Tipos de Enfermedad Trofoblástica Gestacional
La Enfermedad Trofoblástica Gestacional (ETG) se produce debido a la proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana, que a su vez aumenta la subunidad b de la gonadotropina coriónica humana (β-hGC). La gran mayoría de esta enfermedad son benignas y no proliferan, pero aquellas que son malignas, pueden acabar en Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG). La ETG se divide principalmente en dos grupos, la ETG y la NTG, y posteriormente en seis entidades diferentes: Mola Hidatiforme, que puede ser Completa, Parcial e Invasiva, también Coriocarcinoma, Tumor Trofoblástico del Sitio Placentario, Tumor Trofoblástico Epidermoide / Epitelioide.
Esta revisión tiene como objetivo conocer su sintomatología, factores de riesgo, tratamiento y consecuencias, para así poder diagnosticar antes la enfermedad e intentar revertirla lo más pronto posible y reducir al máximo sus consecuencias y/o complicaciones.
La ETG es una enfermedad con signos y síntomas comunes a otras enfermedades más conocidas, por lo que es de difícil diagnóstico.
¿Qué es un Embarazo Molar?
Un embarazo molar, también conocido como mola hidatiforme, es un trastorno al comienzo del embarazo basado en el crecimiento de una masa o tumor benigno en el interior del útero. Esta masa está formada por trofoblastos, las células que normalmente se convierten en la placenta. Por tanto, se trata de un tipo de enfermedad trofoblástica gestacional (ETG).
Las causas de este trastorno del embarazo no se conocen con exactitud, aunque existen algunos factores de riesgo como faltas nutricionales o anomalías en el útero.
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Los síntomas iniciales del embarazo molar son similares a los de un embarazo normal. Por lo general, en la cuarta o quinta semana del embarazo aparece un sangrado vaginal sin dolor. Además, el tamaño del útero puede aumentar antes de lo esperado.
Un embarazo molar puede presentar complicaciones graves, como por ejemplo cáncer. Por ello, es de gran importancia establecer un tratamiento temprano.
Tipos de Embarazo Molar
La mola hidatiforme se clasifica como parcial o completa, pero es importante remarcar las diferencias entre ambas. A continuación, se describe cada tipo de embarazo molar.
Mola Hidatiforme Parcial (MHP)
La etiología de este tipo de embarazo molar puede ser causada de dos formas:
- Fecundación de un único óvulo con dos espermatozoides normales (23,X o 23,Y).
- Fecundación de un óvulo con un sólo espermatozoide alterado y diploide (46,XY).
En este caso, la masa puede estar compuesta por restos de placenta e incluso un pequeño embrión que presenta defectos severos.
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El cariotipo del embrión es triploide, es decir, está formado por los 23 cromosomas de la madre y dos grupos de cromosomas del padre. Por consiguiente, el embrión presenta 69 cromosomas, cuando el número normal es 46.
Por otro lado, el bebé no podrá desarrollarse con normalidad, dado que el tejido placentario crece sin control. Por ello, el embarazo molar parcial suele terminar en aborto. Sin embargo, este tipo de mola presenta un potencial de malignidad prácticamente nulo.
Mola Hidatiforme Completa (MHC)
El embarazo molar completo (MHC) se produce por la fecundación entre un espermatozoide y un óvulo sin información genética. El espermatozoide inicia la división celular y se forma una placenta, pero no hay embrión. La placenta va creciendo y produce hormona de embarazo hCG, por lo que los test de embarazo darían positivo.
Este tipo de mola es diploide, es decir, está formada por 46 cromosomas porque el ADN del espermatozoide se duplica. Sin embargo, todos los cromosomas son paternos, ya que el óvulo carece de ADN.
¿Cuáles son los Factores de Riesgo?
En la actualidad, aproximadamente 1 de cada 1.000 embarazos se diagnostica como embarazo molar.
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No se conocen las causas exactas de este tipo de embarazo, pero sí existen diversos factores asociados con la mola hidatiforme, tales como:
- Edad de la madre: Las mujeres mayores de 35 años y menores de 20 años tienen más probabilidad de sufrir un embarazo molar.
- Embarazo molar previo.
- Antecedentes de aborto espontáneo.
- Dieta pobre en proteínas, ácido fólico o carotenos que forman parte de alimentos como zanahoria, acelgas, calabaza, lechuga, espinacas, etc.
Además, el riesgo de sufrir una mola hidatiforme no varía por un cambio de la pareja. También hay evidencia científica, aunque en menor medida, de un mayor riesgo de padecer este tipo de trastorno entre los grupos sanguíneos A y AB.
Síntomas del Embarazo Molar
Durante las primeras semanas de gestación no se diferencia un embarazo molar de un embarazo normal, ya que sus síntomas son similares. El test de embarazo da positivo y todas las señales confirman la presencia de una gestación.
Muchas veces la mola hidatiforme es asintomática y se descubre en la primera ecografía. Otras veces, los síntomas que aparecen son los siguientes:
- Crecimiento anormal del útero.
- Náuseas y vómitos intensos.
- Sangrado vaginal durante el primer trimestre de embarazo.
- Síntomas de hipertiroidismo, como por ejemplo intolerancia al calor, deposiciones acuosas, frecuencia cardíaca rápida, inquietud, nerviosismo, pérdida de peso inexplicable, etc.
- Hipertensión arterial acompañada de hinchazón de pies, tobillos y piernas en el primer trimestre de embarazo.
Como ya se ha comentado, el embrión no termina su evolución. En la mayoría de los casos se produce un aborto espontáneo acompañado de hemorragias de color oscuro y acuosas.
¿Cómo es el Diagnóstico?
Normalmente, los primeros indicios de mola hidatiforme aparecen con el desarrollo de un útero anormal y la ausencia de latido cardíaco, junto con un sangrado vaginal.
El médico especialista realiza un examen pélvico para revelar si el útero está más grande o más pequeño y si hay un agrandamiento de los ovarios.
La ecografía mostrará una placenta anormal, con o sin desarrollo de un feto. Esta prueba de imagen no detecta latidos cardíacos ni movimiento fetal. Además, otras pruebas concluyentes que pueden efectuarse son:
- Análisis sanguíneo que incluya una cuantificación de la hormona coriónica humana (hCG). Esta hormona se encuentra en mayor concentración en molas completas que en molas parciales.
- Resonancia magnética del abdomen.
- Conteo total de células sanguíneas.
- Prueba de coagulación sanguínea.
- Pruebas de la función renal y hepática.
Tratamiento de la Mola Hidatiforme
Este tipo de embarazo no es viable porque puede convertirse en una masa cancerosa. Para prevenir complicaciones, el tejido placentario anormal debe ser eliminado.
Habitualmente, el tratamiento de la mola comprende algunas de las siguientes pruebas:
- Dilatación y legrado para extraer el tejido del útero. Para esta prueba se administra anestesia local o general.
- La histerectomía (extracción del útero) puede ser una opción para las mujeres mayores que no desean volver a embarazarse.
- Control de la hormona hCG hasta que sus valores vuelvan a la normalidad. Si los niveles de esta hormona aumentan o no se normalizan, serán necesarias pruebas adicionales para comprobar si el tumor se ha extendido.
- Quimioterapia en los casos en los que la mola persiste o se ha diseminado por el organismo.
Una vez terminado el tratamiento, la pareja debe usar anticonceptivos fiables durante un tiempo de 6 a 12 meses para evitar el embarazo.
¿Qué Pronóstico tiene el Embarazo Molar?
La mayoría de las molas hidatiformes son benignas y no desembocan en cáncer. En general, los tratamientos tienen éxito.
Sólo un 15% de los casos de las molas pueden convertirse en malignas. Estas molas crecen e invaden otras zonas del cuerpo de la mujer, pudiendo provocar sangrados u otras complicaciones.
En cuanto a las molas hidatiformes completas, son muy pocas las que se transforman en un coriocarcinoma, es decir, un cáncer agresivo de la placenta. Normalmente, esta complicación se trata con quimioterapia de manera exitosa, aunque en algunos casos puede llegar a ser mortal.
Preguntas Frecuentes
¿Es lo mismo embarazo molar que embarazo anembrionario?
No es lo mismo. Una gestación anembrionada es una gestación en la cual se produce el saco gestacional, la placenta, pero no se desarrolla el embrión. Este tipo de embarazo se suele diagnosticar a las 6-7 semanas de gestación. En ocasiones, los embarazos anembrionarios se manifiestan por sangrado, pero en la gran mayoría no dan síntomas, y se diagnostica al hacer la ecografía del primer trimestre.
Es en este momento ecográfico donde se encuentra un saco gestacional, un trofoblasto, pero no se identifica ningún embrión. El tratamiento suele ser un legrado farmacológico o quirúrgico.
En cambio, la enfermedad molar es una tumoración de la placenta. En este tipo de gestación tampoco se identifica el embrión y se produce un crecimiento no controlado de la placenta. Los síntomas suelen ser sangrado, en algunos casos expulsión por la vagina de tejido molar (racimos de uva), y por sintomatología muy importante de náuseas o vómitos, debido a que la hormona del embarazo se eleva desmesuradamente.
¿Un embarazo molar puede dar lugar a un tumor?
El embarazo molar es una complicación poco frecuente del embarazo en la cual el tejido trofoblástico (que en un embarazo estándar forma la placenta) prolifera de manera anormal.
El embarazo molar es una enfermedad de comportamiento benigno en la mayoría de los casos, pero puede dar lugar a la neoplasia trofoblástica gestacional que tiene características malignas.
La forma más habitual de embarazo molar es la mola hidatiforme que puede ser completa o parcial. En la completa se trata únicamente de tejido placentario anormal y en la parcial existe además tejido fetal. La parcial tiene un comportamiento benigno la mayoría de las veces y solo se hace maligna en 4% de los casos, mientras que la completa lo hace hasta en el 20%.
Posterior al tratamiento del embarazo molar se debe seguir un seguimiento estricto con controles frecuentes por un periodo largo, pues en algunos casos la enfermedad puede persistir y dar lugar a la neoplasia trofoblástica gestacional que puede tener diferentes grados de malignidad y dar lugar a tumores.
¿Qué complicaciones pueden surgir de la mola hidatiforme?
La principal complicación es el sangrado excesivo que puede ocurrir durante la extirpación de la mola hidatiforme.
Otra complicación muy temida es la posibilidad de que la mola hidatiforme se convierta en coriocarcinoma, es decir, un tipo de tumor. Este cáncer puede provocar metástasis e invadir otras estructuras del cuerpo de la mujer.
¿Puedo tener otro embarazo molar?
Sí. Las personas que ya han padecido un embarazo molar, tienen un riesgo del 1-2% de volver a sufrir otro. Este porcentaje representa un alto riesgo comparado con el riesgo de la población general.
¿Hay que esperar un tiempo para quedar embarazada nuevamente tras una mola hidatiforme?
Sí. Los especialistas recomiendan esperar entre 6 meses y 1 año para intentar concebir de nuevo. Además, durante este tiempo, el especialista realiza controles a la mujer para comprobar que no reaparece la masa.
¿Una mola invasora es lo mismo que una mola hidatiforme?
No. La mola invasora es un tipo de mola hidatidiforme (parcial o completa) que se ha extendido dentro del miometrio, es decir, en la capa muscular del cuerpo uterino. Por tanto, se trata de una complicación de la mola hidatiforme y origina cáncer.
Factores de riesgo de la ETG
Los factores de riesgo más importantes son, la edad extrema principalmente, menores de 21 y mayores de 35 años, la etnia y genética, también influye la alimentación y el estilo de vida, secundariamente.
Otros factores de riesgo incluyen:
- Edades extremas
- Antecedentes de enfermedad trofoblástica gestacional
Signos y síntomas
- Sangrado vaginal en el primer trimestre de gestación.
- Quistes tecaluteínicos.
- Hiperemesis gravídica.
- Hipertiroidismo.
- Salida vaginal de vesículas.
- Insuficiencia respiratoria aguda.
Pruebas diagnósticas
- Exploración de la pelvis.
- Análisis de sangre (β-hGC).
Enfermedad trofoblástica persistente tras mola coexistiendo con feto normal
La coexistencia de un feto genotípicamente normal con una mola completa se debe a gestaciones gemelares en las que uno de los huevos ha sufrido una transformación molar, existen pocos casos en la bibliografía pero su incidencia ha aumentado en los últimos años como consecuencia del incremento de estimulaciones de la ovulación secundarias al desarrollo de técnicas de reproducción asistida.
La clave del diagnóstico diferencial entre mola parcial y completa es el estudio citogenético aunque signos ecográficos y analíticos puedan servir de ayuda(2).
La patogenia, clínica y evolución de la mola son idénticas en gestaciones únicas y múltiples. Sin embargo la existencia simultánea de feto vivo se considera un factor de riesgo para desarrollar enfermedad trofoblástica persistente debido a que se retrasa el diagnóstico, presentando niveles séricos de BHCG significativamente más elevados(3,4).
La importancia de hacer un diagnóstico correcto ante un embarazo con una imagen ecográfica de feto y mola hidatiforme se debe a que la mola parcial y completa son dos entidades que tienen distinta etiopatogenia y evolución clínica(5,7). La coexistencia de mola completa con feto es muy rara, calculándose que ocurre aproximadamente en uno de cada 10.000 a 100.000 embarazos. La mola completa se caracteriza por una extensa degeneración hidrópica de todo el tejido placentario en ausencia tanto de vellosidades coriónicas de aspecto normal como de vestigios embrionarios. El cariotipo va a ser 46XX en la mayoría de los casos (96 por 100), con ambos sets de cromosomas de origen paterno (androgénesis). Típicamente, un óvulo con cromosomas ausentes o inactivados es fertilizado por un espermatozoide haploide que posteriormente duplica su genoma, de manera que los cromosomas del cigoto son homólogos. También puede ser que el óvulo sea fertilizado por dos espermatozoides (dispermia), en cuyo caso el genoma será heterocigoto, pudiendo presentar en tal caso un cariotipo 46XY, lo que ocurre en un 4 por 100 de los casos.
Por el contrario, en la mola parcial se puede observar un amplio espectro de rasgos histopatológicos. El grado de degeneración hidrópica de las vellosidades coriales es variable, generalmente es un fenómeno focal más que generalizado. Existe evidencia fetal con circulación fetoplacentaria funcional, al preservarse vellosidades vasculares. En contraste con la mola completa, la dotación cromosómica es típicamente triploide (69XXX, 69XXY, 69XYY), existiendo habitualmente un componente materno haploide y paterno diploide, resultado de la duplicación del genoma haploide del espermatozoide, o menos frecuentemente, de una fertilización dispérmica(1,4,5,8,9). Desde el punto de vista clínico, en la mola parcial el sangrado genital es menos frecuente, el tamaño uterino es a veces el esperado o incluso menor, y la clínica de preeclampsia más rara(1,9,10). Además, el riesgo de una mola completa de convertirse en una enfermedad trofoblástica persistente se sitúa en 15-20 por 100, mientras que en la mola parcial es del 4-8 por 100, evolucionando muy raramente a coriocarcioma(4,5,6).
Una gestación gemelar en la que coexiste un feto con una placenta genética y morfológicamente normal, con otra concepción que ha degenerado en una mola completa puede ser diagnosticada como mola parcial ya que en ambos casos se visualiza un feto o embrión y los cambios molares se observan sólo en parte del tejido placentario. Hacer un diagnóstico diferencial puede ser difícil y en ocasiones habrá que recurrir a la realización de una amniocentesis y el correspondiente estudio genético para determinar si se trata de un feto con un genoma normal o se trata de una gestación triploide que excluye toda esperanza de desarrollo de un feto vivo sin malformaciones(6,11,12). El análisis genético es la única manera de alcanzar un diagnóstico de certeza. Determina la ploidía y permite, mediante la utilización de técnicas de DNA typing determinar el origen de los cromosomas del tejido de la mola. Otro factor a tener en cuenta para tratar de hacer un correcto diagnóstico diferencial es la ecografía: el feto de una mola parcial tendrá estigmas de triploidía.
En los estudios realizados sobre la evolución y pronóstico de casos como el expuesto se demuestra que aunque se comporta como una gestación molar completa, existen una serie de rasgos clínicos distintos. Se diagnostican más tardíamente que las molas completas, así, tanto los niveles de BHCG, como el tamaño uterino preevacuación, son significativamente mayores. Las pacientes con mola completa en coexistencia con gestación normal tienen un mayor riesgo que una gestación molar aislada de desarrollar enfermedad trofoblástica persistente. Éste se calcula alrededor de 50-60 por 100; de las cuales aproximadamente la mitad evolucionarán a enfermedad metastásica. Se desconoce la causa de este incremento significativo en el riesgo de persistencia, y aunque probablemente sea debido a un retraso en el diagnóstico, no se puede descartar una mayor agresividad en este tipo de casos(5,6). Sin embargo otros autores no encuentran tanta influencia del retraso diagnóstico(11).
Aunque existen casos publicados de supervivencia fetal, las posibilidades son muy pequeñas. Se calcula que alcanzarán las 28 semanas un 30 por 100 sin que se haya presentado una situación clínica lo suficientemente grave que obligara a terminar la gestación(11). En cualquier caso, la decisión de terminar o continuar la gestación con el propósito de conseguir un feto viable debe hacerse estudiando cada caso individualmente y previa consulta con la pareja que debe ser informada convenientemente.
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