Pruebas Necesarias Después de un Aborto y su Impacto en la Fertilidad
Muchas mujeres, tras sufrir un aborto o pérdida gestacional, se cuestionan si podrán volver a lograr el embarazo o si, por el contrario, el aborto habrá afectado a su fertilidad. En este sentido, se podría hacer una distinción en función del tipo de aborto. El embarazo tras un aborto espontáneo no suele suponer un problema para la mayoría de las mujeres.
Sin embargo, el aborto provocado y el aborto involuntario con legrado sí podrían llegar a suponer un riesgo para la fertilidad femenina si no se practican de forma adecuada. En cualquier caso, no debemos olvidar tampoco que sufrir un aborto puede resultar para los pacientes en una situación de estrés y afectar a su estado emocional. Por ello, en ocasiones, se recomienda recurrir a la ayuda psicológica antes de volver a intentar una nueva gestación, ya sea de manera natural o mediante técnicas de reproducción asistida.
Tipos de Aborto
El aborto es la pérdida del embarazo antes de la semana 20 de gestación. Esto puede ocurrir de forma espontánea (aborto involuntario) o inducida (aborto voluntario). En función de ello, el efecto del aborto sobre la fertilidad y el organismo de la mujer puede ser de mayor o menor gravedad.
Aborto Involuntario o Espontáneo
Este tipo de aborto se produce de manera natural. La paciente, en muchas ocasiones, es consciente de que está sufriendo un aborto porque empieza a tener sangrado y dolor abdominal intenso. Lo más habitual es que el aborto espontáneo ocurra en las primeras semanas de gestación.
Cuanto antes se produzca la pérdida del embarazo, menores serán las posibles consecuencias sobre la fertilidad femenina. En muchos casos, especialmente en abortos más avanzados, se requiere realizar lo que se conoce como legrado. Se trata de una técnica ginecológica que consiste en practicar un raspado de las paredes uterinas para eliminar posibles tejidos embrionarios que hayan quedado en útero. Al ser una intervención quirúrgica, el legrado uterino podría comprometer la fertilidad de la mujer si no se realiza correctamente.
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Sin embargo, realizar un legrado no es necesario en todos los casos y no siempre va a afectar a la fertilidad de la mujer. Muchas mujeres pasan por un aborto espontáneo (con o sin legrado) sin que ello afecte a futuras concepciones.
Si se producen abortos recurrentes, habrá que analizar la situación de la mujer para tratar de determinar la causa y buscar una solución que permita el embarazo evolutivo. Este tipo de abortos están asociados a problemas como alteraciones cromosómicas, edad avanzada, etc.
Aborto Voluntario o Inducido
El aborto inducido es lo que se conoce como interrupción voluntaria del embarazo, pues es la propia mujer la que decide poner fin a la gestación. En estas situaciones, el desarrollo embrionario se suele detener mediante pastillas, lo que se llama aborto químico. Sin embargo, si ocurre más allá de las ocho primeras semanas de embarazo, habrá que realizar una cirugía y recibirá el nombre de aborto quirúrgico.
Cuando es necesario practicar una cirugía para detener el embarazo, se pueden aplicar dos métodos:
- Aspiración: Es lo más común si el aborto se provoca antes de la semana 12. El aborto quirúrgico por aspiración consiste en eliminar el embrión/feto por succión mediante una jeringa o una bomba de vacío. Esta intervención requiere anestesia local o general.
- Dilatación y curetaje: Se realiza cuando la aspiración no es posible. Se trata de provocar la apertura del cuello uterino y eliminar parte del revestimiento de la cavidad uterina mediante raspado (curetaje o legrado). El procedimiento es muy similar a los casos de legrado tras aborto espontáneo.
Al igual que en el aborto involuntario, cuanto más temprano se realice, menor riesgo supondrá. También es fundamental que lo lleve a cabo un profesional experimentado para evitar posibles consecuencias negativas.
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Riesgos del Aborto
La mayoría de profesionales sanitarios califican el aborto como un procedimiento de bajo riesgo y sin efecto grave sobre la fertilidad y la consecución de futuros embarazos. De hecho, si el aborto ha sido normal y sin complicaciones, en una exploración ginecológica no debería ni siquiera reconocerse que la mujer ha pasado por esta situación.
A pesar de ello (a excepción del aborto espontáneo completo y del aborto químico), no deja de ser una intervención quirúrgica y, como tal, tiene sus riesgos. Los principales efectos secundarios de un aborto que pueden derivar en infertilidad son:
- Rasgado de las zonas del aparato reproductor femenino.
- Hemorragia vaginal.
- Infección del tracto genital.
- Daño en el cérvix.
- Desgarro en el útero.
- Perforación en el útero.
- Absceso dentro del abdomen: si no es tratado, puede provocar enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).
En el caso de que se realice un aborto quirúrgico, además del riesgo de lesionar el útero, se podría causar daños en otros órganos como el intestino y la vejiga. En estos casos, se deberá hacer una cirugía más para reparar el órgano dañado.
Aunque un aborto realizado correctamente es un proceso de bajo riesgo, utilizar métodos no profesionales para provocar el aborto puede tener graves consecuencias en la mujer, no solo respecto a su fertilidad, sino en su salud general.
Aborto y Embarazo
Desgraciadamente, el aborto es un hecho más común de lo que nos gustaría. Numerosos embarazos terminan en aborto espontáneo en etapas tempranas del desarrollo embrionario. Muchas veces, incluso antes de que la mujer descubra que estaba embarazada. La mayoría de estos abortos son casos puntuales y no impiden que ocurra un nuevo embarazo.
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La excepción la encontramos en los abortos recurrentes, cuyas causas son variadas y, en muchas ocasiones, desconocidas. También podemos encontrar dificultades para lograr la concepción tras múltiples legrados, ya que esto aumenta la probabilidad de lesiones uterinas.
Otro posible proceso relacionado con el aborto que podría complicar la concepción es la dilatación uterina. Este procedimiento puede debilitar el útero y dar lugar a insuficiencia cervicouterina o cuello incompetente, es decir, un cuello que se dilata antes de tiempo. En muchas ocasiones, esto se soluciona realizando un cerclaje cervical, procedimiento que consiste en mantener el cuello del útero cerrado con un punto de sutura.
Hormona hCG durante el Embarazo
La gonadotropina coriónica humana (hCG) es la hormona característica del embarazo. Esta hormona se encarga de que el cuerpo lúteo (folículo ovárico tras la ovulación) mantenga la producción de progesterona después de haberse producido una concepción. La hCG es producida por el embrión. Por este motivo, los test de embarazo se basan en detectar hCG en sangre u orina, ya que su presencia es indicativa de gestación. En concreto, las pruebas de embarazo detectan la subunidad beta de esta hormona, por lo que también son conocidas como prueba de la beta hCG.
Sin embargo, los niveles de hormona hCG disminuyen hasta ser indetectables en caso de aborto.
La hormona hCG puede ser detectada en la orina de manera más fiable una vez se ha producido la ausencia o retraso del periodo. A partir de este momento, los niveles de hCG son suficientemente elevados como para que el test los pueda detectar. Por otro lado, los test sanguíneos suelen ser más sensibles y son capaces de detectar cantidades más bajas de hormona y, lo más importante, de cuantificarla y proporcionar un valor.
Por lo general, los valores de hCG se duplican cada 48-72 horas durante las primeras 12 semanas de gestación. A partir de este momento, los niveles de hCG descenderán paulatinamente. Es por este motivo que los valores normales de hCG varían según el periodo gestacional en el que esté la mujer.
De este modo y, sobre todo, ante valores bajos o dudosos, adquiere gran importancia repetir seriadamente la prueba con un intervalo mínimo de 48 horas para comprobar que se produce dicho aumento en la hCG y realizar un seguimiento.
Si existe un incremento de los niveles de hormona beta hCG, el especialista programará la ecografía a las 6-7 semanas de gestación.
En cambio, cuando los niveles de hCG no coinciden con los que se esperan o bien no aumentan al ritmo al que deben hacerlo, es momento de pensar en la posibilidad de que esté ocurriendo algo. El hecho de no doblar estos niveles hormonales puede ser un signo de mal pronóstico y, por lo general, indica que hay problemas en la evolución de la gestación.
Aborto Espontáneo y Niveles de Beta hCG
Un aborto espontáneo es la pérdida de un embarazo antes de la semana 20 de gestación y puede deberse a diferentes factores. Uno de ellos son las anomalías cromosómicas en el embrión, aunque no es el único. No obstante, la causa de la pérdida gestacional no llega a ser conocida en la mayoría de los casos.
Cuando se produce un aborto espontáneo, los niveles de beta hCG disminuyen, aunque el cuerpo tarda unas 3-6 semanas en hacer que sea indetectable. Por ello, es posible que la mujer siga teniendo hormona hCG en sangre durante un tiempo pese a haber sido confirmado el aborto, pero estos niveles se irán disminuyendo.
Si los valores de hormona hCG no se reducen después de un aborto espontáneo, puede significar que aún permanece tejido embrionario en la mujer. En este caso, un especialista valorará si es necesario realizar algún tipo de intervención.
Diagnóstico Genético en Abortos de Repetición
En el diagnóstico y tratamiento genético para detectar las anomalías cromosómicas responsables de los abortos de repetición son básicamente dos: el estudio de los cromosomas de ambos miembros de la pareja (cariotipos parentales), y el estudio de los cromosomas de los restos abortivos o productos de la concepción (cariotipo embrionario).
La Prueba de Cariotipo
En el diagnóstico y tratamiento genético, la prueba de cariotipo analiza el número y la estructura de los cromosomas, determinando si estos son normales o no.
Las personas tenemos 46 cromosomas en prácticamente todas las células de nuestro organismo. Estos cromosomas se dividen en 23 pares, de forma que un cromosoma de cada par lo recibimos de la madre y el otro del padre.
Las alteraciones cromosómicas pueden afectar tanto al número de los cromosomas (que haya de más o de menos) o a la estructura de estos (que falte un trozo o haya un trozo de más), pudiendo presentarse también ambos tipos de alteraciones a la vez.
Cariotipos Parentales
El análisis de los cariotipos parentales se realiza a partir de una muestra de sangre de una vena del brazo, procediéndose al cultivo celular de la misma en condiciones especiales.
Aproximadamente en el 3-5% de las parejas con abortos de repetición se detecta una anomalía cromosómica en el cariotipo de uno de los progenitores. Esta anomalía cromosómica suele consistir en una alteración de la estructura de los cromosomas, de tal forma que en el progenitor portador la alteración cromosómica está en equilibrio (la estructura de los cromosomas está alterada, pero no falta ni sobra material cromosómico). Pero al transmitir los cromosomas a la descendencia, la anomalía cromosómica puede recibirse de forma desequilibrada (puede faltar y/o sobrar material cromosómico) y ser la causa del aborto espontáneo.
Estas alteraciones cromosómicas estructurales suelen ser translocaciones (recíprocas o robertsonianas) o inversiones (más infrecuentes).
Cariotipo Embrionario
El análisis de los cromosomas de los restos abortivos se realiza a partir de una muestra del aborto espontáneo (obtenida antes del legrado o posteriormente a éste). Pudiendo procederse a su cultivo celular en condiciones especiales (cariotipo) o al análisis del ADN de esta mediante técnicas moleculares (cariotipo molecular o arrayCGH).
Es importante seleccionar bien la muestra, para evitar la contaminación con células maternas, y la realización de una u otra técnica de análisis dependerá del tiempo transcurrido desde el último latido, de la cantidad de muestra disponible, etc.
Aproximadamente en el 50-60% de los abortos espontáneos se detecta una anomalía cromosómica, y la frecuencia de estas parece ser similar en el estudio de un primer aborto espontáneo en comparación con el estudio de los abortos de repetición.
De todas formas, la frecuencia de las anomalías cromosómicas es mayor en mujeres de más de 35 años.
Anomalías Cromosómicas de Novo
Las anomalías cromosómicas de novo, es decir, que aparecen en el embrión y no están presentes en ninguno de los dos miembros de la pareja, suelen ser principalmente alteraciones del número de los cromosomas. Las más frecuentes de estas alteraciones son las que afectan al número de cromosomas de un par, y es lo que se conoce como aneuploidía.
Si bien fuera óptimo disponer de la información del cariotipo de todo aborto espontáneo, la frecuencia de estos (aproximadamente el 15-20% de todas las gestaciones reconocidas clínicamente acaban en un aborto espontáneo) y las dificultades en la obtención de la muestra limitan su realización. Así pues, actualmente se recomienda el estudio del cariotipo de los restos abortivos ya en el segundo aborto espontáneo y, por tanto, ante el diagnóstico de un aborto de repetición.
La detección de una anomalía cromosómica, ya sea en el cariotipo parental y/o en el embrionario, hace aconsejable el asesoramiento genético de la pareja, para informar sobre las implicaciones clínicas del hallazgo y las posibles opciones reproductivas y de tratamiento (diagnóstico genético preimplantacional, ovocitos o semen de donante, donación de embriones y adopción).
El Diagnóstico Genético Preimplantacional
Recientemente al diagnóstico y tratamiento genético se ha añadido también el diagnóstico genético preimplantacional (DGP), es decir, el análisis de los cromosomas de embriones obtenidos por fecundación in vitro previamente a su transferencia al útero materno.
El DGP es una opción de tratamiento en aquellas parejas en las que se ha demostrado una causa genética (aneuploidía de novo recurrente o anomalía estructural en un progenitor), pues al seleccionar embriones cromosómicamente normales para su transferencia reduce la probabilidad de un nuevo aborto espontáneo.
Pero también se ha contemplado el DGP como una prueba de diagnóstico en aquellas parejas con abortos de repetición de causa desconocida y en las cuales no se disponga de información del cariotipo de estos.
Estudio de Alteraciones Inmunológicas y Aborto Recurrente
Para el estudio de mujeres con aborto espontáneo recurrente se recomienda la realización de estudios anatómicos, genéticos, de trombofilia e inmunológicos. En el ámbito nacional, muy pocos estudios han establecido la prevalencia de alteraciones inmunológicas potencialmente asociadas a este problema. Fundamentalmente se ha descrito la prevalencia de anticuerpos antifosfolípidos, la más aceptada alteración inmunológica asociada al aborto recurrente.
Otros tipos de alteraciones inmunológicas tienen menor evidencia de asociación con aborto recurrente y siguen planteando dudas sobre su utilidad para el estudio de las pacientes.
El objetivo del presente trabajo es estudiar la prevalencia de alteraciones inmunológicas en un grupo seleccionado de mujeres con aborto recurrente. A diferencia de otros estudios, se analiza conjuntamente la prevalencia de las distintas alteraciones inmunológicas que han mostrado algún grado de evidencia de asociación con aborto recurrente.
A continuación, se presenta una tabla con las alteraciones inmunológicas más comunes y su prevalencia en mujeres con aborto recurrente:
| Alteración Inmunológica | Prevalencia |
|---|---|
| Anticuerpos Antifosfolípidos (ACA) | 15.9% |
| Anticuerpos Anti-beta-2-glucoproteína-I (anti-b-2-GP-I) | 4.3% |
| Anticuerpos Antinucleares (ANA) | 6% (título alto ≥ 1/160) |
| Anticuerpos Antitiroideos | 4% |
| Células Natural Killer (NK) elevadas | 11.1% |
En más de la cuarta parte de las pacientes estudiadas se detectaron alteraciones inmunológicas posiblemente asociadas con abortos. Como las pacientes se fueron incorporando a lo largo de un período largo no todas tuvieron el estudio inmunológico completo, por lo que se puede especular que el porcentaje de pacientes con alguna alteración inmunológica podría ser mayor. El estudio se hizo sobre la base de selección de pacientes con estudio de cariotipo de pareja y ecografía previo. Una prevalencia más real de alteración inmunológica debería establecerse en pacientes con un protocolo completo de estudio de aborto recurrente.
Este estudio ha permitido observar que, en la mayoría de los casos con alteración inmunológica, se detecta un solo tipo de anormalidad, lo que facilita la orientación terapéutica de los casos en que hay evidencia para ello.
La alteración inmunológica más frecuentemente observada fue la positividad de anticuerpos antifosfolípidos. Documentos de consenso asignan al estudio de estos anticuerpos un nivel A de recomendación basándose en la evidencia científica disponible por lo que se aceptan como pruebas que deben hacerse para el estudio de pacientes con aborto recurrente.
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