Antibióticos y Lactancia Materna
Los beneficios de la lactancia materna para el lactante y la madre, su familia, el sistema sanitario y la sociedad están bien documentados. Cada vez más mujeres amamantan y durante más tiempo.
Más del 90% de ellas toman medicamentos durante el periodo de lactancia y el temor a efectos secundarios en el lactante es causa frecuente de supresión de la lactancia. Durante la lactancia puede ser necesario para la madre tomar medicamentos, y en la inmensa mayoría de las ocasiones esto no significa tener que destetar.
Desaconsejar la lactancia debe basarse en el principio científico del riesgo comprobado que un fármaco tenga en la salud del lactante o de la madre y no en información no referenciada o en prejuicios clínicos. En la práctica, son muy pocos los fármacos que contraindican la lactancia.
Los profesionales sanitarios, con conocimientos básicos de farmacocinética y utilizando buenas guías, podemos asesorar adecuadamente a mujeres que lactan y que deben tomar medicamentos o realizarse exploraciones complementarias. Exponemos aquí esos conocimientos y los recursos de que disponemos.
Fármacos y Leche Materna: Datos Teóricos Farmacocinéticos
Para que una sustancia tomada por la madre pueda llegar a afectar al lactante o a la lactancia debe, o bien interferir con la producción láctea, o bien llegar a la leche a partir del plasma sanguíneo materno.
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Algunos medicamentos pueden disminuir la producción láctea por inhibición de la prolactina: alcaloides del ergot, estrógenos, anticolinérgicos (antiespasmódicos o antihistamínicos de primera generación), el uso prolongado de diuréticos, especialmente tiazídicos, el abuso de seudoefedrina, gonadotropinas, antiparkinsonianos precursores de la dopamina y prostaglandinas en la primera semana posparto.
Los medicamentos alcanzan el torrente circulatorio de la madre generalmente a partir de absorción intestinal o por inyección parenteral. Esto no sucede con medicamentos de uso tópico. Aplicados sobre la piel, la mayoría de las sustancias alcanzan niveles pequeños en la dermis y el tejido celular subcutáneo, pero insignificantes o nulos en plasma sanguíneo. Medicamentos de aplicación ótica no tiene absorción sistémica y muy escasa los de aplicación oftálmica.
Muchos fármacos de administración parenteral y algunas de administración oral no se absorben en el intestino, como es el caso de muchos antiácidos, laxantes y antiparasitarios. Los medicamentos inhalados para tratamiento de asma y rinitis (broncodilatadores y corticoides) tienen una absorción sistémica no significativa.
Tras la llegada a plasma, muchos medicamentos sufren una metabolización hepática y solo un porcentaje de lo administrado acaba llegando realmente a plasma; es lo que se conoce como biodisponibilidad del medicamento.
Una vez en el plasma, las diversas moléculas pueden atravesar el epitelio alveolar mamario, ya sea a través de las células cúbicas, o entre las mismas, y llegar a la leche. Este paso depende, en gran medida, del peso molecular, de la fijación a proteínas plasmáticas, de la liposolubilidad, del pH y grado de ionización y del volumen de distribución de la sustancia en cuestión.
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- Moléculas con pesos moleculares menores de 200 daltons atraviesan bien el epitelio alveolar, a partir de 500 empiezan a tener problemas y por encima de 1.000 daltons se considera prácticamente imposible que puedan llegar a leche.
- Las moléculas que tienen una elevada fijación a proteínas plasmáticas, superior al 85-90%, tienen dificultades para llegar a leche.
El aumento de la ionización y la menor liposolubilidad consecuente de las sustancias ácidas en un plasma discretamente menos ácido (pH 7,4) que la leche (pH 7,1-7,2) dificulta su paso a leche porque las barreras celulares son más permeables a formas no ionizadas más liposolubles. Finalmente, volúmenes de distribución elevados se acompañan de menor paso a leche.
Cuando el lactante toma leche en la que hay una determinada cantidad del fármaco tomado por la madre, debe aún absorberlo en su intestino para que llegue a su circulación. Las sustancias de índole proteica (algunas hormonas, inmunoglobulinas, vacunas, etc.) y ciertos medicamentos que precisan recubrimiento entérico para absorberse, como el omeprazol, cuando llegan a la leche de la madre, carecen de él y son destruidos en el estómago del lactante.
Los medicamentos con forma única de administración parenteral lo son por tener biodisponibilidad oral nula; es el caso de los aminoglucósidos, por ejemplo, que como mucho provocarán disbacteriosis intestinal sin pasar a sangre del lactante. Ciertos antibacterianos, como las tetraciclinas y las quinolonas, llegan a la leche en cantidad pequeña y que deja de ser significativa al quelarse con el calcio de la leche y no ser absorbidos por el lactante.
Muchos medicamentos que llegan a leche no solo lo hacen en cantidad pequeña, poco o nada significativa clínicamente, sino que además sus efectos secundarios son mínimos. Si son de uso habitual en Pediatría y, mejor aún, en lactantes pequeños o Neonatología, no causarán problema por recibirlos a dosis subterapéuticas a través de la leche de la madre.
Fármacos y leche materna. Datos conocidos
Cuando hay publicaciones que informan de la cantidad excretada en leche materna de un medicamento, podemos saber la dosis que recibe un lactante que toma esa leche teniendo en cuenta la concentración del fármaco en leche materna y asumiendo una ingestión diaria de 150ml de leche por kilogramo de peso corporal. Así, multiplicando los miligramos de una sustancia que hay en cada mililitro de leche materna por 150, obtendremos la dosis en mg/kg/día que recibe el lactante.
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Se considera seguro cuando la dosis recibida es inferior al 10% de la dosis habitual recomendada para ese medicamento. Si el medicamento no es de uso pediátrico, la comparación se hace con la dosis habitual materna ajustada en mg/kg/día asumiendo un peso medio materno de 60kg.
Consideraciones Farmacocinéticas y de Metabolismo
Diversos factores matizan los datos expuestos hasta ahora. El periodo neonatal y la prematuridad implican mayor riesgo por la peor capacidad de metabolización hepática y el menor aclaramiento renal propio de este periodo. No es lo mismo un lactante pequeño, que depende exclusivamente de la leche de su madre, que uno mayor con diversificación alimentaria.
Determinadas anomalías metabólicas (déficit de glucosa 6PD, madres que metabolicen de forma rápida la codeína) pueden hacer que un medicamento tenga más riesgo de causar problemas. Es de menos riesgo la utilización puntual o aguda de una medicación que su uso crónico. Son preferibles los medicamentos de vida media corta.
Exploraciones Radiológicas
Las radiografías, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas, con o sin contrastes (contrastes yodados o compuestos de gadolinio), son compatibles con la lactancia. Las exploraciones con contraste radiactivos (gammagrafías) obligan a suspender la lactancia durante el tiempo que dure el radionúclido en el cuerpo de la madre y su periodo de semidesintegración, extrayendo la leche para desecharla.
Es aconsejable acumular reservas de leche extraída previamente para administrarla al bebé durante ese periodo.
Dónde Consultar
Aunque algunos laboratorios farmacéuticos están haciendo un esfuerzo para informar verazmente sobre la compatibilidad de medicamentos en la lactancia, en sus fichas técnicas, en especial desde las últimas recomendaciones de la Food and Drug Administration, aún no es la tónica habitual.
Normalmente, ni el prospecto ni la ficha técnica ni el Vademecum nos van a ser de utilidad. Podemos obtener información fidedigna de 3 maneras:
- En la página PubMed de la US National Library of Medicine (www.pubmed.com) con la estrategia de búsqueda (breastfeeding or breast feeding or milk or lactation or colostrum or prolactin) and fármaco, siendo fármaco el nombre en inglés del fármaco a investigar.
Obtendremos los resúmenes y eventualmente el texto completo de las publicaciones que hay acerca de ese medicamento en relación con la lactancia materna. En esta página, basada en trabajos publicados, obtenemos directamente una ficha con la clasificación de riesgo del fármaco consultado, junto con un comentario-resumen breve de la bibliografía al respecto, el grupo terapéutico del fármaco, sus marcas más habituales, las alternativas más seguras posibles, los datos farmacocinéticos disponibles (peso molecular, porcentaje de fijación a proteínas plasmáticas, índice leche/plasma, volumen de distribución, tiempo máximo, semivida de eliminación, dosis teórica recibida y relativa respecto a madre o habitual pediátrica) y el listado de referencias bibliográficas con acceso al resumen o texto completo.
Se trata de una página en español (con versión inglesa también), que permite una consulta rápida y que ofrece la posibilidad de profundizar, valorando la farmacocinética y leyendo la bibliografía. Es de uso gratuito y compatible con todos los sistemas operativos de ordenadores, tabletas y teléfonos móviles.
Recomendaciones Generales
La gran mayoría de los fármacos si pasan a la leche lo hacen en cantidades tan pequeñas que tendrán escaso o nulo efecto en el bebé en caso de que los ingiera. Durante las primeras semanas, el pequeño tamaño de los niños y su inmadurez fisiológica hacen que sea necesario tener especial cuidado con los medicamentos que se administran a la madre.
Hay que señalar que en los prospectos de los medicamentos se acostumbra a reseñar en el mismo epígrafe “embarazo y lactancia”. Aquí encontraremos información veraz, actualizada y contrastada, no solo sobre casi todos los medicamentos del mercado, si no incluso sobre pruebas y procedimientos médicos, y sobre plantas medicinales.
Equipo de expertos: contamos con especialistas y un equipo de matronas especialmente formado en el control del embarazo. La lactancia materna es un periodo crucial tanto para la madre como para el bebé, y es natural que las madres lactantes se preocupen por la seguridad de los medicamentos que utilizan.
La lactancia no debe verse como un impedimento para el tratamiento médico. Con la orientación adecuada y la información correcta, las madres pueden tomar decisiones informadas sobre su salud y la de sus bebés.
Ejemplos de Medicamentos Comunes y Lactancia
- Analgésicos: Medicamentos como el paracetamol y el ibuprofeno son generalmente considerados seguros.
- Antibióticos: Muchos antibióticos, como la penicilina y la amoxicilina, son seguros para usar durante la lactancia.
- Antidepresivos: Algunos antidepresivos, como la sertralina y el fluoxetina, se consideran seguros durante la lactancia.
Siempre es esencial hablar con un médico antes de comenzar cualquier medicamento durante la lactancia.
Importancia de la Lactancia Materna y la Resistencia a Antibióticos
Un estudio internacional liderado por el Instituto de Agroquímica y Tecnología de Alimentos (IATA), del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), demuestra que la lactancia materna exclusiva durante el primer mes de vida tiene un efecto protector frente a la aparición de bacterias portadoras de genes de resistencia a los antibióticos, uno de los principales problemas de salud pública.
Esto se debe al impacto que ejerce la lactancia sobre la composición de la microbiota intestinal infantil, el conjunto de microorganismos que habita en el intestino, y a la presencia de bifidobacterias, asociadas a una menor carga de este tipo de genes y otros microorganismos patógenos.
Los resultados revelan que la lactancia favorece la presencia de bacterias del género Bifidobacterium, que desempeñan un papel clave en la protección del intestino infantil frente a aparición de bacterias que presentan genes relacionados con la resistencia a los antibióticos.
“Una alta presencia de bifidobacterias en el intestino infantil se asocia con un conjunto genes del microbioma que confieren resistencia a los antimicrobianos, lo que llamamos resistoma, menos diverso y con menor carga de genes de resistencia”, revela Mª Carmen Collado, investigadora del IATA-CSIC que lidera el trabajo.
Otro hallazgo importante del estudio es que el crecimiento de bifidobacterias asociado a la lactancia materna exclusiva podría paliar efectos adversos del nacimiento por cesárea, que interfiere en la transferencia natural de bacterias beneficiosas durante el parto e implica una exposición temprana a los antibióticos.
En cambio, la interrupción de la lactancia antes de los seis meses de vida, el periodo mínimo aconsejado por la OMS para mantener esta práctica, se asoció con un aumento sostenido de genes relacionados con la resistencia a los antibióticos, lo que podría dificultar el tratamiento de futuras infecciones.
“Estos hallazgos aportan evidencia científica sobre la importancia de la lactancia materna en la salud del bebé lactante a corto y largo plazo”, indica Cecilia Martínez Costa, jefa del Servicio de Pediatría del Hospital Clínico Universitario de València y coautora del estudio.
“Además, estas estrategias también contribuirán a reducir la resistencia a los antibióticos, uno de los grandes desafíos de salud pública a los que se enfrenta nuestra sociedad”, concluye.
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