Reproducción Asistida y Fertilidad: Experiencias y Tratamientos
La reproducción asistida, de la mano de ciencias afines como la genómica y la criobiología, ha transformado de modo vertiginoso el abordaje de la fertilidad, no solamente por los avances científico-técnicos, sino por la coyuntura social contemporánea.
Como es conocido, en la actualidad se ha elevado el porcentaje de mujeres y parejas que deben recurrir a estas técnicas biomédicas y, con ellas, se han diversificado las etiologías de la infertilidad.
El continuo avance por superar los obstáculos biológicos y ofrecer nuevas opciones con las que solventar la infertilidad, lleva también asociados interrogantes y dilemas éticos y normativos.
Técnicas de Reproducción Asistida
Las técnicas de criopreservación permiten almacenar células y tejidos humanos a temperaturas que detienen toda actividad biológica sin llegar a perderla. Su uso asociado con las Técnicas de Reproducción Humana Asistida (TRHA) ha supuesto un gran avance en la potencialidad de dichas técnicas, impensables hasta no hace muchos años.
Sin embargo, se trata de una técnica no exenta de controversia, que plantea complejos dilemas éticos. Es incuestionable su importante beneficio para la preservación de la fertilidad, dotando de mayores posibilidades de éxito a los tratamientos reproductivos continuados con la intención de tener hijos para quienes, de otro modo, no podrían tenerlos.
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Las técnicas de FIV comenzaron a desarrollarse a principios del siglo pasado, en base a las hipótesis publicadas, de autoría desconocida, "Conception in waterglass", en New Medical Journal of Medicine, en 1937.
Los primeros y relevantes pasos en investigación en el campo de la fisiología y embriología humana se deben al biólogo Robert Edwars en 1963, quién algo más de una década después, concretamente en 1978, publicaría el primer nacimiento mundial con, por aquel entonces, primitivas técnicas.
Ante el creciente éxito, la FIV rápidamente se extendió a nivel mundial, con un desarrollo análogo de publicaciones sobre sus logros. Así pues, y de forma paralela, las técnicas de criobiología humana, han experimentado un incesante desarrollo en las últimas cuatro décadas.
Es de señalar, que desde 1983, año en el cual Trounson y Mohr publicaron en Australia el primer nacimiento mundial procedente de un embrión congelado, no ha cesado el interés en innovación y desarrollo de las técnicas de criopreservación de preembriones y gametos.
Así, las técnicas de criobiología fueron incluidas en la normativa reguladora de las TRHA desde sus inicios hasta la actualidad.
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La efectividad y seguridad del proceso de criopreservación se han visto culminadas con la llegada a los laboratorios de reproducción humana asistida (RHA) y estandarización de la vitrificación, hace algo más de una década.
La vitrificación ha supuesto una nueva era en los tratamientos de RHA pues permite la supervivencia de hasta el 97% de los preembriones criopreservados, posibilitando diferir la transferencia de los embriones generados en base a distintos criterios y requerimientos de estudios o técnicas complejas.
Esta técnica de criopreservación optimiza los tratamientos reproductivos, pues permite disponer de un número de oportunidades de transferencia embrionaria superiores -todas ellas con similares tasas de éxito- sin tener que volver a realizar una nueva estimulación ovárica farmacológica con los inconvenientes que ello implica, evitando también los riesgos inherentes a la punción para la extracción de los ovocitos.
La criopreservación, por consiguiente, persigue el bienestar de los pacientes, cumpliendo con el tradicional principio ético de beneficencia, e incrementando las posibilidades de lograr el éxito, o gestación viable, en los tratamientos reproductivos.
Tal era la magnitud del número de embriones acumulados, que hace cuatro décadas, la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida (CNRHA) ya advirtió en su Primer Informe Anual en el año 1998 de dicha situación.
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Dicha advertencia fue reiterada en el II Informe Anual de CNRHA en el año 2000. Fue precisamente esta admonición, que contó con el aval del Comité Asesor de Ética en la Investigación Científica y Tecnológica, junto con la necesidad de regulación de la investigación con embriones humanos, lo que provocó la revisión normativa más profunda que, en relación con las TRHA, se ha realizado hasta la fecha en nuestro país.
Ello se materializó en la vigente regulación contenida en la Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida-en adelante LTRHA-, más tarde recogida en la Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación biomédica.
No faltan en la literatura científica autores que defienden la criopreservación de ovocitos y la limitación del número a fecundar como alternativa a la generación de un número elevado de preembriones y, con ello, a la posibilidad de tener que criopreservar un número elevado de los embriones viables que podrán no llegar a ser utilizados.
No obstante, la complejidad radica en el propio proceso biológico de fecundación y desarrollo embrionario humano. Esta particularidad del proceso, no permite predecir la tasa de óvulos fecundados, ni la viabilidad que se deriva del desarrollo embrionario. En consecuencia, condicionar el número de óvulos a fecundar no parece ser la opción más efectiva.
Un número que en muchos casos estará limitado fisiológicamente por la reserva ovárica de la paciente. No parece por ello que la opción de limitar el número de ovocitos a fecundar sea la más adecuada, porque puede comprometer la efectividad de los tratamientos reproductivos, aunque actualmente pudiese establecerse bajo determinados criterios clínicos o biomédicos.
Así, parece desprenderse de la reforma del artículo 4 de la antigua Ley 35/1988, de 22 de noviembre, operada por la Ley 45/2003, de 21 de noviembre, la cual limitó el número de ovocitos fecundables por cada ciclo reproductivo a tres.
Así, disponía expresamente que: "sólo se autoriza la transferencia de un máximo de tres preembriones en una mujer en cada ciclo",
Por otra parte, se añadía que "se fecundará un máximo de tres ovocitos que puedan ser transferidos a la mujer en el mismo ciclo, salvo en los casos en los que lo impida la patología de base de los progenitores".
Esta regulación estuvo vigente apenas dos años, como consecuencia, entre otras causas, a la problemática surgida y poca aplicabilidad de la misma.
"Los preembriones sobrantes de la aplicación de las técnicas de fecundación in vitro que no sean transferidos a la mujer en un ciclo reproductivo podrán ser crioconservados en los bancos autorizados para ello.
Desde la perspectiva de los derechos humanos, caracterizados por la nota de la universalidad, cabe defender el derecho de acceso de la población a los beneficios de la investigación científica y, en este sentido, la criopreservación embrionaria como técnica complementaria a las TRHA ha hecho posible la introducción de nuevas estrategias terapéuticas que han permitido en muchos casos hacer realidad el deseo reproductivo.
Sin embargo, cabe observar que, una vez conseguida la gestación deseada, la opción sobre el destino de los embriones sobrantes puede tomar diversas bifurcaciones dependiendo de las decisiones propias e individuales de los progenitores conforme a sus intereses, creencias y valores. Este derecho de decisión adquiere una especial dimensión con respecto a los embriones criopreservados, como consecuencia de la falta de consenso sobre el destino que habría que dar a los embriones criopreservados.
Destino de los Embriones Criopreservados
El cese de su conservación sin otra utilización. Por otra parte, es necesario contar con el consentimiento informado de los progenitores para otorgar cualquiera de los destinos citados a los preembriones criopreservados.
En atención al principio de autonomía, la pareja o mujer podrán optar libremente, tras recibir la información adecuada y las alternativas contempladas en la norma, sobre el destino de sus embriones criopreservados, el cual, podrá ser modificado o revocado en cualquier momento previo a su aplicación.
El concepto moral o cultural que muchas parejas interiorizan sobre el embrión adquiere un valor determinante en la decisión sobre el destino de los embriones criopreservados sobrantes de las TRHA.
No hay duda de que el abordaje de la figura del embrión para los progenitores y la sociedad es complejo. No en vano en torno al mismo se siguen produciendo importantes debates bioéticos y biojurídicos según el estatus que se le otorgue en relación con el inicio de la vida humana, de lo que dependerá la protección que se le proporcione.
Así se aprecia que la naturaleza jurídica del embrión generado in vitro sigue siendo controvertida, con innumerables estudios que desarrollan argumentos científicos y jurídicos sobre tal cuestión tanto a nivel europeo como en otros contextos geográficos.
La dificultad existente en la reflexión y toma de decisiones sobre el destino de los embriones sobrantes, de forma consensuada dentro de la pareja, genera el fenómeno conocido como "desvinculación".
Dicho fenómeno puede ser explicado como la actitud por la cual, a pesar de la concurrencia de responsabilidad legal sobre los embriones criopreservados, se opta por tratar de evitar recibir información sobre la situación y mantenimiento de los mismos, y ello con independencia de seguir haciéndose cargo del correspondiente coste asociado. En definitiva, se evade el afrontamiento de la toma de decisión. Y en particular, cuando las opciones legalmente disponibles no se corresponden con las opciones que preferirían tener los progenitores.
Mantener los embriones criopreservados y almacenados en un biobanco para su uso futuro por parte de los progenitores, o para alguno de los destinos previstos legalmente, está sujeto a la renovación del consentimiento informado cada dos años hasta tomar una decisión legal sobre los mismos.
En relación con la primera opción legal de utilización de los embriones, por la propia mujer o su cónyuge, aunque pudiese parecer que el destino contemplado en primer lugar por la normativa es el menos problemático, siguen existiendo situaciones particulares que generan la acumulación de embriones sin que los progenitores tomen una decisión sobre ellos.
La primera sería la de la pareja separada legalmente, cuando existe acuerdo sobre su utilización y las repercusiones legales en cuanto a la filiación y paternidad/ maternidad (en el caso de parejas homosexuales). Podrían utilizarse los embriones para este destino o cualquier otro que contemplen de mutuo acuerdo, dentro de los parámetros contemplados en cada opción.
Si hablamos de un matrimonio homosexual, conforme establece la norma en este apartado, la utilización por su cónyuge sería factible. Ahora bien, se debe cumplir lo recogido en el artículo 9.2 de la LTRHA en relación con la fecundación post-mortem. Si, consideramos que los preembriones criopreservados se han generado en dichas circunstancias, es decir, con carácter previo al fallecimiento y con consentimiento de ambos, podríamos considerar si cabría la opción de su utilización en el plazo estipulado, pues tal supuesto producirá efectos legales sobre la filiación. En este sentido, no se estable un límite de intentos para lograr la gestación dentro del período de tiempo de 12 meses citado en el artículo 9. Nada recoge la normativa sobre el destino de los embriones criopreservados, en este supuesto, una vez superado el plazo máximo.
En el supuesto extremo de fallecimiento de ambos progenitores, la normativa no recoge mención alguna sobre el destino de embriones. Por ello, de constar la correspondiente autorización previa al fallecimiento, se podría dar el destino de las letras b) y c) del artículo 11.4 LTRHA.
España fue uno de los países pioneros en incorporar en su legislación la donación con fines reproductivos a terceros. Esta pudiera ser la opción más idónea o útil, una vez lograda la reproducción propia, si consideramos el desgaste y sufrimiento que generan a muchas parejas los tratamientos clínicos con las TRHA que, en muchos casos, tienen que recurrir a gametos donados para hacer realidad el deseo reproductivo.
Reserva Ovárica y Recuento de Folículos Antrales
El recuento de folículos antrales (RFA) constituye una de las primeras pruebas a realizar en una mujer en estudio por infertilidad.
¿Qué es una ecografía basal?
¿Qué son los folículos antrales?
Los folículos antrales son estructuras quísticas, es decir, de contenido líquido, que forman los ovocitos en las primeras fases de su maduración en respuesta a la secreción de la hormona folículo-estimulante (FSH).
En un ciclo menstrual normal, un número variable de óvulos inicia su desarrollo y se pueden apreciar como pequeños quistes de entre 2 y 10 milímetros en la ecografía ginecológica.
Posteriormente, según avanza el ciclo y en general a partir del 8º día, uno de esos folículos dominará sobre el resto, aumentará de tamaño hasta los 18 - 27 milímetros y producirá la hormona estradiol, que a su vez va haciendo crecer el endometrio en el útero para albergar el embarazo.
Finalmente, el aumento de estradiol estimula la secreción de hormona luteinizante (LH), que desencadenará la ruptura del folículo dominante dando lugar a la ovulación, en la que el óvulo ya maduro puede ser captado por las trompas y fecundado por un espermatozoide.
El folículo vacío se colapsará formando el cuerpo lúteo, que produce progesterona para mantener un posible embarazo, y si éste no se produce terminará reabsorbiéndose y desencadenará la regla ante la caída hormonal.
¿En qué momento del ciclo se debe realizar la ecografía basal para valorar los folículos antrales?
¿Qué número de folículos antrales es normal?
Como ocurre con la reserva ovárica, el número de folículos antrales se correlaciona con la edad, y de ella depende lo que consideramos normal.
¿Pueden variar de un mes a otro los valores de los folículos antrales?
El recuento de folículos antrales como test de reserva ovárica tiene algunas limitaciones, existiendo variaciones entre ciclos, aunque en general pequeñas; y es por este motivo por lo que suele combinarse con el valor de la hormona antimulleriana (AMH) que no experimenta estas fluctuaciones.
¿Para qué sirve la ecografía de folículos en momento basal?
La ecografía basal en los primeros días de ciclo tiene un valor pronóstico en la infertilidad. Nos ayuda a predecir la respuesta ovárica en las pacientes que deben someterse a un proceso de estimulación ovárica y posterior fecundación in vitro (FIV), y con ello a estimar la posibilidad de embarazo en ese tratamiento.
Dependiendo de la reserva ovárica, así como otras características de la paciente (edad, índice de masa corporal, respuesta a ciclos previos, e incluso a veces perfil genético), planificaremos el tratamiento más adecuado para ella.
Es importante aclarar que la reserva ovárica no se relaciona con las posibilidades de embarazo natural, para lo cual se necesita madurar un único óvulo al mes como ocurre en el ciclo normal; pero sí se asocia a las posibilidades de embarazo en FIV ya que en el proceso de estimulación ovárica aprovechamos ese reclutamiento “en exceso” que hace el ovario todos los meses para madurar varios óvulos a la vez y así multiplicar las posibilidades de embarazo.
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