
En cambio, los signos y síntomas de la APLV no mediada por IgE suelen tener una aparición tardía, en periodos superiores a 1h, y si bien puede presentar manifestaciones agudas como vómitos o diarreas tras la ingesta, por lo general, progresan a un carácter más crónico (diarrea crónica, fallo de medro, malabsorción intestinal con repercusión intestinal). En este contexto, debe tenerse en cuenta que el paciente experimenta una mejoría tras la supresión de las PLV y vuelve a recaer tras su reintroducción.
Según el tipo de mecanismo inmunológico implicado, tendremos diferentes cuadros clínicos con afectación de distintos aparatos y dentro de las alergias no mediadas por IgE vamos a encontrar, entre otras, la colitis alérgica eosinofílica, la proctocolitis alérgica o la proctocolitis hemorrágica del lactante.
Diagnóstico de la Proctocolitis Alérgica
Aunque se desconoce su patogenia, se ha descrito inflamación de predominio eosinofílico en biopsias rectales. Será fundamental una historia clínica exhaustiva registrando: los síntomas, su momento de inicio, los alimentos sospechosos, la relación temporal con la ingesta y la reproducibilidad con ingestas repetidas del mismo alimento.
En el FPIES, las últimas recomendaciones internacionales recogen los criterios diagnósticos y en la PA y la EA se han propuesto criterios diagnósticos basados en la práctica clínica.
¿Cómo se diagnostica la proctocolitis eosinofílica?
El pediatra ante la sospecha de esta enfermedad recomienda a la madre quitar de su dieta la leche y derivados (queso, yogures, nata,...), así como los productos que pueden llevar trazas de leche (jamón cocido, bizcochos...). Si desaparece la sangre de las heces en unos días o semanas, nos da el diagnóstico.
A veces esto no funciona y hace falta que la madre retire de su dieta también otros alimentos, como la soja o el huevo, aunque esto es muy raro. En esos casos habrá que pensar en otros diagnósticos.
La exploración física debe incluir: una valoración antropométrica y una exploración cutánea, respiratoria y digestiva detallada, en busca de datos de atopia, alergia o sugerentes de otros diagnósticos. En la PA, será fundamental buscar signos de otras causas de sangrado rectal (infecciones, enterocolitis necrotizante, invaginación intestinal o fisuras anales). En el FPIES agudo, deberá prestarse atención a los signos de: deshidratación, coloración de piel y estado neurológico.
Siempre que se sospeche AGI, será necesario realizar una prueba de eliminación del alimento sospechoso de la dieta durante 2-4 semanas. Esta retirada producirá la mejoría y resolución de los síntomas en un periodo variable: entre horas-días en el FPIES agudo, en 1-2 semanas en la PA, y en 2-4 semanas en la DA y en la EA, aunque en este último caso, la reparación mucosa puede tardar varios meses.
Solo se podrá eludir esta, en casos en los que por la severidad de la reacción inicial el riesgo de reproducirla sea elevado, como en el FPIES con criterios diagnósticos claros o en casos graves de otras formas de AGI.
No existen biomarcadores diagnósticos específicos, por lo que solo serán necesarias cuando existan dudas en el diagnóstico y para excluir otros alternativos o concomitantes. Debe descartarse enfermedad celíaca en todos los pacientes con AGI que consumen gluten, especialmente si se sospecha una enteropatía.
¿Hace falta realizar pruebas de alergia?
Se trata de una intolerancia a las proteínas de leche de vaca. No es una alergia mediada por IgE, de modo que las pruebas de alergia en sangre (RAST) o piel (prick test) serán negativas.
Sólo en casos que van mal y no responden a la dieta de la madre, hará falta una colonoscopia para la toma de biopsias. En ellas se ve un infiltrado de eosinófilos (un tipo de leucocitos) en la mucosa del colon. Así, también descartamos otras enfermedades que pueden dar los mismos síntomas y que se tratan de otra forma.
Tratamiento de la Proctocolitis Alérgica
En lactantes con LME generalmente será suficiente con la eliminación en la dieta materna del alimento causante. En casos de escasa respuesta a la eliminación materna de PLV, será necesario descartar transgresiones inadvertidas o valorar excluir también soja y posteriormente huevo. Aun así, en una minoría puede ser necesario iniciar una fórmula hipoalergénica [fórmula extensamente hidrolizada (FEH), hidrolizado de arroz o elemental]. Hasta en un 4-10% puede persistir a pesar de alimentación con FEH.
El tratamiento de los niños alimentados con fórmula es sencillo. En lactantes alimentados a pecho exclusivamente, se debe retirar el aporte de PLV de la dieta de la madre mediante una dieta estricta sin leche de vaca ni derivados lácteos. La gran mayoría de los casos responden en un plazo de 72h; sin embargo, hasta una semana después de la eliminación de las PLV puede permanecer sangre oculta en heces.
Si el lactante está siendo alimentado con lactancia artificial se debe sustituir la fórmula adaptada por una fórmula extensamente hidrolizada. No se recomienda la sustitución por fórmulas de soja, puesto que un porcentaje sustancial de pacientes pueden presentar conjuntamente APLV y a la soja (en torno a un 5-10%). En aquellos casos que no respondan al tratamiento con una fórmula extensamente hidrolizada, se debe modificar por una fórmula elemental, ya que hasta un 10% de estos pacientes pueden no tolerar las fórmulas hidrolizadas.
¿Qué pueden comer los bebés con proctocolitis eosinofílica?
Lo ideal es seguir con pecho exclusivamente hasta los 6 meses de vida, como en cualquier bebé. Ahora bien, en este caso la madre debe llevar una dieta estricta sin leche ni derivados lácteos. Se tendrá que plantear tomar un suplemento de calcio recetado por su médico. No es necesario que la madre retire de su alimentación la carne de ternera, ya que sus proteínas no son las de la leche de vaca.
Si toma leche artificial, debe optar por fórmulas especiales: un hidrolizado de proteínas de leche de vaca. Son leches donde las proteínas grandes están partidas en trozos más pequeños: “péptidos” que no causan la reacción inmunitaria propia de la proctocolitis en estos niños.
Hay un 5-10% de niños más sensibles que han de tomar lo que llaman fórmulas elementales. Éstas son leches donde las proteínas están partidas en los eslabones más pequeños posibles: aminoácidos.
Ambas fórmulas están financiadas para estos casos y se compran con una receta especial en la farmacia.
El resto de la alimentación complementaria se introduce a su tiempo, como en el resto de niños, según os diga el pediatra, incluido la carne de ternera. Siempre se introducirán progresivamente los distintos alimentos para saber reconocer cuál puede ser el causante de una posible reacción nueva que aparezca con algún alimento.
¿Cuándo comienzan a tomar leche normal?
Normalmente a los 6 meses de iniciar la dieta exenta de proteinas de leche de vaca y siempre que el niño esté asintomático. Se puede intentar la reintroducción poco a poco de una fórmula artificial normal (y/o la reintroducción de lácteos en la dieta de la madre si sigue dando el pecho) y ver la respuesta del niño.
Las primeras exposiciones a leche de vaca se suelen hacer en el hospital por si hay alguna reacción importante.
A veces, al reintroducir las proteínas de leche de vaca en su dieta el niño vuelve a tener síntomas digestivos (de nuevo sangre en las deposiciones, por ejemplo). En estos casos se debe seguir con la dieta exenta de proteínas de leche de vaca y volver a probar tolerancia en otros 6 meses más o menos.
Pronóstico
Es muy bueno, en casi el 100% de los casos el cuadro está resuelto antes de los 2 años de edad.
Características clínicas de la colitis alérgica eosinofílica
La colitis alérgica eosinofílica se caracteriza por 2 aspectos clínicos fundamentales. El primero es que la ingesta oral de proteínas induce una reacción inflamatoria limitada al recto y al colon sigma distal que va a provocar un cuadro de diarrea mucosanguinolenta, con conservación del estado general. El segundo es que la gran mayoría de los pacientes afectados de esta enfermedad son amamantados al pecho y, en menor medida, aparece en los lactantes alimentados con fórmulas basadas en PLV o de soja.
Estos niños son generalmente sanos y tienen buen estado general, llamando la atención las deposiciones sanguinolentas y/o con moco que presentan. En algunas ocasiones, el número de deposiciones se ve aumentado, pero sin llegar a presentar una diarrea franca.
Habitualmente, la colitis alérgica eosinofílica se presenta en el primer semestre de vida, con una media entre los 30-60 días de vida, aunque pueden existir antecedentes de sangrado rectal recurrente (deposiciones con manchas o estrías visibles de sangre, mezcladas con moco, con o sin diarrea) durante varias semanas antes del diagnóstico, atribuidas erróneamente a fisuras anales.
Con la eliminación completa de las PLV de la dieta de la madre, el sangrado rectal suele desaparecer en las siguientes 48-72h.
Tabla resumen de alimentos y reacciones
| Alimento | Reacción |
|---|---|
| Leche de vaca | Proctocolitis alérgica, enteropatía alérgica, FPIES |
| Soja | Proctocolitis alérgica, enteropatía alérgica, FPIES |
| Huevo | Proctocolitis alérgica, enteropatía alérgica, FPIES |
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