Tos Productiva en Niños: Causas y Tratamiento
La tos es el síntoma más frecuente de los procesos que asientan en el aparato respiratorio y motivo de un elevado número de consultas en atención primaria. Es el mecanismo más eficiente para la limpieza de moco, sustancias nocivas e infecciones de las vías respiratorias, y constituye la respuesta innata de defensa del árbol respiratorio. Su ausencia puede ser peligrosa e incluso fatal en algunas enfermedades. Por otra parte, la tos puede ser el primer signo de alerta de enfermedad de las vías aéreas y los pulmones, representando algo más que un mecanismo defensivo, ya que puede avisar de la presencia de enfermedades potencialmente graves que requieren un abordaje.
La definición de un síntoma o de una enfermedad facilita una comunicación eficaz y precisa tanto en situaciones clínicas como en la investigación epidemiológica. Como definición de tos, tomamos la de la ERS Task Force, Guidelines on the assessment of cough1, que la define como "maniobra forzada expulsiva, generalmente con la glotis cerrada y que se asocia a un sonido característico".
En un niño se considera normal la tos que se presenta en un promedio de 11 a 30 episodios al día. La frecuencia y gravedad de la tos se incrementa durante los episodios catarrales de vías altas y en promedio tendrá de 8 a 10 episodios catarrales en un año de predominio en los meses fríos.
Para la definición de tos crónica en adultos hay acuerdo en situarla en 8 semanas, según el consenso sobre la tos del American College of Chest Physicians4. En pediatría la definición de tos crónica se basa en la noción de que las enfermedades respiratorias tienen diferencias importantes respecto a las de los adultos y a la historia natural de una infección respiratoria de vías altas (IRVA)5. Estudios prospectivos han demostrado que en la mayoría de los niños (más del 90%) con tos asociada a una IRVA ésta dura menos de 3-4 semanas, aproximadamente de 4 días a 2 semanas. De acuerdo con eso, es lógico definir la tos crónica en pediatría como una tos diaria que dura más de 4 semanas.
En atención primaria la tos es el motivo de consulta en el 10% de niños en edad escolar y hasta el 20% de los preescolares8. La importancia de la tos suele referirse a cómo afecta a los padres y profesores de los pacientes, pero muchas veces no es fiable lo que cuenta la familia cuando se compara con métodos objetivos de valoración, lo que puede complicar un poco el abordaje por parte del médico.
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Clasificación de la Tos
En las definiciones hay que considerar diferentes categorías de tos atendiendo a su duración, a la probabilidad de encontrar o no una enfermedad o proceso subyacente y a la calidad de la tos.
- Por su extensión en el tiempo la tos puede ser:
- Aguda: tiene una duración inferior a 2 semanas.
- Aguda prolongada o subaguda: tiene una duración de 2 a 4 semanas.
- Crónica: tiene una duración de más de 4 semanas.
- Recurrente: es la que se presenta dos o más veces en un año.
- Por la probabilidad de estar asociada a un proceso o enfermedad subyacente, la tos se clasifica en:
- Específica: tras una adecuada valoración clínica por las características de la tos y de una serie de signos y síntomas acompañantes, se puede sospechar el diagnóstico específico de la tos, orientando las exploraciones complementarias adicionales que llevarán a él.
- Inespecífica: este término se ha usado cuando una tos seca aislada sin otros síntomas ni signos torácicos persiste en un niño, por lo demás completamente sano, en quien un estudio apropiado no ha mostrado anomalías.
- Por la calidad y patrón de la tos:
- Húmeda: sugiere movilización de secreciones. Aunque puede denominarse también productiva, este último término no es apropiado en niños pequeños que rara vez expectoran porque se tragan las secreciones.
- Seca: aunque su sonido no indica presencia de secreciones, puede haber pequeñas cantidades de secreciones en las vías aéreas que si se incrementan pueden convertir la tos en húmeda.
Secuencia Diagnóstica
La experiencia clínica sugiere que la mayoría de los pacientes pediátricos con tos crónica son en realidad niños sanos, que tienen infecciones respiratorias recurrentes por virus, pero la tos crónica también puede ser la manifestación de una enfermedad respiratoria o sistémica grave, por lo que deben ser cuidadosamente evaluados, sobre todo en el caso de tos crónica productiva, purulenta, inicio neonatal o tras un episodio de atragantamiento, así como si hay relación con la ingesta, retraso del crecimiento o mal estado general. Los antecedentes de neumonía recurrente, cardiopatía, alteración neurológica o inmunodeficiencia también son signos de alarma.
Dado que las causas de tos en el niño se cuentan por decenas, no es cuestión de realizar una enumeración de todas las posibles enfermedades que puede tener el niño, sino de establecer una pauta de abordaje del problema para llegar a un diagnóstico y tratamiento adecuados de una forma racional.
Cuando se evalúa un niño con tos crónica, el objetivo clave es decidir si se puede establecer un diagnóstico fácilmente o si es necesario emprender estudios adicionales para llegar al diagnóstico o descartar otras enfermedades más graves. El diagnóstico se basa en una buena historia clínica, una exploración física y las exploraciones complementarias apropiadas, y se realizarán siguiendo una secuencia lógica desde las causas más frecuentes a las de menor frecuencia.
Anamnesis
Debe ser minuciosa y ha de incluir las siguientes preguntas:
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- ¿Cómo y cuando empezó la tos?
- ¿Cuál es la naturaleza y calidad de la tos?
- ¿Es la tos el único síntoma que tiene el paciente o se acompaña de otros como pérdida de peso, estridor, etc.?
- ¿Qué desencadena la tos?
- ¿Hay alguna historia familiar de síntomas, trastornos respiratorios o atopia?
- ¿Qué medicaciones está tomando el niño, qué tratamiento ha tenido para la tos y qué efecto han producido sobre la frecuencia y gravedad de la tos?
- ¿Desaparece la tos cuando duerme? (sugiere tos psicógena o hábito tusígeno).
- ¿Fuma cigarrillos o está expuesto a ambiente tabáquico u otros polucionantes?
Exploración Clínica General
Se debe prestar mayor atención a las vías aéreas superiores (fosas nasales y faringe) e inferiores (auscultación pulmonar y conformación de la caja torácica). Una auscultación cardíaca patológica o la presencia de cianosis labial y ungueal apuntarán hacia anomalías cardiovasculares. La piel puede mostrar signos de atopia y la observación de dedos en palillo de tambor orienta hacia una enfermedad pulmonar crónica como la fibrosis quística. A veces la observación de una crisis de tos proporciona las claves para realizar un diagnóstico específico.
Exploraciones Complementarias
Aunque la historia clínica y los hallazgos en la exploración, incluida una maniobra de provocación para observar las características de la tos, van a dar las claves para establecer un diagnóstico específico, se recomienda la realización de una radiografía de tórax y una espirometría en la evaluación inicial excepto si se ha llegado a un diagnóstico concreto de enfermedad leve que evoluciona favorablemente (tos postinfección viral, rinitis alérgica, infección por Bordetella, asma, entre otras) en cuyo caso se pondrá el tratamiento adecuado y se vigilará la evolución. Una radiografía de tórax también está indicada en la tos posviral que al cabo de 3-4 semanas empeora o aparecen nuevos síntomas como fiebre o pérdida de peso. Una espirometría, cuando es factible, proporciona información sobre la capacidad pulmonar y la obstrucción de la vía aérea y su reversibilidad mediante la prueba broncodilatadora.
Las pruebas para el diagnóstico de sensibilización a aeroalérgenos que pueden orientar hacia un problema relacionado con la alergia (rinitis o asma) y la obtención de esputo para cultivo, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y citología son algunas técnicas recomendadas en las guías de práctica clínica.
En presencia de tos productiva, radiografía de tórax patológica o una espirometría alterada, la posibilidad de tener una causa específica identificable es alta y obliga a realizar más estudios complementarios para llegar al diagnóstico. Otros hallazgos que sugieren la enfermedad de base son la auscultación de sibilancias, curva ponderal pobre, hemoptisis, dificultad para alimentarse o anomalías cardíacas o neurológicas asociadas.
Causas de Tos Crónica
Tos Crónica Inespecífica
En los casos de tos seca aislada, con actividad normal del niño y buen estado general sin que se observen otros signos y síntomas de enfermedad y con resultados normales en la radiografía de tórax y la espirometría hablamos de tos inespecífica, e inicialmente no se requieren más exploraciones; la conducta consiste en observar si desaparece gradualmente la tos y reevaluar en caso contrario en un período de 2 semanas.
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Algunos de los cuadros que explican este tipo de tos incluyen la tos postinfección viral prolongada o recurrente, el aumento de la sensibilidad de los receptores de la tos y algunos trastornos funcionales como la tos psicógena o el hábito tusígeno, que se sospecha ante una tos abigarrada y disruptiva que desaparece durante el sueño nocturno y en aquellas actividades que precisan concentración a la vez que aumenta cuando es objeto de atención. El diagnóstico de tos psicógena siempre debe ser un diagnóstico de exclusión sin dejar de tener en cuenta que, en algunas ocasiones, pacientes con un diagnóstico previo de asma pueden presentar, por motivos de índole psicosocial, tos de origen psicógeno. La exposición a irritantes como el humo de tabaco o la contaminación ambiental también pueden ser causa de tos crónica y deben ser investigadas.
Tos Crónica Específica
Las causas de tos crónica son múltiples y pueden ser necesarios otros estudios: tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR) torácica, broncoscopia, test de sudor, inmunoglobulinas y otros, para llegar al diagnóstico.
Asma
Los síntomas clásicos del asma son tos, sibilancias y opresión torácica con o sin disnea. Estos síntomas pueden presentarse de forma combinada o aislada, de ahí que la tos crónica se haya considerado un "equivalente de asma". Este término, derivado de los adultos, no es aceptado por las sociedades científicas para los niños. La mayoría de los estudios han señalado que el asma es una causa poco frecuente de tos en ausencia de otros síntomas y que la tos crónica sin sibilancias tiene desencadenantes y factores de riesgo diferentes al asma clásica. No obstante, debe considerarse cuando se asocia a uno o más de los siguientes datos: hiperreactividad bronquial, inflamación eosinofílica de la vía aérea, presencia de atopia personal o familiar y buena respuesta al ensayo terapéutico con tratamiento antiasmático.
El diagnóstico de asma en un tosedor crónico debe incluir espirometría, radiografía de tórax y pruebas de sensibilización alérgica. Puede realizarse una tanda de de tratamiento con corticoides inhalados. Una respuesta positiva apoya pero no confirma el diagnóstico, ya que la tos de causa inespecífica tiende también a resolverse con el tiempo. Debe haber un tiempo limitado para considerar que ha habido respuesta: unas guías establecen un período de respuesta de 2 semanas y otras de 8 a 12 semanas, pero parece razonable esperar una respuesta en 4 o 6 semanas. La falta de respuesta al tratamiento es suficiente para excluir el diagnóstico y suspenderlo en la mayoría de los casos, pero no se puede descartar el asma y habrá que realizar seguimiento. En niños pequeños en los que no se pueden realizar pruebas funcionales, el ensayo terapéutico con corticoides inhalados es una posibilidad que debe tenerse en cuenta para establecer el diagnóstico.
Bronquitis Bacteriana
El papel de la infección bronquial persistente o recurrente en la tos crónica productiva ha recibido poca atención fuera de la fibrosis quística en los últimos años. Artículos de opinión y nuevos estudios apuntan a la importanda de considerar la infección bacteriana en aquellos niños con tos productiva de más de 3-4 semanas de evolución. Es una entidad infradiagnosticada y que con frecuencia se confunde con el asma bronquial. Muchas veces ambas enfermedades están presentes en el mismo niño; hasta el 30% de los niños con bronquitis crónica bacteriana son asmáticos que no mejorarán si no se trata la infección. El diagnóstico definitivo lo establecería la presencia de bacterias y neutrófilos en el lavado broncoalveolar, pero en la práctica se realiza según la historia clínica y la mejora de la tos con el uso de antibióticos durante 10-14 días. Una reciente revisión Cochrane apoya el uso de antibiótico en esta situación. Episodios recurrentes o la no mejora implicarían la realización de otras exploraciones pensando en la posibilidad de una aspiración o bronquiectasias. El estudio debe incluir TACAR y/o broncoscopia.
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