Riesgos de Abortar Dos Veces en un Año
El aborto espontáneo es una complicación común del embarazo, presentándose en un 10 a 15% de los embarazos clínicos. Se considera aborto espontáneo cuando la detención del embarazo ocurre antes de las 20 semanas de gestación, pudiendo ser precoz (antes de las 12 semanas) o tardío (después de este período).
Se denomina aborto recurrente a cualquier pareja que ha experimentado 3 ó más abortos espontáneos consecutivos antes de las 20 semanas de gestación. Se utiliza el término de abortadora recurrente primaria si la pareja no ha tenido embarazos viables entre sí, y abortadora secundaria, si ha existido al menos uno viable previo.
Afortunadamente, sólo el 5% de las parejas en edad reproductiva experimenta 2 abortos espontáneos clínicos consecutivos, y entre 1-3% sufren 3 o más abortos. Esta última cifra es superior a la esperada estadísticamente por azar (0.5%), de lo que se desprende que existe un grupo de parejas más proclives a abortar.
La importancia de distinguir entre aborto esporádico y recurrente radica tanto en el pronóstico como en la necesidad de realizar estudios en la pareja. Aquéllas con aborto esporádico tendrán un 80% de éxito en su siguiente embarazo sin mediar tratamiento alguno, no justificándose en general la solicitud de exámenes complementarios.
Por el contrario, las parejas con aborto recurrente tendrán sólo 50-60% de éxito global en su siguiente embarazo no tratado, siendo múltiples los factores que pudieran condicionar el mal resultado reproductivo, y que es preciso investigar.
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Factores Asociados al Aborto Recurrente
Existen factores generales que aumentan el riesgo de aborto en cualquier gestación y al menos 5 grupos de factores específicos asociados a aborto recurrente.
Dentro de los factores generales destacan la exposición a tabaco y otros tóxicos ambientales, la obesidad materna, la edad materna, el pasado reproductivo y la edad gestacional. La exposición a tabaco eleva el riesgo de aborto en 1.4 a 1.8 veces e incluye a las fumadoras pasivas, que ven su riesgo aumentado en 1.52 a 2.18 veces.
Por otro lado, el consumo de más de un trago de alcohol al día o la ingesta de más de 375mg diarios de cafeína, equivalentes a 3 tazas de café, se asocia a riesgos ajustados de aborto de 4.84 (2.87 - 8.16) y 2.21 (1.53 - 3.18), respectivamente.
Una clara asociación han descrito diversos autores entre obesidad materna y el riesgo de aborto tanto esporádico (1.2; 1.01-1.46) como recurrente (3.5; 1.03-12.01). Esto se respalda a su vez en la conocida mayor probabilidad de aborto que tienen las mujeres portadoras de síndrome de ovario poliquístico, sobre todo aquellas con sobrepeso e insulino resistencia.
La edad materna es sin duda el factor de riesgo de mayor peso para aborto hasta ahora conocido. Existe una fuerte relación entre mayor edad y deterioro de la calidad ovocitaria, lo que determina una mayor predisposición al establecimiento de gestaciones aneuploides que evolucionan, las más de las veces, hacia el aborto espontáneo.
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A modo de ejemplo, se describen tasas de aborto clínico de 9-15% en mujeres menores de 35 años y de 51-75% en las mayores de 40 años.
El pasado reproductivo también debe ser tomado en consideración al momento de estudiar y tratar a una pareja que consulta por aborto recurrente. Un gran estudio prospectivo realizado en mujeres fértiles mostró una tasa global de aborto clínico espontáneo de 12%, sin embargo dicha tasa fue de 24% en mujeres que sólo habían experimentado abortos y tan baja como 4% o 5% en primigestas y multíparas, respectivamente.
A medida que aumenta el número de abortos previos, mayor es la probabilidad de presentar un nuevo aborto, no obstante, el haber tenido uno o más hijos vivos disminuye dicho riesgo en pacientes con 2 o más abortos.
Cabe destacar que la mayoría de los abortos clínicos espontáneos ocurren en las primeras semanas de embarazo (5 a 8 semanas de gestación) siendo mayor la probabilidad de aberraciones cromosómicas cuanto más precoz se presente el aborto.
Se estima que 56% de dichas anormalidades corresponden a trisomías (principalmente 13, 15, 16, 21 y 22), 20% a poliploidías, 18% a monosomías X y 4% a translocaciones no balanceadas. Por el contrario, la frecuencia de anomalías cromosómicas en abortos de segundo trimestre representa sólo el 5.6%.
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Es deseable por ende, contar con análisis citogenético del tejido abortado, particularmente a partir del segundo aborto. Reconociendo que el estudio puede tener limitaciones como fallas de cultivo o contaminación con células maternas, si el resultado arroja una trisomía, no se requiere mayor investigación en la pareja y se considera que el aborto ocurrió por azar, sobre todo en mujeres de avanzada edad reproductiva.
Por el contrario, se hace imprescindible estudiar a parejas con abortos euploides o con traslocaciones desbalanceadas ya que en ellas podría estar presente alguno de los factores específicos asociados con aborto a repetición.
Factores Específicos Asociados al Aborto Recurrente
Pese a los grandes avances en medicina reproductiva, el aborto recurrente sigue siendo un frecuente dolor de cabeza para los equipos tratantes, siendo numerosas las parejas estudiadas a quienes no se les encuentra ningún factor reconocible. Este grupo, llamado abortadoras recurrentes idiopáticas, tiene sin embargo un excelente pronóstico, exhibiendo una probabilidad de embarazo que bordea el 70% en un futuro cercano.
En ese sentido, es preciso reforzar en la pareja la necesidad de identificar factores susceptibles de modificar, pero a su vez, entregarle un mensaje positivo cuando éstos no se encuentran (“No news is good news”).
a) Factores Genéticos
La necesidad de solicitar cariotipo de ambos progenitores en parejas con aborto recurrente radica en que 2.5 a 8% son portadores de un desorden genético estructural, especialmente translocaciones balanceadas o Robertsonianas. Esto es especialmente válido en parejas con aborto recurrente primario y en aquéllas en que el estudio citogenético del tejido abortado evidenció una traslocación desbalanceada.
Característicamente, dichos individuos son fenotípicamente normales y pueden manifestarse exclusivamente con infertilidad, aborto esporádico o recurrente, muerte fetal o antecedente de feto/recién nacido polimalformado. El consejo genético es imprescindible en estos casos dado la alta probabilidad de aborto en las siguientes gestaciones, que alcanza 72.4% en el caso de mujeres afectadas y 61.1% cuando el hombre es el portador.
El uso de fertilización in vitro con diagnóstico genético preimplantacional (PGD) puede constituir una herramienta útil en el manejo de parejas portadoras de translocaciones balanceadas con fallas repetidas de implantación o aborto recurrente. No obstante, más allá del dilema ético que representa no transferir embriones portadores de translocaciones potencialmente viables, está el hecho que estas parejas no necesitan recurrir a fertilización in vitro para concebir, que su tasa de embarazo viable espontáneo puede ser superior a la alcanzada con fertilización in vitro y que la técnica de PGD no está exenta de riesgos para el embrión.
b) Factores Anatómicos
La incompetencia cervical y algunas malformaciones uterinas representan causas congénitas o adquiridas corregibles de aborto a repetición. La historia de aborto en bloque de segundo trimestre sin trabajo de aborto reconocido es altamente sugerente de incompetencia cervical, como lo son también, el hallazgo de herniación pasiva de membranas ovulares al ultrasonido (“funneling”) y el endocérvix dilatado en situación no gestante que permite el paso de un dilatador de Hegar N° 8 sin esfuerzo.
Las pacientes pueden presentar esta condición secundaria a traumatismos cervicales, como desgarros post parto y conización, o como ocurre en la mayoría de los casos, corresponder a una alteración primaria cervical que se descubre en el primer embarazo. Una forma factible de detectar esta anomalía es mediante histerosalpingografía, en la cual se observa un canal endocervical muy amplio y con abundante reflujo del medio de contraste.
En cualquier caso, es la sospecha clínica ante una historia sugerente la que más pesa al momento de decidir si realizar o no un cerclaje. Las técnicas más usadas para cerclajes electivos son las vaginales de McDonald y de Shirodkar, siendo el primero el más empleado por su simpleza y buenos resultados. Para cerclajes de emergencia, en pacientes con modificaciones cervicales y herniación de membranas, la vía abdominal está también descrita, requiriendo sin embargo, un operador experimentado dado su mayor riesgo y técnica más compleja.
Ante diagnósticos dudosos se recomienda optar por un cerclaje entre las 12 y 16 semanas de gestación, considerando el riesgo cercano al 100% de pérdida fetal en casos de incompetencia cervical no tratados. Este margen para la realización de la cirugía ofrece las ventajas de haber seleccionado ya un feto viable y encontrarse aún con un cérvix fácil de maniobrar. En cualquier forma, el cerclaje debe ser retirado cumplidas las 36 semanas, ante trabajo de parto y ante sospecha de infección intrauterina.
Las malformaciones müllerianas que pueden asociarse a fallas reproductivas son las anomalías mayores producidas por defecto en la reabsorción septal, conocido como útero septado, y los defectos en la fusión de los conductos de Müller, como el útero didelfo, si es completo, o el útero bicorne o unicorne, si hubo fusión parcial.
Al respecto, es reconocido que sólo el útero septado se correlaciona con aborto recurrente, mientras que los úteros didelfo, bicorne y unicorne se asocian a parto prematuro y menos frecuentemente a abortos de segundo trimestre. Se calcula que 2.3% de las mujeres en edad fértil son portadoras de alguna de estas anomalías, siendo el útero septado la más frecuente (1.6%), seguida del bicorne (0.4%).
No obstante, estas cifras pueden ser muy superiores en grupos seleccionados de mujeres con falla reproductiva o si se incluye el útero arcuato, que para muchos, sólo constituye una variante anatómica normal. Para su diagnóstico, sigue siendo útil la histerosalpingografía que mostrará una cavidad uterina dividida con dos cuellos independientes en el caso del útero didelfo, una cavidad elongada y lateralizada en los úteros unicornes o una cavidad indentada con forma de V en los úteros bicornes y septados.
En estos últimos, el diagnóstico diferencial se realiza mediante laparoscopía, que confirmará un fondo uterino con una depresión central en el útero bicorne y que le da un aspecto típicamente acorazonado, en oposición al útero septado, que tendrá una configuración externa normal. En el mismo acto quirúrgico se procederá a la remoción del séptum mediante técnica histeroscópica (resectoscopía). Los defectos de fusión no deben ser corregidos pues las secuelas post metroplastía suelen ser peores que la evolución espontánea de la malformación.
Recientemente, la utilización del ultrasonido tridimensional y la resonancia nuclear magnétcia han ido desplazando rápidamente a la histerosalpingografía como método diagnóstico de anomalías müllerianas en países desarrollados. Estos exámenes ofrecen la ventaja de ser menos invasivos y más cómodos para la paciente, sin embargo, su alto costo es todavía una limitante para su uso masivo en nuestro medio.
Un grupo de defectos anatómicos adquiridos corregibles que pueden asociarse a aborto y fallas de implantación recurrentes son las sinequias uterinas, los miomas submucosos y los pólipos endometriales. La remoción histeroscópica de dichas lesiones podría mejorar el pronóstico de parejas con aborto recurrente basado en escasos trabajos no controlados con placebo.
Finalmente, un defecto congénito afortunadamente en extinción, es el útero hipoplástico en forma de T ocasionado por la exposición in útero a dietilestilbestrol. Dicha anomalía se asociaba a aborto a repetición y mal resultado reproductivo, recomendándose cerclaje profiláctico con regulares resultados.
c) Factores Endocrinológicos
Por mucho tiempo se han atribuido los abortos como ...
Diagnóstico de Abortos Recurrentes
La comunidad científica no ha determinado exactamente cuándo iniciar el estudio de los abortos de repetición. Sin embargo, tener un 25% de posibilidades de un nuevo aborto tras dos abortos previos y saber que esperar a un tercero tampoco ayudará a descubrir la causa, es un motivo suficiente para realizar el estudio específico en aquellas parejas que hayan sufrido dos o más abortos.
En el campo de la reproducción asistida hay diferentes pruebas para poder detectar los problemas que dificultan el objetivo de conseguir el embarazo. En los casos en los que los impedimentos radiquen en abortos de repetición, teniendo en cuenta las causas comentadas que los provocan, el equipo médico puede realizar cuatro tipos de pruebas.
Con ellas podrán focalizar el problema y, posteriormente, ser más concretos en la personalización del tratamiento para cada caso.
- La determinación de los cariotipos en sangre periférica de los dos miembros de la pareja.
- Para poder detectar los problemas relacionados con alteraciones en el útero se realizan pruebas de imagen. Las tres más comunes son la histerosalpingografía, la ecografía o la histeroscopia.
- Los factores endocrinos, inmunológicos y la predisposición a la trombosis son problemas que normalmente se puede desvelar con una analítica completa.
- Por último, el principal factor masculino que hemos comentado, la fragmentación del ADN espermático se puede analizar aplicando una prueba denominada Comet Test.
Tratamiento para Abortos Recurrentes
En CIRH estudiamos cada caso de manera personalizada, por lo que es muy difícil fijar un tratamiento de antemano, sin saber los detalles de cada situación. Siempre ponemos a la disposición de la paciente a un equipo multidisciplinar (endocrinólogos, ginecólogos, andrólogos y psicólogos), para poder analizar en profundidad cada caso.
Después de analizar los resultados obtenidos de las pruebas, ellos serán los que recomendarán el tratamiento a seguir más apropiado para cada paciente.
Para intentar tratar los casos aborto de repetición hay diferentes tratamientos que pueden ayudar a conseguir un embarazo evolutivo que finalice en el nacimiento del bebé. En función de los resultados obtenidos el equipo médico propone una opción u otra.
- Para los casos en los que la causa sea alguna alteración hormonal se inicia un tratamiento específico para corregirlas.
- Cuando la alteración se focaliza en el endometrio, una histeroscopia quirúrgica puede ayudar a descubrir y solucionar el problema.
- Otra opción puede ser el tratamiento con heparina, un anticoagulante que puede ayudar a minimizar los efectos provocados por la presencia de alteraciones en algunos factores de la coagulación.
- Por último, el diagnóstico genético preimplantacional de los embriones es un estudio que se realiza a los embriones en la fase de blastocisto (5 días de evolución), dependiendo de calidad y cantidad embrionaria, con la intención de estudiar su material genético.
Con una biopsia de cada uno de los embriones se pueden detectar enfermedades genéticas, teniendo la posibilidad de seleccionar los embriones sanos para realizar la posterior transferencia.
Tabla de Tasas de Aborto Clínico por Edad Materna
| Edad Materna | Tasa de Aborto Clínico |
|---|---|
| Menores de 35 años | 9-15% |
| Mayores de 40 años | 51-75% |
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