Fallo de Implantación Embrionaria: Causas y Soluciones
El proceso reproductivo comprende una serie de eventos entre los cuales la implantación es uno de los más críticos. La implantación es el proceso mediante el cual un embrión en desarrollo, el cual se desplaza como un blastocisto a través del útero, entra en contacto con la pared uterina y queda adherido a ella hasta el nacimiento. Consiste en el proceso en el que un embrión en desarrollo, el cual se desplaza como un blastocisto a través del útero, entra en contacto con la pared uterina y queda adherido a ella hasta el nacimiento. Cuando, de forma repetitiva, esta implantación no tiene lugar sucede lo que conocemos como fallo recurrente de implantación (RIF) y es una situación tremendamente frustrante tanto para los pacientes como para los clínicos.
¿Qué es la Implantación Embrionaria?
La implantación embrionaria es el proceso definitivo para conseguir el embarazo. Para poder confirmar el éxito del embarazo el embrión tiene que conseguir adherirse al endometrio para, a partir de este instante, iniciar la formación de la placenta. Esta adhesión es imprescindible para que el embrión continúe con su desarrollo y se formen la vesícula vitelina y la placenta, básicas para poder nutrir al feto durante los 9 meses que dura el embarazo.
La implantación del embrión se produce cuando éste asume el estado de blastocisto (en el quinto día de evolución después de la fecundación), aunque no todo se centra en el embrión. El endometrio tiene que estar receptivo, situación a la que se llega en un estado hormonal concreto al que, cuando se busca el embarazo con técnicas de reproducción asistida, se induce en la fase en la que la paciente toma medicación para preparar el endometrio.
¿Cómo es el Proceso de Implantación?
Como hemos explicado, el proceso de implantación se inicia cuando el embrión se adhiere al endometrio, pero a este punto se llega a través de un proceso que consta de cuatro fases. La primera es la de eclosión y precontacto, después llega la de aposición, la adhesión y finalmente la invasión. A continuación, pasamos a explicar cada una de ellas.
- Eclosión y precontacto: El embrión comienza a eclosionar en torno a los días 5 y 6 de desarrollo hasta que se desprende de su zona pelúcida, que es la membrana externa proteica que lo protege durante sus primeros días tras la fecundación. El blastocisto se orienta hacia el endometrio. Este inicio del proceso se efectúa entre el día 5 y 6 de evolución del embrión.
- Aposición: Entre el sexto y el séptimo día de evolución da lugar la segunda fase de la implantación, la conocida con el nombre de aposición. En esta fase los pinópodos, pequeñas protuberancias que forman parte de las células epiteliales endometriales, facilitan esta toma de contacto entre el blastocisto y el tejido endometrial. En este momento se inicia la relación bioquímica entre el embrión y las células endometriales.
- Adhesión: Aproximadamente en el séptimo día del proceso llega el momento en el que el embrión se adhiere al epitelio endometrial gracias a la actuación de las moléculas de adhesión. Esta fase puede durar hasta varias horas y es el momento en el que el endometrio pasa a un estado receptivo. El trofoectodermo del blastocisto se adhiere al epitelio endometrial mediante moléculas de adhesión, consolidando su unión al útero.
- Invasión: Y finalmente, la cuarta fase se produce entre el octavo y noveno día, y se conoce como fase de invasión. En este punto el blastocisto penetra en el endometrio y entra en contacto con la sangre materna. En este momento empieza el desarrollo del embrión, que dará lugar a la formación del feto para, si todo evoluciona correctamente, finalizar en parto.
¿Cuándo Hablamos de Fallo de Implantación?
Podemos hablar de fallo de implantación cuando una paciente no ha conseguido el embarazo después de 3 ciclos de FIV con sus óvulos, o tras 2 ciclos de ovodonación, siempre que:
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- Se hayan transferido embriones de buena calidad.
- No haya habido problemas técnicos durante las transferencias embrionarias.
- No haya problemas evidentes en el útero.
En estos casos, habrá que indagar en las posibles causas y considerar llevar a cabo un tratamiento más especializado que consiga aumentar la tasa de implantación del embrión en el útero de la mujer.
Causas del Fallo de Implantación Embrionaria
Que el embrión no llegue a implantar en el útero materno puede deberse a una variedad de factores que implican tanto a la mujer, como al varón y al propio embrión. Existen diferentes causas que pueden explicar por qué suceden fallos de implantación en tratamientos FIV con embriones de buena calidad. En Tambre somos expertos en casos complejos, estudiamos los fracasos sucedidos en anteriores transferencias FIV en otras clínicas. A continuación, se describen cada una de las posibles causas de los fallos de implantación.
Causas Embrionarias
Los fallos de implantación inducidos por causas embrionarias se deben, principalmente, a alteraciones genéticas en el embrión o en los gametos provenientes de los padres, es decir, el óvulo o el espermatozoide. Además de la genética, en la implantación también juega un papel importante la calidad embrionaria desde el punto de vista morfológico.
También hay embriones con alteraciones de la zona pelúcida, lo cual les impide realizar la eclosión para romperla y desprenderse de ella en la implantación. La zona pelúcida (ZP) es la capa externa compuesta por glicoproteínas que rodea al óvulo y al embrión después de la fecundación.
Causas Uterinas
El endometrio debe estar en un estado óptimo para que la implantación sea exitosa. Y circunstancias como que el endometrio esté demasiado fino o grueso, o si hay problemas de receptividad endometrial pueden impedir la implantación. Además del potencial del embrión, es de suma importancia un estado adecuado y receptivo del útero para la que implantación se produzca de forma correcta.
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Existen ciertos factores que disminuyen la receptividad endometrial, como los que se comentan a continuación:
- Infecciones crónicas asintomáticas del endometrio.
- Alteraciones endocavitarias como los pólipos, tabiques o adherencias.
- Anomalías en la ventana de implantación, como su desplazamiento antes o después de los 6-7 días posfecundación.
Algunas de estas alteraciones pueden ser tratadas con medicamentos o con el uso de técnicas como la histeroscopia. Ante determinados problemas diagnosticados, como pólipos o miomas endometriales podemos realizar una histeroscopia para corregirlo.
Causas Sistémicas
En ocasiones, los problemas provienen de alteraciones en el funcionamiento de sistemas no relacionados con el aparato reproductor, como por ejemplo:
- Trombofilias: alteraciones en los procesos de coagulación. Pese a ser una causa de fallo de implantación, los problemas de coagulación también pueden provocar abortos de repetición. Las trombofilias pueden estar implicadas en los fallos de implantación y los abortos de repetición.
- Trastornos del sistema inmunológico: rechazo del embrión por identificarlo como extraño. Un ejemplo sería el síndrome antifosfolipídico, ya que el sistema inmune de la mujer es muy activo y daña las células embrionarias. Esto provoca el rechazo de la implantación del embrión en el útero de la mujer. Algunos trastornos del sistema inmunitario pueden hacer que el cuerpo reconozca al embrión como un invasor y lo rechace antes de la implantación. Las incompatibilidades inmunológicas pueden estar detrás de los fallos de implantación y de abortos de repetición.
Se desconoce el mecanismo por el que estas causas afectan a la implantación embrionaria, pero se está investigando en nuevas pruebas de diagnóstico que permitan la aplicación adecuada de un tratamiento.
Otros Factores
- Estudio del factor masculino (seminograma, estudio del cariotipo, etc.). En casos muy específicos, también haremos estudios genéticos en el semen (FISH en espermatozoides), donde se analiza los cromosomas en los espermatozoides. Un seminograma normal no garantiza la ausencia de anomalías cromosómicas constitucionales y/o de la línea germinal, ya que llegan hasta el 27% en pacientes con esterilidad de larga duración y fallos repetidos de FIV. Es estos casos es recomendable iniciar estudios seminales más profundos, como el de la fragmentación del DNA y FISH en espermatozoides, que analiza si estos contienen una dotación cromosómica normal o errónea (lo que denominamos FISH alterado).
- Estudio endocrinológico (diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia, problemas de tiroides, etc.) y el estudio inmunitario (para detectar, por ejemplo, si el organismo de la madre rechaza al embrión).
Soluciones para el Fallo de Implantación
Los posibles tratamientos o formas de abordar los fallos de implantación embrionaria se enumeran en los siguientes apartados.
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Cultivo Largo hasta Blastocisto
En una fecundación in vitro, los embriólogos evalúan en el laboratorio cómo es el desarrollo temprano de los embriones obtenidos. Es posible observar todo el desarrollo hasta que el embrión alcanza el estadio de blastocisto (día 5) o, por el contrario, ver si el embrión detiene su desarrollo en una etapa anterior. Llevar el cultivo a blastocisto permite realizar una mejor selección embrionaria y, además, como la transferencia se realizará en día 5, habrá una mejor sincronización embrión-endometrio.
Test Genético Preimplantacional (PGT)
Los casos de fallo de implantación aumentan considerablemente en mujeres con edad materna avanzada debido al aumento de alteraciones cromosómicas en el óvulo. Hoy en día es posible seleccionar a los embriones sanos en el laboratorio gracias al uso del Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP), ahora conocido como Test Genético Preimplantacional (PGT). Esta técnica complementaria consiste en el análisis genético del embrión, a partir de una biopsia embrionaria, sin que esto afecte a su desarrollo.
Realización de cribado genético preimplantacional (PGT-A): transferencia de embriones cromosómicamente normales y menor tiempo para conseguir la gestación. Además de la genética, en la implantación también juega un papel importante la calidad embrionaria desde el punto de vista morfológico.
Tratamiento con Heparina
Para las mujeres que padecen trombofilia, puede estar indicado un tratamiento con heparina. Este debe llevarse a cabo desde antes del embarazo hasta el nacimiento del bebé. La heparina es un agente anticoagulante natural que se encuentra en todos los tejidos del cuerpo humano.
Test de Receptividad Endometrial (ERA)
El ERA (Endometrial Receptivity Array) es un método de diagnóstico molecular que permite estudiar la expresión de un conjunto de genes estrechamente relacionados con el estado del endometrio. El test ERA proporciona información de la receptividad del endometrio en el momento en que se hace la biopsia endometrial para su análisis.
Una vez realizada la biopsia del endometrio, se extrae su perfil genético de receptividad o no receptividad en el momento de la biopsia. Según los resultados, se valorará si ha habido desplazamiento de la ventana de implantación. Por tanto, existen dos posibilidades:
- Endometrio no receptivo: habría que considerar la opción de transferir cuando el endometrio esté más receptivo.
- Endometrio receptivo: momento idóneo para la transferencia de los embriones.
Se basa en una posible desincronización entre el endometrio y el embrión como consecuencia del desplazamiento de la ventana de implantación.
Eclosión Asistida
La eclosión asistida o assisted hatching consiste en la realización de un pequeño orificio en la zona pelúcida del embrión para facilitar su salida cuando el embrión se expande. Esto puede resultar eficaz para favorecer la implantación de aquellos embriones con una zona pelúcida engrosada o elongada (la ZP se alarga haciendo que el embrión tenga un aspecto aplastado). Existen publicaciones que indican que la eclosión asistida podría favorecer la implantación embrionaria en casos de RIF.
Ovodonación y Donación de Semen
La donación de óvulos es una buena opción ante fallos de implantación repetidos cuando se transfieren embriones a un útero y endometrio normales. Se ha observado un aumento en la tasa de implantación en este tipo de pacientes que recurren a la ovodonación para obtener embriones de mejor calidad. Los embriones generados en el laboratorio utilizando óvulos de mujeres donantes jóvenes y sanas suelen ser de buena calidad. Por ello, la FIV con óvulos de donante tiene elevadas tasas de éxito, aunque también es importante tener en cuenta las características del endometrio de la mujer receptora en el momento de la transferencia embrionaria.
Por otra parte, si el varón es diagnosticado de un factor masculino severo, también puede influir en la implantación del embrión. Por ello, en estos casos sería recomendable recurrir a una FIV con donación de semen.
Gestación Subrogada
Cuando hay varios fallos de implantación que son inexplicables y ninguna de las soluciones comentadas ha sido efectiva, la última opción posible es recurrir a la gestación subrogada. En este caso, podría intentarse con óvulos propios de la mujer, si se ha observado que dan embriones de buena calidad.
No obstante, la gestación subrogada no está permitida y es ilegal en España. Por tanto, será necesario que, aquellos pacientes que lo deseen, se desplacen a países donde la gestación subrogada esté contemplada en su legislación.
Consideraciones Adicionales
- Histeroscopia: Realización de una histeroscopia ante la sospecha de patologías corregibles mediante esta técnica como el útero septo, útero subsepto y útero en T. También se recomienda la corrección en el caso de sinequias o pólipos endometriales (sobre todo si son mayores de 10 mm) así como los miomas submucosos o aquellos intramurales que deforman la cavidad uterina.
- Estilo de Vida: Promover un estilo de vida saludable puede mejorar el pronóstico en la paciente sometida a técnicas de reproducción asistida.
Precio de los tratamientos
Los tratamientos de reproducción asistida para afrontar el fallo de implantación tienen un coste elevado, más aún si tienen que repetirse varios ciclos para lograr el embarazo. Un tratamiento de FIV puede costar entre 3.500 y 5.500€, pero la medicación para la estimulación ovárica suele estar fuera de este presupuesto. Las técnicas complementarias como el DGP o el test ERA, además, encarecen el tratamiento. Llegados a una de las últimas opciones, como la ovodonación, el precio del tratamiento sube hasta los 4.500-9.000€. Si bien es cierto que con los óvulos de donante la tasa de éxito es elevada y no suele ser necesario repetir muchos ciclos.
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