Reflujo Gastroesofágico en Niños de 6 a 12 Años: Causas, Síntomas y Tratamiento
El reflujo gastroesofágico (RGE) es un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria, que genera ansiedad y preocupación en las familias. En algunas ocasiones el RGE es capaz de provocar síntomas molestos, afectación ponderal o complicaciones, denominándose ERGE. Sin embargo, pocos casos son ERGE en la que el tratamiento médico es necesario.
En 2015 se publicó la Guía NICE británica y en 2018 la última guía conjunta sobre el RGE de las Sociedades Europea y Americana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas (ESPGHAN y NAPSGHAN).
¿Qué es el Reflujo Gastroesofágico?
El reflujo gastroesofágico (RGE) es un proceso fisiológico que consiste en el paso de contenido del estómago hacia el esófago, que puede producir o no regurgitaciones o vómitos, pero sin ocasionar complicaciones. Sin embargo, esta definición de RGE y ERGE, aunque poco precisa, es la más aceptada a nivel internacional y su diferenciación es importante de cara a la necesidad de tratamiento.
Diferenciación entre RGE y ERGE
La distinción entre ambas entidades es compleja por diversas razones, entre ellas la inespecificidad de los síntomas, la ausencia de prueba gold standard para su diagnóstico, y la escasa correlación entre la positividad de las pruebas y la clínica. En los niños mayores y adolescentes sí es posible encontrar en la historia clínica síntomas más claros de ERGE, como los que relatan los adultos (pirosis, ascenso de comida, regurgitaciones, epigastralgia, etc.).
Prevalencia
El RGE es muy frecuentes en los menores de un año de edad (hasta el 40% de ellos tendrán RGE). Sin embargo, la ERGE es especialmente prevalente en niños con determinadas patologías de base, como son la prematuridad, la discapacidad neurológica grave como la parálisis cerebral infantil, la patología pulmonar crónica como la fibrosis quística, las anomalías del esófago como las atresias intervenidas quirúrgicamente, o la hernia de hiato, y otras enfermedades como la obesidad.
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La prevalencia real en Pediatría es desconocida. En los adultos se sitúa entre el 10-20%. Suelen iniciarse antes de los 2 meses de edad e ir disminuyendo con la edad, y puede producir vómitos en casi todas las tomas.
La ERGE, por el contrario, se manifiesta generalmente como afectación de la curva ponderoestatural, atragantamientos o tos durante las tomas, o con dolor abdominal. Los niños más mayores son capaces de referir pirosis, sensación de ascenso de comida, dolor urente retroesternal, odinofagia, disfagia o epigastralgia.
Hay que tener en cuenta que no hay síntomas específicos, que son edad-dependientes y que no se correlacionan con la gravedad.
Diagnóstico
En la mayoría de las ocasiones una buena anamnesis y exploración física serán suficientes para el diagnóstico. Se basa principalmente en una adecuada anamnesis y exploración física. En la historia clínica se debe recoger la edad de inicio de los síntomas (el RGE rara vez aparece en la primera semana de vida o más allá de los 6 meses), el tipo de alimentación (fórmula adaptada o lactancia materna), el volumen de las tomas, el tiempo entre tomas, aquellos alimentos que pudieran actuar como alérgenos, el patrón de regurgitación: inmediato tras las tomas, nocturno, vómito proyectivo o regurgitación, la presencia de arqueamiento de tórax después de las tomas, episodios de atragantamiento, los antecedentes familiares de interés (incluido el tabaquismo), la presencia de posibles desencadenantes incluida la historia psicosocial de la familia y el patrón de crecimiento del niño para ver si tiene repercusión nutricional.
Asimismo, se preguntará por la medicación o las medidas dietéticas aplicadas para el RGE. En el niño pequeño, al no saber describir sus síntomas, se han desarrollado cuestionarios con objeto de discernir entre el RGE y el ERGE, pero su sensibilidad y especificidad es variable según la población en la que se aplique. Sin embargo, sí han demostrado utilidad en el seguimiento y la reevaluación tras iniciar tratamiento.
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En la ERGE, los pacientes pueden referir síntomas similares a los adultos, consistentes en pirosis, sensación de ascenso de comida, dolor urente retroesternal, epigastralgia o regurgitaciones. Es frecuente que tengan relación con algún alimento en particular y con comidas copiosas o tardías.
Pruebas Complementarias
En la ERGE, en ciertos pacientes, será necesaria la realización de pruebas complementarias entre las que destacan la pH-metría, la impedanciometría y la gastroduodenoscopia con biopsia. No es necesario realizarlas de forma sistemática en todos los pacientes.
- pH-metría: Consiste en la colocación de una sonda de medición de pH por encima del esfínter esofágico inferior. Permite detectar disminuciones del pH en el esófago por reflujo de contenido gástrico que es ácido. Es necesario saber que no existe un gold standard aunque el parámetro más utilizado es el índice de reflujo (IR) (porcentaje de tiempo con pH <4 en 24 h).
- pH-impedanciometría: Ofrece ventajas sobre la pH-metría al permitir detectar reflujos no ácidos y así aumentar la sensibilidad en la detección del RGE.
- Esofagogastroduodenoscopia con biopsia: Utilidad: evaluar complicaciones de la ERGE como esófago de Barret o la estenosis esofágica, identificar otras causas de esofagitis (esofagitis eosinofílica o infecciosa) y reevaluar la respuesta al tratamiento antes de intensificarlo.
- Prueba terapéutica con inhibidores de la bomba de protones (IBP): En niños mayores y adolescentes con clínica típica de ERGE (pirosis, dolor retroesternal o epigástrico) se puede realizar una prueba terapéutica con IBP durante 4-8 semanas.
- Tránsito baritado: Utilidad: diagnóstico de malformaciones (hernia de hiato, estenosis esofágica, anillos vasculares, fístula esofágica, etc.), o para el diagnóstico diferencial en aquellos pacientes en los que ya se ha realizado una cirugía antirreflujo pero persisten los síntomas.
- Ecografía: Utilidad: descartar anomalías anatómicas, y diagnóstico diferencial de otras entidades que pueden tener síntomas similares como la estenosis pilórica, el síndrome de la unión pieloureteral o la torsión ovárica.
- Manometría: Utilidad: diagnóstico de los trastornos de la motilidad esofágica, principalmente la acalasia, y otros trastornos neuromusculares.
- Gammagrafía: Utilidad: apoyar el diagnóstico de RGE con hallazgos como el retraso del vaciamiento gástrico o microaspiraciones pulmonares.
Tratamiento
El tratamiento depende de la edad del paciente, y de si se trata de un RGE o de una ERGE. El tratamiento debe ser escalonado, basándose primero en la modificación del estilo de vida y medidas dietéticas.
Medidas No Farmacológicas
- Medidas posturales: Se debe instruir a los padres sobre la manipulación de los niños en el periodo posprandial para evitar el decúbito inmediato o las movilizaciones que favorezcan el reflujo.
- Fórmulas con espesantes (fórmulas antirreflujo [AR]): El papel de las fórmulas con espesantes es controvertido, ya que disminuyen los episodios visibles de regurgitación o vómitos pero no modifican el índice de reflujo en la pH-metría.
- Supresión de proteínas de la leche de vaca: La última guía ESPGHAN/NAPSGHAN recomienda realizar una prueba o ensayo de supresión de proteínas de la leche de vaca de 2-4 semanas de duración en aquellos lactantes con sospecha de ERGE después de que un tratamiento no farmacológico óptimo haya fracasado.
- Estilo de vida y medidas dietéticas: En los niños obesos se recomendará la pérdida de peso. Si no existe mejoría de los síntomas tras el tratamiento conservador, se puede realizar una prueba terapéutica durante 4-8 semanas.
Tratamiento Farmacológico
Según la evidencia actual, no se recomienda realizar un tratamiento a demanda de los síntomas ni de menor duración, ni combinar fármacos acidosupresores. El tratamiento ácido supresor puede aumentar el riesgo de neumonía adquirida en la comunidad, de gastroenteritis, de candidemia y de enterocolitis necrotizante en los prematuros. Son tratamientos que pueden conllevar un riesgo y hay que seleccionar qué pacientes se van a beneficiar de dichos fármacos, superando el balance riesgo-beneficio.
- Inhibidores de la bomba de protones (IBP): Se recomiendan como primera línea de tratamiento. Actúan bloqueando la secreción de ácido mediante unión irreversible e inhibición de la bomba hidrógeno-potasio-ATP-asa de las células parietales.
- Antirreceptores de histamina tipo 2: Actúan inhibiendo la secreción ácida mediante la inhibición de los receptores H2 de las células parietales gástricas. Han demostrado disminuir el índice de reflujo y mejorar los hallazgos histológicos.
- Antiácidos: No se recomienda su uso como tratamiento crónico.
- Procinéticos: La evidencia actual desaconseja el uso de procinéticos para el tratamiento del RGE.
Tratamiento Quirúrgico
Se reserva para aquellos pacientes en los que el tratamiento conservador y médico no es efectivo. La técnica más utilizada para la ERGE es la funduplicatura de Nissen. Esta técnica disminuye la presión del esfínter esofágico inferior y los episodios de reflujo al aumentar el tramo intraabdominal esofágico, agudizando el ángulo de His y reduciendo el componente de hernia hiatal si existe.
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