Resonancia Magnética Fetal: Información Detallada
La ecografía es la técnica de diagnóstico por imagen de elección para el estudio fetal intraútero, no obstante, existen circunstancias donde se hacen necesarias otras técnicas de estudio para analizar las estructuras fetales. Desde la primera descripción hecha por Smith et al en 1983 del uso de la resonancia magnética (RM) en el embarazo, aparecida en la revista Lancet, se han publicado más de 3.000 artículos sobre RM fetal.
La resonancia magnética (RM) está adquiriendo mucha importancia en los últimos años debido a que su utilización permite confirmar los casos de diagnóstico ecográfico dudoso. Esto es debido a la capacidad de la RM para proporcionar detalles anatómicos del feto que con la ecografía no se llegan a visualizar. Otra aportación de la RM es la evaluación de los fetos antes de la cirugía fetal intraútero, técnica que ya se realiza en algunos hospitales.
La RM es un método complementario a la ecografía, útil para la valoración fetal, que ayuda a establecer el pronóstico y el manejo perinatal, ya que puede detectar anomalías ocultas hasta en el 50% de los casos para determinadas indicaciones. La RM proporciona imágenes de buena calidad de la mayoría de los órganos fetales. Es de suma utilidad en el análisis de las distintas estructuras intracraneales, asimismo permite la evaluación de las estructuras cervicales, los pulmones, el diafragma, las estructuras intraabdominales, las retroperitoneales y las extremidades fetales.
La RM fetal es una técnica complementaria a la ecografía fetal que se realiza a todas las gestantes que siguen el control de su embarazo, y que en general en España estas ecografías las hace un ginecólogo. Cuando hay una sospecha de patología fetal, se envía a la gestante a un centro de referencia en el que se le realiza la ecografía fetal avanzada, por expertos ecografistas de medicina materno fetal.
Ventajas y Limitaciones de la RM Fetal
La RM fetal presenta varias ventajas sobre la ecografía perinatal como mejorar la resolución espacial, no presentar limitaciones en el caso de oligoamnios, posición fetal inadecuada o presencia de sombras acústicas por la osificación de la calota y valorar con más detalle el desarrollo cortical cerebral.
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Las principales limitaciones de la RM fetal son la presencia de artefactos por movimiento fetal (que se reducen con el uso de nuevas secuencias ultrarrápidas y con el ayuno materno de al menos 4h), baja resolución espacial en el primer trimestre y claustrofobia o incomodidad de la paciente durante el estudio (sobre todo en edades gestacionales avanzadas).
La aparición de las secuencias ultrarrápidas en resonancia magnética (RM) han permitido que esta modalidad de imagen pueda aplicarse al estudio del feto, ya que se obtienen imágenes en tiempos extraordinariamente cortos, poco influenciados por los movimientos maternos o fetales. Es una modalidad que no utiliza radiaciones ionizantes, proporciona imágenes de alto contraste y obtiene imágenes en cualquier plano del espacio sin estar influenciada por las características físicas de la gestante ni la posición fetal.
Seguridad de la RM Fetal
En cuanto a la seguridad materna, es una técnica contraindicada únicamente en gestantes con marcapasos o con un clip ferromagnético para aneurisma cerebral. En el resto de la embarazadas no se han descrito riesgos. En relación a la seguridad fetal, no se han detectado riesgos biológicos para el feto, ni secuelas tardías tras la realización de una resonancia magnética. Por tanto, se considera que esta prueba no es un procedimiento peligroso para el feto y puede realizarse en cualquier trimestre de la gestación en los casos en los que el ginecólogo y el radiólogo consideren que los hallazgos de la RM puedan afectar a la atención de la madre o del feto.
El American College of Radiology aprobó en 2002 el uso de la RM en cualquier edad gestacional, valorando el riesgo-beneficio, pero es conveniente esperar al segundo trimestre dado que los estudios sobre fetos que demuestran la ausencia de efectos adversos en el primer trimestre están limitados por el pequeño tamaño de la muestra. El uso de contraste intravenoso no está aceptado porque los quelatos de gadolinio atraviesan la placenta y por el riesgo potencial de nefrotoxicidad del gadolinio (fibrosis sistémica nefrogénica).
Indicaciones para la RM Fetal
La ecografía es el método de elección para el cribado de rutina de feto. La RM se realizaría como estudio complementario en las siguientes indicaciones:
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- Una historia de enfermedad cerebral grave en un embarazo anterior con un estudio con ecografía normal; la RM se realiza para buscar muestras sutiles de recurrencia.
- Una alteración identificada en el estudio de ecografía que parece aislada (típicamente ventriculomegalia o agenesia de cuerpo calloso); la RM se realiza para buscar anomalías asociadas que pueden haber pasado por alto con ecografía.
- Una alteración diagnosticada en el estudio con ecografía, cuando la exploración no se puede completar debido a problemas técnicos (por ejemplo, obesidad materna y posición fetal); la RM se realiza para completar el estudio ecográfico.
- Riesgo elevado de anomalías del desarrollo cerebral, especialmente en casos de infección fetal (citomegalovirus, varicela y toxoplasmosis) o daño isquémico (muerte intrauterina de un gemelo monocorial o síndrome de transfusión gemelo-gemelo).
Protocolo de Estudio
La RM fetal debe realizarse en centros especializados con experiencia en esta técnica, ya que, al contrario que en los adultos, el feto está en continuo movimiento durante la realización de la prueba y puede dificultar el diagnóstico. La gestante se coloca en decúbito dorsal o lateral, entrando primero los pies en el tubo magnético para minimizar la claustrofobia. Se introduce un almohada debajo de las rodillas de la paciente y un magneto de superficie centrado sobre la región que se va a estudiar.
Es conveniente realizar los estudios en resonancias de alto campo (1,5T) con antenas de gran resolución espacial (phased array de 8 canales). No está aceptada la utilización de campos magnéticos superiores. En la mayoría de los centros se realiza la prueba sin sedación y se recomienda ayuno de al menos 4h para disminuir los artefactos por peristaltismo intestinal.
Las principales secuencias utilizadas son:
- Secuencias potenciadas en T2 como Single Shot Fast Spin Echo T2 (SSFSE T2) y secuencias balanceadas (FIESTA). Son útiles en el estudio de la anatomía fetal. Las secuencias balanceadas o Steady State Free Precession son menos sensibles a los movimientos fetales y a los artefactos de líquido amniótico.
- Secuencias potenciadas en T1 (gradiente doble eco). Permiten determinar la presencia de hemorragias, calcificaciones o lipomas y proporcionan información sobre la mielinización.
- Secuencias de difusión. Son especialmente útiles en la detección de lesiones isquémicas agudas, así como en el diagnóstico diferencial entre quiste aracnoideo y epidermoide.
Análisis e Interpretación
Biometría Fetal
Para estimar el volumen cerebral se utilizan los diámetros frontooccipital, biparietal cerebral y biparietal óseo, y los índices craneocerebral y cefálico.
En el estudio del cerebelo se emplean los diámetros transverso cerebeloso y anteroposterior y la altura y superficie del vermis.
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En la valoración del tamaño ventricular, el diámetro anteroposterior del cuarto ventrículo, la anchura del tercer ventrículo y el diámetro transversal de los ventrículos laterales en los atrios en plano coronal.
En el estudio del cuerpo calloso se utilizan la longitud del cuerpo calloso en un plano sagital desde la rodilla hasta el esplenio.
Análisis de los Surcos Corticales
El estudio de los surcos corticales es el segundo paso, y constituye un importante marcador de la maduración fetal.
- A las 20 semanas sólo son visibles los surcos laterales (cisuras de Silvio) y la fisura interhemisférica.
- A las 25 semanas, los surcos laterales, las fisuras interhemisférica, hipocámpicas y calcarinas y los surcos cingulares y parietooccipitales internos.
- A las 27 semanas, los surcos laterales, las fisuras interhemisférica, hipocámpicas y calcarinas, los surcos cingulares y parietooccipitales internos y surcos centrales (surcos de Rolando).
- A las 29 semanas, deben ser visibles los surcos temporales superiores, marginales, pre y poscentrales, intraparietales, colaterales y frontales superiores. Los surcos centrales alcanzan la mitad del hemisferio cerebral.
- A las 31 semanas el surco frontal inferior debe ser visible.
- A las 35 semanas el lóbulo temporal debe tener todos sus surcos, incluidos los surcos temporales inferiores y surcos occipitotemporales. En esta edad gestacional el patrón es el definitivo.
Análisis de la Mielinización
La mielinización es un buen indicador de la maduración cerebral fetal y se pueden ver en la sustancia blanca a las 20 semanas, en el tronco cerebral posterior.
A las 27 semanas se observa una leve mielinización en el vermis y de los pedúnculos cerebelosos medios. También es visible una señal moderada en los ganglios basales centrales. A las 33 semanas se produce la mielinización de los cuernos posteriores de las cápsulas internas y progresa a los globos pálidos en las semanas 35-36.
Análisis de la Migración Neuronal
La migración neuronal ocurre entre el tercer y cuarto mes de gestación y termina aproximadamente en la semana 24. La migración neuronal empieza en la zona germinal periventricular y termina en la superficie pial con 6 capas sucesivas.
La imagen en la RM viene determinada por las diferentes capas en imágenes potenciadas en T2:
- A las 16-18 semanas se observan 3 capas (matriz germinal interna, zona neuronal intermedia y capa cortical externa inmadura).
- A las 34 semanas se identifican 2 capas (sustancia blanca interna y cortical externa).
Principales Aplicaciones Clínicas
Se dividen a continuación los procesos patológicos según las áreas de afectación cerebral.
- Anomalías de línea media: agenesia completa o parcial de cuerpo calloso, holoprosencefalia lobular, displasia septoóptica, lipoma del cuerpo calloso, quistes del cavum o ausencia de cavum. La evaluación del cuerpo calloso debe realizarse cuando termina su formación, después de la semana 20. En más del 63% existen anomalías asociadas.
- Ventricular: la ventriculomegalia es el hallazgo más frecuente en ecografía y supone la indicación más frecuente de RM fetal. Se clasifica en leve (10-12mm), moderada (12-15mm) y grave (> 15mm). La RM fetal puede detectar anomalías ocultas en la ecografía hasta en el 40-50%.
- Área periventricular: la RM permite visualizar heterotopias subependimarias, nódulos subependimarios de esclerosis tuberosa, así como pequeñas hemorragias de la matriz germinal.
- Parénquima cerebral: la RM es capaz de detectar pequeñas hemorragias cerebrales o lesiones isquémicas estableciendo el carácter agudo o no de las mismas con la secuencia de difusión.
- Superficie cortical: el desarrollo cortical cerebral se divide en 3 procesos: proliferación celular (2.°-4.° mes), migración neuronal (3.° o 4.° mes-semana 24) y organización cortical (semana 22-2 años de vida). Las malformaciones se clasifican en:
- Trastornos proliferativos: proliferación disminuida (microlisencefalia), aumentada (hemimegalencefalia) y proliferación anormal (displasia cortical).
- Trastornos de migración: disminuida (lisencefalia clásica) aumentada (distrofia muscular congénita), migración ectópica (heterotopias).
- Trastornos de organización cortical: polimicrogiria y esquisencefalia (tipo I de labio cerrado y tipo II de labio abierto).
- Espacios pericerebrales: cuando el espacio extraaxial está aumentado es normalmente visible con ecografía, sin embargo, algunas lesiones como los hematomas subdurales requieren completar el estudio con RM.
- Fosa posterior: se estudian por RM malformación de Dandy-Walker, variante Dandy-Walker, quiste de la bolsa de Blake, megacistera magna, quiste aracnoideo, displasia cerebelosa, hipoplasia cerebelosa, hemorragia cerebelosa, síndrome de Walker-Warburg y malformación de Chiari.
Hay que hacer mención especial a 2 indicaciones de RM fetal:
- Complicaciones de embarazo gemelar monocoriónico: la muerte intrauterina de un gemelo monocorial incrementa el riesgo de supervivencia del otro gemelo por hipoperfusión aguda cerebral secundaria a fenómenos tromboembólicos. El síndrome de transfusión feto-feto (STFF) se caracteriza por flujo anómalo desde el donante, que desarrolla oligoamnios, al receptor que presenta polihidramnios. La morbilidad es muy alta y ambos gemelos tienen riesgo de isquemia cerebral. Aproximadamente el 50% de los gemelos supervivientes presentan alteraciones.
- Infecciones congénitas: la afectación cerebral más común es por citomegalovirus (CMV) seguido de toxoplasma. Producen alteración difusa o focal de la sustancia blanca y con el tiempo atrofia cortical y dilatación ventricular. Las hemorragias están asociadas a CMV y parvovirus B19.
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