Resonancia Magnética en el Segundo Trimestre del Embarazo: Riesgos y Beneficios
Estar embarazada es una etapa llena de cambios y decisiones importantes. Una de las más habituales surge cuando el médico propone realizar una resonancia magnética (RM).
¿Qué es una Resonancia Magnética y por qué se solicita en el embarazo?
La resonancia magnética es una técnica de diagnóstico por imagen que permite obtener imágenes detalladas del interior del cuerpo mediante campos magnéticos y ondas de radio. Aunque la resonancia magnética no forma parte del seguimiento habitual del embarazo, existen situaciones específicas en las que puede ser una herramienta diagnóstica valiosa.
Seguridad de la Resonancia Magnética durante el Embarazo
La seguridad de la resonancia magnética durante el embarazo ha sido objeto de numerosos estudios, y en la actualidad se considera que, en determinadas circunstancias clínicas, puede utilizarse sin riesgo conocido para la madre ni para el feto. No se recomienda el uso de gadolinio (medio de contraste) durante el embarazo, ya que puede atravesar la placenta.
En base a la información obtenida actualmente no hay datos que demuestren un riesgo probado de la RMN durante el embarazo. No obstante, existe un teórico riesgo de teratogenicidad que hace que como precaución razonable se aconseje evitar, en lo posible, la realización de una RMN en el primer trimestre de la gestación.
Una consideración sobre seguridad para la paciente obstétrica es la posición supina prolongada: un útero grávido de tamaño significativo puede provocar hipotensión debido a la compresión de la vena cava inferior; esto puede evitarse mediante la colocación de la paciente en una posición de decúbito lateral oblicua o lateral.
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Se sabe que la RMN puede causar efectos a nivel celular por la inducción de campos eléctricos locales, los campos magnéticos estáticos y dinámicos, y por el calentamiento tisular y celular por los campos de radiofrecuencia. Hasta la fecha no hay pruebas suficientes para entender los verdaderos riesgos de la exposición durante el trimestre para el feto en desarrollo.
Como conclusión se establece que: En pacientes embarazadas puede ser aceptado el realizar una exploración con RMN en cualquier etapa del embarazo si se determina que la relación riesgo-beneficio para la paciente justifica que el estudio sea realizado.
En estas circunstancias, hay que informar que la RM puede ser aplicada a mujeres gestantes, tan solo despues de realizar un análisis crítico sobre riesgos y beneficios, especialmente en el primer trimestre de la gestación. La mujer embarazada debe ser informada de los riesgos potenciales y comparar con otras alternativas de estudios de imagen. El calor excesivo es potencialmente teratógeno y se recomienda que la duración de la exposición debe ser reducida al mínimo y que se empleen en la exploración únicamente los niveles habituales.
¿Cuándo puede estar indicada una resonancia magnética en el embarazo?
- Detección o seguimiento de anomalías fetales no del todo claras en ecografía
- Estudio de complicaciones placentarias
- Valoración de dolor pélvico intenso o persistente que no se explica por otros métodos
- Evaluación de masas uterinas o abdominales en la madre
- Sospecha de malformaciones del sistema nervioso central fetal
Esta es una de las indicaciones más frecuentes y aceptadas de la RM durante el embarazo.
Resonancia Magnética Fetal Cerebral
La RM es un método complementario a la ecografía, útil para la valoración fetal, que ayuda a establecer el pronóstico y el manejo perinatal, ya que puede detectar anomalías ocultas hasta en el 50% de los casos para determinadas indicaciones.
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Ventajas y Limitaciones
La RM fetal presenta varias ventajas sobre ecografía perinatal como mejorar la resolución espacial, no presentar limitaciones en el caso de oligoamnios, posición fetal inadecuada o presencia de sombras acústicas por la osificación de la calota y valorar con más detalle el desarrollo cortical cerebral.
Las principales limitaciones de la RM fetal son la presencia de artefactos por movimiento fetal (que se reducen con el uso de nuevas secuencias ultrarrápidas y con el ayuno materno de al menos 4h), baja resolución espacial en el primer trimestre y claustrofobia o incomodidad de la paciente durante el estudio (sobre todo en edades gestacionales avanzadas).
Indicaciones
La ecografía es el método de elección para el cribado de rutina de feto. La RM se realizaría como estudio complementario en las siguientes indicaciones:
- Una historia de enfermedad cerebral grave en un embarazo anterior con un estudio con ecografía normal; la RM se realiza para buscar muestras sutiles de recurrencia.
- Una alteración identificada en el estudio de ecografía que parece aislada (típicamente ventriculomegalia o agenesia de cuerpo calloso); la RM se realiza para buscar anomalías asociadas que pueden haber pasado por alto con ecografía.
- Una alteración diagnosticada en el estudio con ecografía, cuando la exploración no se puede completar debido a problemas técnicos (por ejemplo, obesidad materna y posición fetal); la RM se realiza para completar el estudio ecográfico.
- Riesgo elevado de anomalías del desarrollo cerebral, especialmente en casos de infección fetal (citomegalovirus, varicela y toxo plasmosis) o daño isquémico (muerte intrauterina de un gemelo monocorial o síndrome de transfusión gemelo-gemelo).
Protocolo de Estudio
Es conveniente realizar los estudios en resonancias de alto campo (1,5T) con antenas de gran resolución espacial (phased array de 8 canales). No está aceptada la utilización de campos magnéticos superiores. En la mayoría de los centros se realiza la prueba sin sedación y se recomienda ayuno de al menos 4h para disminuir los artefactos por peristaltismo intestinal.
Las principales secuencias utilizadas son:
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- Secuencias potenciadas en T2 como Single Shot Fast Spin Echo T2 (SSFSE T2) y secuencias balanceadas (FIESTA). Son útiles en el estudio de la anatomía fetal. Las secuencias balanceadas o Steady State Free Precession son menos sensibles a los movimientos fetales y a los artefactos de líquido amniótico.
- Secuencias potenciadas en T1 (gradiente doble eco). Permiten determinar la presencia de hemorragias, calcificaciones o lipomas y proporcionan información sobre la mielinización.
- Secuencias de difusión. Son especialmente útiles en la detección de lesiones isquémicas agudas, así como en el diagnóstico diferencial entre quiste aracnoideo y epidermoide.
Análisis e Interpretación
Para estimar el volumen cerebral se utilizan los diámetros frontooccipital, biparietal cerebral y biparietal óseo, y los índices craneocerebral y cefálico.
En el estudio del cerebelo se emplean los diámetros transverso cerebeloso y anteroposterior y la altura y superficie del vermis.
En la valoración del tamaño ventricular, el diámetro anteroposterior del cuarto ventrículo, la anchura del tercer ventrículo y el diámetro transversal de los ventrículos laterales en los atrios en plano coronal.
En el estudio del cuerpo calloso se utilizan la longitud del cuerpo calloso en un plano sagital desde la rodilla hasta el esplenio.
El estudio de los surcos corticales es el segundo paso, y constituye un importante marcador de la maduración fetal:
- A las 20 semanas sólo son visibles los surcos laterales (cisuras de Silvio) y la fisura interhemisférica.
- A las 25 semanas, los surcos laterales, las fisuras interhemisférica, hipocámpicas y calcarinas y los surcos cingulares y parietooccipitales internos.
- A las 27 semanas, los surcos laterales, las fisuras interhemisférica, hipocámpicas y calcarinas, los surcos cingulares y parietooccipitales internos y surcos centrales (surcos de Rolando).
- A las 29 semanas, deben ser visibles los surcos temporales superiores, marginales, pre y poscentrales, intraparietales, colaterales y frontales superiores. Los surcos centrales alcanzan la mitad del hemisferio cerebral.
- A las 31 semanas el surco frontal inferior debe ser visible.
- A las 35 semanas el lóbulo temporal debe tener todos sus surcos, incluidos los surcos temporales inferiores y surcos occipitotemporales. En esta edad gestacional el patrón es el definitivo.
La mielinización es un buen indicador de la maduración cerebral fetal y se pueden ver en la sustancia blanca a las 20 semanas, en el tronco cerebral posterior.
A las 27 semanas se observa una leve mielinización en el vermis y de los pedúnculos cerebelosos medios. También es visible una señal moderada en los ganglios basales centrales.
A las 33 semanas se produce la mielinización de los cuernos posteriores de las cápsulas internas y progresa a los globos pálidos en las semanas 35-36.
La migración neuronal ocurre entre el tercer y cuarto mes de gestación y termina aproximadamente en la semana 24. La migración neuronal empieza en la zona germinal periventricular y termina en la superficie pial con 6 capas sucesivas.
La imagen en la RM viene determinada por las diferentes capas en imágenes potenciadas en T2:
- A las 16-18 semanas se observan 3 capas (matriz germinal interna, zona neuronal intermedia y capa cortical externa inmadura).
- A las 34 semanas se identifican 2 capas (sustancia blanca interna y cortical externa).
Principales Aplicaciones Clínicas
Se dividen a continuación los procesos patológicos según las áreas de afectación cerebral.
- Anomalías de línea media: agenesia completa o parcial de cuerpo calloso, holoprosencefalia lobular, displasia septoóptica, lipoma del cuerpo calloso, quistes del cavum o ausencia de cavum. La evaluación del cuerpo calloso debe realizarse cuando termina su formación, después de la semana 20. En más del 63% existen anomalías asociadas.
- Ventricular: la ventriculomegalia es el hallazgo más frecuente en ecografía y supone la indicación más frecuente de RM fetal. Se clasifica en leve (10-12mm), moderada (12-15mm) y grave (> 15mm). La RM fetal puede detectar anomalías ocultas en la ecografía hasta en el 40-50%.
- Área periventricular: la RM permite visualizar heterotopias subependimarias, nódulos subependimarios de esclerosis tuberosa, así como pequeñas hemorragias de la matriz germinal.
- Parénquima cerebral: la RM es capaz de detectar pequeñas hemorragias cerebrales o lesiones isquémicas estableciendo el carácter agudo o no de las mismas con la secuencia de difusión.
- Superficie cortical: el desarrollo cortical cerebral se divide en 3 procesos: proliferación celular (2.°-4.° mes), migración neuronal (3.° o 4.° mes-semana 24) y organización cortical (semana 22-2 años de vida). Las malformaciones se clasifican en: trastornos proliferativos, trastornos de migración y trastornos de organización cortical. Se debe realizar el estudio en gestación avanzada dado que hasta la semana 35 no se han formado todos los surcos corticales.
- Espacios pericerebrales: cuando el espacio extraaxial está aumentado es normalmente visible con ecografía, sin embargo, algunas lesiones como los hematomas subdurales requieren completar el estudio con RM.
- Fosa posterior: se estudian por RM malformación de Dandy-Walker, variante Dandy-Walker, quiste de la bolsa de Blake, megacistera magna, quiste aracnoideo, displasia cerebelosa, hipoplasia cerebelosa, hemorragia cerebelosa, síndrome de Walker-Warburg y malformación de Chiari.
Hay que hacer mención especial a 2 indicaciones de RM fetal:
- Complicaciones de embarazo gemelar monocoriónico: la muerte intrauterina de un gemelo monocorial incrementa el riesgo de supervivencia del otro gemelo por hipoperfusión aguda cerebral secundaria a fenómenos tromboembólicos. El síndrome de transfusión feto-feto (STFF) se caracteriza por flujo anómalo desde el donante, que desarrolla oligoamnios, al receptor que presenta polihidramnios. La morbilidad es muy alta y ambos gemelos tienen riesgo de isquemia cerebral. Aproximadamente el 50% de los gemelos supervivientes presentan alteraciones.
- Infecciones congénitas: la afectación cerebral más común es por citomegalovirus (CMV) seguido de toxoplasma. Producen alteración difusa o focal de la sustancia blanca y con el tiempo atrofia cortical y dilatación ventricular. Las hemorragias están asociadas a CMV y parvovirus B19.
¿Se puede hacer una resonancia magnética abierta estando embarazada?
Por norma general, la resonancia magnética abierta no está recomendada durante el embarazo, salvo en situaciones muy concretas y siempre bajo indicación expresa de un especialista en diagnóstico fetal.
¿Y si me piden una RM de pelvis durante el embarazo?
Esta es una de las dudas más habituales entre las pacientes embarazadas, y conviene abordarla con claridad y prudencia.
¿Qué alternativas existen a la RM durante el embarazo?
Cuando no se puede realizar una RM, o esta no es la prueba más adecuada, existen otras herramientas de diagnóstico por imagen que pueden aportar información sin poner en riesgo el embarazo.
- La ecografía es, sin duda, el método más utilizado durante el embarazo. Es una técnica no invasiva, completamente segura y disponible en prácticamente todos los centros médicos.
- Cuando la ecografía no permite obtener suficiente información, la resonancia magnética sin contraste se convierte en la técnica de elección.
- El TAC o escáner utiliza rayos X para obtener imágenes de cortes transversales del cuerpo.
Consideraciones Finales
Si estás embarazada y te han planteado realizarte una resonancia magnética, es normal que tengas dudas. La resonancia magnética, cuando se hace sin contraste, a partir del segundo trimestre y con una indicación médica clara, puede ser una herramienta útil y segura en situaciones clínicas específicas. Ante cualquier duda, lo mejor es consultar con tu ginecólogo o matrona, y dejarte guiar por profesionales que valoren cada caso de forma individual.
¡IMPORTANTE! Antes de realizar una resonancia magnética, es fundamental que informes si estás embarazada o si sospechas que podrías estarlo.
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