Vitamina D3 y la Lactancia Materna
La vitamina D es una vitamina esencial para la salud, ya que permite la absorción de calcio, contribuyendo así a la salud de los huesos y evitando que sean frágiles, así como al sistema neuromuscular para el movimiento de los músculos. Tan solo el 10% de la vitamina D que nuestro organismo necesita se puede obtener mediante la dieta a través de alimentos como la leche, los pescados azules, el huevo, los quesos, algunas carnes y alimentos fortificados con esta vitamina.
Y aunque se recomienda mantener la lactancia materna de manera exclusiva hasta los seis meses de edad, la leche materna no contiene la concentración de la vitamina que tu bebé requiere. Es por esto por lo que los bebés alimentados con lactancia materna exclusiva son más propensos a padecer deficiencia en vitamina D.
Requerimientos de Vitamina D en Lactantes
Se estima que las necesidades de vitamina D de los bebés hasta los 12 meses están en torno a 400 UI/día (10 mcg/día), niveles que la leche de la madre no le puede garantizar al lactante, por lo que, a los bebés alimentados exclusivamente de leche materna, se recomienda un suplemento de vitamina D en gotas. El suplemento debe contener vitamina D3 y su administración debe ser directamente en la boca de tu bebé. Se debe de tener especial cuidado con la concentración de vitamina D que se administra, teniendo en cuenta las indicaciones del fabricante y administrando siempre con un cuentagotas cuidadosamente.
Suplementación Materna de Vitamina D
Sabiendo que la deficiencia materna en vitamina D conduce a una disminución de sus niveles en la leche, podría pensarse que si suplementamos a la madre con vitamina D podríamos aumentar sus niveles en la leche.
En este estudio se incluyeron lactantes y madres con LM a las 4-6 semanas de vida y que pretendiesen continuar con la misma durante seis meses más. Los lactantes debían tener una edad gestacional al nacimiento mayor de 35 semanas y estar sanos. En cuanto a los niños, no se observaron diferencias entre los dos grupos al final del estudio, con unos niveles de vitamina D alrededor de los 110 ng/ml. Un 70% de los niños parte de una situación de deficiencia de vitamina D que se resuelve en los dos grupos a los cuatro meses.
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Hay que tener en cuenta que el estudio tiene dos limitaciones importantes desde el punto de vista metodológico. El primero es la alta tasa de pérdidas durante el seguimiento, lo que hace que el tamaño muestral final sea menor que el calculado previamente, con la consiguiente pérdida de potencia estadística y, por tanto, menor capacidad de detectar diferencias entre los dos grupos. El segundo es la alta prevalencia de mujeres obesas, en las que la suplementación puede ser menos eficaz.
Los resultados de este estudio son superponibles a los de otros realizados previamente, en los que también se observan niveles de vitamina D similares en ambos grupos, óptimos y por encima del nivel de suficiencia. Únicamente quedarían por definir dos puntos para recomendar esta práctica de manera generalizada. El primero sería estudiar qué pasa con las madres obesas, ya que la suplementación con vitamina D en este subgrupo no se ha mostrado tan eficaz como en la población sin sobrepeso. El segundo sería definir la dosis de vitamina D que debe ser utilizada. Aunque hay estudios que avalan la seguridad de hasta 10 000 UI/día, la dosis diaria máxima recomendada por el Instituto de Medicina de EE. UU.
Deficiencia de Vitamina D y Factores de Riesgo
Aproximadamente un 80-90% de la vitamina D del organismo es sintetizada en la epidermis como consecuencia de la exposición a la radiación solar; mientras que su aporte dietético es prácticamente insignificante. La deficiencia de vitamina D a cualquier edad y condición -salvo en enfermedades muy concretas- suele estar generalmente condicionada por factores que puedan modificar la exposición a la radiación solar; es decir, bien por agentes físicos que bloquean la radiación solar (grado de pigmentación cutánea, tipo de vestimenta, uso de filtros solares, etc.) o bien por variables geográficas (latitud, clima, estación del año, altitud, etc.).
La deficiencia de vitamina D durante la gestación, además de poder causar en el recién nacido un raquitismo precoz, se ha relacionado con fallos repetidos de implantación embrionaria y pérdidas fetales recurrentes. Por último, cabe señalar que actualmente la explicación más plausible sobre la prevalencia de la deficiencia de vitamina D en las mujeres gestantes, sí como del bajo contenido de vitamina D en la leche materna respecto a las necesidades de vitamina D de los lactantes, estaría principalmente relacionada con los cambios acaecidos en los hábitos de vida del ser humano en las últimas décadas (se hace menos actividad al aire libre, generalmente con excesiva vestimenta y, en muchas ocasiones, con protectores solares).
Recomendaciones Actuales sobre la Profilaxis con Vitamina D
La profilaxis con vitamina D es nuevamente objeto de estudio y controversia en la comunidad científica internacional. El papel de esta vitamina en el mantenimiento de un metabolismo mineral adecuado es bien conocido; el descubrimiento de su receptor nuclear en múltiples tejidos del organismo ha generado hipótesis sobre nuevas funciones. Su implicación en procesos no ligados al metabolismo del calcio, la preocupación por el déficit subclínico, la falta de consenso respecto al umbral de suficiencia en niños y la escasez de ensayos clínicos que aclaren la auténtica relación de sus niveles y el efecto de los suplementos con los marcadores de salud ósea y la prevalencia de determinadas enfermedades, motivan lagunas que sólo la continuidad en investigación podrá solventar.
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Algunas sociedades científicas han modificado recientemente sus recomendaciones de profilaxis, a la espera de mejor evidencia y extrapolando en ocasiones a la población infantil los datos obtenidos de estudios en adultos.
Hasta este momento, el Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría, la Sociedad Española de Gastroenterología y Nutrición y el Grupo Previnfad (www.aepap.org/previnfad) de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria recomendaban la profilaxis (200-400 U/día) en situaciones de riesgo específico. En agosto de 2009, Previnfad suscribe la nueva Guía de la AAP, que desde 2008 aboga por la profilaxis universal, recomendando la administración de 400 U/día a todos los lactantes que no consuman al menos 1 l de leche suplementada al día, y a los niños y adolescentes con factores de riesgo que no adquieran este aporte por la dieta o una adecuada exposición solar.
Esta recomendación descansa en el umbral de suficiencia en adultos (el cual parece que no alcanzarían los niños amamantados con menor dosis) y la escasa toxicidad histórica de la vitamina D, añadiendo que los preparados en EE.UU. dispensan por ml/gota esta dosis. La leche materna contiene menor cantidad de vitamina D que la fórmula adaptada (previamente suplementada); los niños amamantados tienen por lo general valores inferiores de vitamina D, por el mismo motivo, pero no hay una evidencia clara de que esto se relacione con una salud ósea deficiente en ellos, ya que la biodisponibilidad del calcio podría ser diferente y el transporte menos dependiente de vitamina D.
No se ha demostrado en ensayos clínicos que lactantes amamantados con y sin profilaxis tengan valores de PTH o contenido mineral óseo significativamente diferentes, pese a serlo sus valores de 25OHD. Otros estudios no encuentran diferencia significativa en estos parámetros entre niños alimentados con leche materna y fórmula adaptada.
Los múltiples factores que condicionan el estatus de vitamina D, el desconocimiento del umbral de suficiencia en lactantes, la falta de estudios a largo plazo sobre efectos secundarios y la escasez de ensayos clínicos que evalúen el efecto de la profilaxis, dificultan la unificación de criterios y la extrapolación de datos entre países, etnias y tramos etarios.
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Sobredosificación de Vitamina D en Lactantes
En la actualidad parece haber consenso en la recomendación de administración de vitamina D, 400 unidades internacionales (UI) al día, durante el primer año de vida, en todos los lactantes sanos alimentados con lactancia materna, o con leche de fórmula que no ingieran al menos un litro diario de fórmula adaptada enriquecida en vitamina D.
Presentamos los casos de dos lactantes con sobredosificación de vitamina D por error en la interpretación de la dosis de esta por parte de los padres. El primero es un lactante de 14 días de vida que acude a la primera revisión del protocolo de actividades preventivas en la edad pediátrica, y al preguntar si le están dando vitamina D, se observa que está tomando 2000 UI al día desde hace nueve días; esto es, unas 18 000 UI, el equivalente a 45 días de profilaxis.
El segundo caso es el de un lactante de cuatro meses de vida, cuyos padres refieren a la enfermera durante la revisión recomendada a los cuatro meses por el protocolo de actividades preventivas en la edad pediátrica, haberse quedado ya sin gotas de vitamina D. Al preguntarles qué cantidad de vitamina D le dan, refieren que “le ponen el bote en la boca, y le dan sin contar gotas la cantidad que cae”. Se calcula aproximadamente (según el preparado que nos dicen estar administrando), que la cantidad que le tenían que haber administrado en 150 días se la han dado en 60 días.
Pese a ello, hay que ser extremadamente cuidadosos en las recomendaciones de administración de vitamina D a los padres por parte del personal sanitario; estas han de ser detalladas y debemos asegurarnos de que los padres entienden la cantidad exacta en mililitros o gotas del preparado comercial concreto que recomendemos, para que no haya confusiones. A ello ayuda sin duda la receta electrónica, que debemos asegurarnos de rellenar correctamente. La solicitud de nuevas recetas de vitamina D antes del tiempo marcado debe alertarnos de un posible error en la administración de la dosis.
Además, las visitas protocolizadas en los programas de seguimiento de actividades preventivas en la edad pediátrica, tanto por el personal de enfermería como por pediatras, han de ser aprovechadas para preguntar si la administración está siendo correcta.
Preferencias Maternas para la Suplementación con Vitamina D
Este estudio evalúa las prácticas y explora las preferencias maternas para la suplementación con vitamina D en niños alimentados al pecho de un área de atención primaria de la Clínica Mayo, en Rochester (Minnesota). Se recogen los resultados de 140 encuestas realizadas a madres de bebés alimentados con lactancia materna exclusiva, y 44 con lactancia mixta, entre los que destacan los siguientes:
- El 76% de los niños había iniciado un suplemento con vitamina D.
- Sólo al 55% se le había administrado la suplementación en la semana anterior (mediana de 5 días/semana).
- Únicamente el 42% recibía la dosis recomendada de 400 UI/día.
- El 73% de las madres encuestadas había recibido el consejo de suplementación de su médico, y eran más proclives a suplementar a sus bebés (odds ratio= 08,3; intervalo de confianza del 95%: 3,8-18).
- Las madres calificaron la facilidad en la administración de vitamina D con una puntuación de 4 en una escala de 1 a 5, siendo 5 la mayor facilidad.
- La gran mayoría de las madres lactantes (88,4%) preferían recibir el suplemento ellas mismas que administrárselo a sus bebés.
En nuestro medio, la recomendación general para la profilaxis del raquitismo en niños amamantados sigue siendo la suplementación oral al bebé con 400 UI de vitamina D.
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