Tiroides y Abortos de Repetición: Causas y Relación
La función tiroidea normal es esencial para el adecuado desarrollo materno-fetal durante el embarazo. Existe sólida evidencia científica en relación con los efectos indeseables de la disfunción tiroidea sobre el embarazo, la madre y el feto. Uno de estos efectos es el padecimiento de aborto espontáneo y pérdidas gestacionales recurrentes. Aún así, no existe acuerdo sobre la conveniencia de cribar estas alteraciones en la embarazada, incluso cuando existe historia previa de los efectos adversos referidos.
Introducción
El proceso reproductivo implica una fina coordinación de gran número de procesos biológicos cuya distorsión puede conducir a la aparición de trastornos irreparables que comprometan la propia viabilidad del producto de la concepción y que se manifiestan, entre otros, en forma de aborto espontáneo.
Aún hoy y a pesar de los enormes avances que ha experimentado la medicina de la reproducción, el aborto espontáneo permanece como la complicación más frecuente del embarazo. Se estima que afecta al 15% de las mujeres, principalmente en el primer trimestre y aunque la mayoría de las veces es esporádico y no recurrente, existe una tendencia a la repetición en el 2-5% de parejas.
En su origen participan muchas causas, destacando las anomalías intrínsecas del producto, ciertas distorsiones en la fisiología materna y algunas influencias ambientales.
Establecer de modo unívoco una relación de causalidad entre un cierto factor y la final aparición de un aborto espontáneo resulta virtualmente imposible y por ello existe un consenso general para considerar los referidos factores, más que como entidades etiológicas del mismo, como agentes asociados al aborto espontáneo.
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El hecho de que con cierta frecuencia el aborto se produzca de un modo iterativo deberá hacer sospechar la presencia de tales factores en una determinada paciente, cuya persistencia puede condicionar la aparición (y reiteración) del cuadro. Aunque en estos casos de aborto de repetición el efecto puede producirse simplemente como manifestación de un fenómeno azaroso, está bien demostrado que la producción de abortos consecutivos se produce con mayor frecuencia de la que cabría esperar por probabilidad estadística y además, se incrementa conforme lo hace el número de abortos. Por dicho motivo, la existencia de antecedentes de aborto espontáneo en una paciente concreta debe ser considerada como un posible “factor de riesgo” para la repetición del mismo en un embarazo ulterior. En nuestro medio el riesgo de aborto después de uno, dos, tres y cuatro abortos consecutivos es de 20, 26, 38 y 43%, respectivamente.
Entre los factores más firme y clásicamente asociados al aborto espontáneo se encuentran la edad materna y los referidos antecedentes previos de aborto; ambos son considerados los principales factores asociados a la aparición de aborto espontáneo, si bien la relación de factores probablemente involucrados con el mismo supera ampliamente la treintena.
Disfunciones Tiroideas y Aborto
De entre los factores asociados al aborto espontáneo conocidos, existe amplia evidencia en la bibliografía acerca de la constante y perniciosa influencia que ejercen las disfunciones tiroideas sobre la función reproductiva. Dentro de este grupo de trastornos deben incluirse la hipo e hiperfunción tiroidea (clínica o subclínica), así como la presencia de autoanticuerpos antitiroideos, aun en eutiroidismo. Dicha situación es conocida como eutiroidismo con enfermedad autoinmune tiroidea.
Los efectos de la disfunción tiroidea sobre la función reproductiva pueden ejercerse al menos por tres vías: a través de las distorsiones que provoca en la masa corporal, por interferencia directa de la hormona estimulante del tiroides (TSH) en el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal (y por tanto en la maduración folicular) y finalmente, por su vital influencia en la función trofoblástica.
Las enfermedades tiroideas son la segunda alteración endocrina en frecuencia entre las mujeres en edad reproductiva. Por ello, no resulta infrecuente encontrar mujeres embarazadas con alguna disfunción tiroidea, habitualmente como consecuencia de procesos de autoinmunidad que, o bien estimulan la producción excesiva de hormonas tiroideas, o bien provocan la destrucción de la glándula, con su consiguiente merma en la producción de hormonas tiroideas. Con frecuencia inadvertidos por el estado hipermetabólico propio del embarazo, la relevancia clínica de estos trastornos reside no sólo en su frecuencia, sino en que la ausencia de un tratamiento adecuado puede afectar adversamente tanto a la madre como al feto.
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Estudio sobre la Prevalencia de Disfunción Tiroidea en Pacientes con Aborto Espontáneo
En el presente trabajo hemos tratado de determinar la frecuencia con la que la disfunción tiroidea se encuentra presente entre la población abortadora de nuestro medio.
Material y Métodos
Para tratar de responder al objetivo planteado se seleccionó un total de 135 mujeres diagnosticadas de aborto espontáneo, todas las que acudieron a nuestro centro por dicha complicación a lo largo de seis meses consecutivos. A todas ellas se les ofreció participar en la investigación, consistente en la determinación de T3, T4, TSH y anticuerpos antitiroglobulina (anti-TG) y antiperoxidasa (anti-TPO) en el momento del diagnóstico.
Se consideró que cumplían los criterios de inclusión aquellas mujeres que aceptaron participar voluntariamente en el estudio y que se caracterizaban por haber sido atendidas en nuestro hospital por la expulsión o extracción uterina de un embrión o feto de menos de 22 semanas gestacionales y con un peso menor o igual a 500 gramos.
Como criterios de exclusión se establecieron:
- Aquellos casos catalogados de aborto en los que el estudio anatomopatológico de los restos abortivos reveló el diagnóstico de gestación molar o ectópica.
- Embarazos bioquímicos (test de gestación positivo) sin confirmación ecográfica.
- Embarazos cuya finalización no ocurrió espontáneamente (interrupción voluntaria por motivos médicos o de otro tipo).
- Gestaciones dobles o múltiples en las que no se produjo el aborto de todos los fetos/embriones.
- Pacientes sometidas a técnicas de transferencia embrionaria en las que no se confirmó por ecografía la implantación previa a un eventual aborto.
- Casos cuya participación en el estudio resultó incompleta, por no disponerse de los datos acerca de todas las variables observadas.
- Casos derivados de mujeres adscritas a un Distrito Sanitario distinto al que atiende nuestro Centro (único centro público existente en el área de estudio en el momento en que éste tuvo lugar).
Las variables observadas en cada una de las pacientes fueron: niveles sanguíneos de T3, T4, TSH y anticuerpos anti-TG y anti-TPO. Asimismo fueron recogidos los antecedentes obstétricos, la edad gestacional y otros posibles factores de confusión en el análisis de los datos, como son el consumo preconcepcional y prenatal de fármacos (incluyendo los suplementos de yoduro potásico), la posible patología materna concomitante y su tratamiento asociado, la edad y la talla.
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El procedimiento seguido para la recogida de datos estuvo basado en un triple abordaje explorador, basado en la aplicación sucesiva de las siguientes observaciones, una vez confirmado el diagnóstico de aborto espontáneo:
- Ecografía. Orientada a valorar el carácter evolutivo o frustrado de la gestación y datar su cronología. Fue realizada por un observador independiente, especialista en ecografía obstétrica y ajeno a la investigación.
- Extracción de muestra de sangre venosa para las determinaciones analíticas. Todas las muestras fueron obtenidas por el mismo procedimiento, acordado previamente con el Servicio de Análisis Clínicos. Las mediciones fueron realizadas bajo unas condiciones estandarizadas en lo relativo al procesamiento de las muestras y condiciones previas de ayuno. La fiabilidad de las determinaciones de laboratorio realizadas estuvo avalada por la adecuada calibración del instrumental empleado.
- Entrevista directa y dirigida, incluyendo pesaje y tallado de las pacientes (medidos siempre bajo condiciones estandarizadas y haciendo uso del mismo instrumental, convenientemente calibrado). Fue realizada personalmente por los investigadores involucrados en el proyecto, entre los cuales existía acuerdo previo respecto de las variables a recoger.
Tras la final recogida y depuración de los datos, el análisis estadístico fue realizado por un especialista en la materia, desvinculado e independiente del grupo de investigación y que fue el encargado de aplicar las técnicas estadísticas oportunas para cada uno de los interrogantes planteados por los investigadores.
Resultados del Estudio
Se produjeron 3 renuncias entre las 135 pacientes propuestas para estudio, lo que arroja una tasa de aceptación elevada por parte de las pacientes (97,77%). Tal hecho puede ser considerado un claro indicador de la relevancia que esta patología adquiere para aquellas mujeres que la padecen.
No se produjo ninguna pérdida de pacientes candidatas a participar, siendo la edad media de las pacientes abortadoras 31,34 años, con una mediana de 31 años y una desviación típica de 5,882 años.
El 60,26% tenían el antecedente de al menos un embarazo previo y casi el 25% habían sufrido abortos espontáneos previos (el 77,4% de ellas uno sólo), a una edad gestacional media que osciló entre las 6,50 y las 10,33 semanas, con medianas y modas en todos los casos inferiores a las 12 semanas lo que supone que la mayoría de los casos correspondían a abortos precoces. Igual ocurrió para los embarazos estudiados en la serie, donde la tasa de abortos precoces respecto del total de casos alcanzó el 89,2%. En cualquier caso, deberá ser tenido en cuenta que el 23,5% de casos fueron diagnosticados de un modo incidental, al realizarse una exploración ecográfica a pacientes obstétricamente asintomáticas que a resultas de la referida exploración fueron diagnosticadas de un aborto retenido.
Cinco pacientes del grupo (n=132) contaban entre sus antecedentes de hipotiroidismo y una de hipertiroidismo, lo que supone que el 4,53% de las participantes habían presentado previamente una hiper o hipotiroxinemias cuyo diagnóstico condujo a una terapia que en todos los casos permitió alcanzar niveles plasmáticos de TSH y T4 compatibles con un óptimo tratamiento en el momento de la observación. No existían diagnósticos previos al estudio de eutiroidismo con autoinmunidad tiroidea.
Como resultado de la investigación propuesta, 9 nuevas pacientes (el 6,81% de todo el grupo estudiado) fueron diagnosticadas de hipotiroidismo (ocho casos fueron subclínicos mientras que uno presentaba una franca hipotiroxinemia) y otras 3 (el 2,27%) de hipertiroidismo subclínico. De las 12 pacientes referidas, 8 no presentaban antecedentes de aborto, dos habían sufrido un aborto previo y otras dos tenían como antecedentes obstétricos dos abortos espontáneos anteriores al actual. De los 4 casos de antecedente de aborto descritos, 3 correspondían a abortos precoces (< 12 semanas) y uno a aborto tardío de 13 semanas gestacionales.
Los datos referidos suponen que un 9,08% de las pacientes que tomaron parte en el estudio padecían hiper o hipofunción tiroidea no sospechada por sus antecedentes, diagnosticada ni tratada. La mayoría de ellas (11/12) eran subclínicas y casi la mitad (5/12) presentaban autoanticuerpos antitiroideos concomitantes. Estas 5 observaciones correspondieron a pacientes diagnosticadas de hipotiroidismo subclínico; en todas ellas se encontraban presentes ambos tipos de autoanticuerpos y entre los antecedentes obstétricos de las pacientes solo se encontraba el antecedente de un aborto precoz previo en dos de los casos.
Los valores de TSH en las pacientes diagnosticadas de hipotiroidismo subclínico como consecuencia del estudio oscilaban entre 5,12 y 11,46μU/ml. En 3 de los 5 casos los valores superaron los 10μU/ml, límite de referencia a partir del cual no existen controversias en torno a la necesidad de iniciar terapia.
Finalmente, en el grupo de pacientes con niveles normales de T3, T4 y TSH, 18 mujeres (el 13,63% de todo el grupo) presentaban anticuerpos antitiroideos, otro factor de riesgo conocido para el aborto espontáneo cuyo diagnostico sólo puede ser realizado mediante técnicas de laboratorio. En dos de estos casos únicamente se encontraron elevados los títulos de anticuerpos anti-TPO/microsomales, mientras que en el resto (n=16) tanto éstos como los anticuerpos antitiroglobulina pudieron ser identificados. Dos terceras partes de estas pacientes no presentaban antecedentes de abortos previos y del tercio que sí los habían padecido la mitad presentaban el antecedente de un aborto previo y la otra mitad dos abortos previos al estudiado. En todos los casos el tipo de aborto actual (así como los antecedentes) correspondían a abortos precoces.
Tabla Resumen de Resultados
| Condición Tiroidea | Número de Pacientes | Porcentaje del Grupo Estudiado |
|---|---|---|
| Hipotiroidismo (Nuevo Diagnóstico) | 9 | 6.81% |
| Hipertiroidismo Subclínico (Nuevo Diagnóstico) | 3 | 2.27% |
| Hiper/Hipofunción Tiroidea No Diagnosticada Previamente | 12 | 9.08% |
| Anticuerpos Antitiroideos (T3, T4, TSH Normales) | 18 | 13.63% |
Discusión
Las hormonas tiroideas son esenciales para el normal crecimiento y desarrollo materno-fetal. Por este motivo su síntesis y liberación se encuentran muy finamente controladas a través de un complejo mecanismo hormonal de retroalimentación en el cual la glándula hipofisaria (productora de TSH) desempeña un papel esencial.
La interrelación tiroides-gestación es recíproca. El embarazo influye en la normal función del tiroides, del mismo modo que las disfunciones tiroideas pueden afectar la función reproductiva femenina. Una glándula tiroides que funciona con normalidad es esencial para la ovulación, la implantación del óvulo y el mantenimiento de un embarazo saludable. El exceso o defecto de hormonas tiroideas tiene como consecuencia problemas para lograr un embarazo o llevar un embarazo a término, abortos espontáneos, contrariedades durante el embarazo y parto prematuro.
La tiroides es una glándula situada en el cuello que se encarga de regular el metabolismo segregando hormonas que se encargan de medir la respuesta del organismo a otras hormona, también equilibra los ciclos menstruales y la función ovulatoria. Si la mujer no tiene ciclos menstruales regulares o no tiene una ovulación adecuada, lograr el embarazo puede ser un desafío.
Las alteraciones en la tiroides son más frecuentes entre mujeres de 25 a 45 años. El hipotiroidismo ralentiza el metabolismo porque la tiroides no produce la cantidad necesaria de hormonas para satisfacer todas las necesidades del cuerpo. Con el fin de mantener el correcto funcionamiento de los ovarios y la maduración de óvulos, las hormonas tiroideas interactúan con los estrógenos y la progesterona, que son las principales hormonas sexuales de las mujeres. En ocasiones la infertilidad femenina está relacionada con una glándula tiroides hipoactiva. El hipertiroidismo afecta a los periodos menstruales, haciéndolos más irregulares, menos abundantes de lo habitual o incluso, haciendo que desaparezcan. Por eso es más complicado conseguir un embarazo.
Tanto el hipotiroidismo y el hipertiroidismo se pueden regular con medicación y ayudar a restablecer la fertilidad y a tener una gestación normal durante el embarazo. Un sencillo análisis de sangre puede detectar la cantidad de hormonas tiroideas (tiroxina y triyodotironina) que se secretan.
El correcto equilibrio de las hormonas tiroideas parece esencial para los procesos fisiológicos como la ovulación. Sin embargo, las evidencias y el conocimiento del que disponemos no es completo. Sí que se conocen las implicaciones para pacientes con un perfil en unos de los “extremos” del rango. Es decir, las alteraciones reproductivas están bien establecidas para pacientes con hipotiroidismo, cuyas funciones metabólicas se ralentizan por presentar menos hormonas tiroideas.
“Sin embargo, la complejidad surge cuando no estamos estrictamente en la situación de hipotiroidismo e hipertiroidismo clínicos porque existen entonces una gran banda de grises y entonces los profesionales discrepan”, explica el Dr. Es muy reduccionista valorar únicamente un parámetro sin evaluar la totalidad de hormonas. Las alteraciones tiroideas en el caso femenino son un fenómeno recurrente. Entre un 0,3-1% de mujeres en edad fértil (entre 20 y 45 años) tendrán hipertiroidismo clínico. Por su parte, los porcentajes de hipotiroidismo clínico oscilan entre un 0,5 y 3%. El problema se da porque un porcentaje mayor, entre un 5 y un 10% de las mujeres, tendrán lo que se denomina hipotiroidismo subclínico. Este hipotirodismo, es asintomático, sin manifestaciones clínicas, pero en lo que respecta a la medición analítica, los valores obtenidos sí estarán alterados.
“La relación entre el hipotiroidismo y la presencia de abortos de repetición es una relación que a pesar de que es tenue, está descrita como atada” afirma el Dr. A mayor edad, más frecuente es tener hipotiroidismo y tener abortos de repetición, pero estos abortos pueden explicarse debido al aumento de las alteraciones cromosómicas con la edad. Del mismo modo, puede haber una causa u factor inmunológico que cause el hipotiroidismo y su asociación con abortos de repetición.
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