Traumatismos Dentales en Dentición Permanente: Clasificación y Tratamiento
Los traumatismos dentales ocurren con mucha frecuencia en niños/as y adolescentes, siendo la segunda causa de demanda odontológica urgente después de las caries. En el 25% de los niños en edad escolar el traumatismo ocurre en piezas dentales definitivas, lo que puede conllevar alteraciones médicas, estéticas y psicoemocionales. Son más frecuentes en el sexo masculino 2:1, siendo esta proporción más llamativa a mayor edad en probable relación con el tipo de juegos, juguetes (patinetes…) o prácticas de deporte de más riesgo.
Todo paciente que ha padecido un traumatismo dental sea adulto, niño o adolescente, deberá someterse a una exploración clínica y radiografías bucales para el diagnostico y evaluación del daño sufrido.
A continuación, se detalla la clasificación de los traumatismos dentales y sus respectivos tratamientos:
Clasificación de los Traumatismos Dentales
La siguiente tabla muestra una clasificación general de los traumatismos dentales:
| Tipo de Traumatismo | Descripción |
|---|---|
| Infracción en esmalte | Lesión incompleta en esmalte (grieta) sin pérdida de la estructura dental. |
| Fractura coronal (esmalte) | Fractura coronal que afecta únicamente al esmalte, con pérdida de estructura dental. |
| Fractura coronal no complicada | Afecta al esmalte y la dentina, sin exposición pulpar. |
| Fractura corono-radicular no complicada | Involucra al esmalte, la dentina y el cemento. |
| Fractura coronal | Afecta al esmalte y a la dentina, con exposición pulpar. |
| Fractura corono-radicular complicada | Involucra al esmalte, la dentina, el cemento y la pulpa. |
| Fractura de raíz | Involucra a la dentina, la pulpa y el cemento. |
| Fractura de la pared o proceso alveolar | Afecta al hueso alveolar, pudiendo extenderse a otros dientes adyacentes. |
| Concusión dental | Lesión de las estructuras de soporte sin desplazamiento ni movilidad dental aumentada. |
| Subluxación | Lesión de las estructuras de soporte del diente, dando lugar a la movilidad de este, pero sin desplazamiento. |
| Luxación intrusiva | Desplazamiento dental en dirección apical hacia el hueso alveolar, visualmente aspecto más corto. |
| Luxación extrusiva | Desplazamiento del diente hacia fuera de su alvéolo en dirección axial, dando aspecto de ser más alargado. |
| Luxación lateral | Desplazamiento dental lateral en cualquier dirección. Suele asociar fractura alveolar. |
| Avulsión dentaria | La avulsión de los dientes permanentes es una de las lesiones dentales más graves. |
Infracción en esmalte
Lesión incompleta en esmalte (grieta) sin pérdida de la estructura dental. Se aprecia por transiluminación. No dolor ni sensibilidad a la palpación, descartar luxación o fractura de raíz principalmente si aparece sensibilidad. Test de sensibilidad pulpar generalmente normal; se realiza mediante la aplicación de frío o estímulo eléctrico, evaluando así la actividad neural. No precisa de realización de prueba de imagen, salvo que asocie alteraciones de la sensibilidad.
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Fractura coronal (esmalte)
Fractura coronal que afecta únicamente al esmalte, con pérdida de estructura dental. Se apreciará pérdida de esmalte sin dentina expuesta. Movilidad normal. Hay que descartar lesiones asociadas. Test de sensibilidad negativo. Precisa control clínico y radiográfico a las 6-8 semanas y al año. Si hay lesiones asociadas, el seguimiento dependerá de estas últimas.
Fractura coronal no complicada
Afecta al esmalte y la dentina, sin exposición pulpar. Movilidad normal. El test de sensibilidad pulpar suele ser positivo al frío por exposición pulpar, aunque no presenta sensibilidad a la percusión o palpación. Si presenta dolor, descartar lesiones asociadas como luxación o fractura de raíz. En cuanto a las pruebas de imagen: si falta un fragmento y asocia lesión en la parte blanda, habrá que realizar radiografía en busca de dicho fragmento/cuerpo extraño. El tratamiento consiste en restaurar la lesión con resinas compuestas.
Fractura corono-radicular no complicada
Involucra al esmalte, la dentina y el cemento. Clínicamente a la palpación se percibe como fragmento móvil. Test de sensibilidad positivo. Debemos evaluar la extensión de la fractura (sub- o supraalveolar), por lo que están indicadas pruebas de imagen. El tratamiento puede ir desde la extracción del fragmento fracturado y la restauración de la corona hasta la extracción dentaria y la reposición de la pieza mediante implante. Seguimiento clínico-radiológico a la semana, en 6-8 semanas, 3 y 6 meses y al año.
Fractura coronal
Afecta al esmalte y a la dentina, con exposición pulpar. Movilidad normal con ausencia de sensibilidad a la percusión o palpación, aunque la pulpa expuesta sí es sensible a estímulos (roce, calor, frío…). En cuanto a las pruebas de imagen: si falta fragmento y asocia lesión en la parte blanda, habrá que realizar radiografía en busca de dicho fragmento/cuerpo extraño. En pacientes con raíces inmaduras, se intentará preservar la pulpa mediante recubrimiento pulpar o una pulpotomía parcial, para así favorecer el desarrollo de la raíz, siendo el tratamiento de elección también en pacientes con raíces desarrolladas. Si hay signos de desvitalización, se realizará tratamiento de los conductos.
Fractura corono-radicular complicada
Involucra al esmalte, la dentina, el cemento y la pulpa. Mismos hallazgos clínicos que en la fractura radicular. Indicación de realización de prueba de imagen para evaluar la extensión de la fractura. El tratamiento va desde extracción del fragmento y el tratamiento de los conductos, si es necesario, junto con la restauración coronal, hasta la exodoncia de la pieza y el posible implante.
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Fractura de raíz
Involucra a la dentina, la pulpa y el cemento. Puede ser horizontal, oblicua o una combinación de ambas. Movilidad del segmento coronal, sensibilidad a la percusión y puede haber sangrado gingival. El test de sensibilidad pulpar es negativo. Indicación de prueba de imagen. Si el fragmento coronal está desplazado, habrá que reposicionar y comprobar radiológicamente. Estabilizar el segmento móvil teniendo en cuenta que, si la fractura es cervical, esta inmovilización tendrá una duración mayor (más de 4 meses). Seguimiento clínico-radiológico: a las 4 semanas, en 6-8 semanas, 4 y 6 meses y al año.
Fractura de la pared o proceso alveolar
Afecta al hueso alveolar, pudiendo extenderse a otros dientes adyacentes. En la fractura del proceso alveolar es típica la movilidad de segmentos, es decir, varios dientes moviéndose juntos. Alteraciones oclusales. El test de sensibilidad pulpar puede ser negativo. Indicación de prueba de imagen. El tratamiento en el momento agudo se basa en estabilizar e inmovilizar el segmento afectado. Sutura gingival si se precisa. Monitorizar la sensibilidad pulpar de manera periódica. Seguimiento clínico-radiológico: a las 4 semanas, en 6-8 semanas, 4 y 6 meses y al año.
Concusión dental
Lesión de las estructuras de soporte sin desplazamiento ni movilidad dental aumentada. El diente se encuentra en posición normal y no se mueve. Sensible al tacto. No apreciaríamos lesiones radiológicas en caso de hacer prueba de imagen. No precisa tratamiento.
Subluxación
Lesión de las estructuras de soporte del diente, dando lugar a la movilidad de este, pero sin desplazamiento. Puede asociar sangrado gingival y presentar sensibilidad a la percusión. Imagen radiológica sin alteraciones. No requiere tratamiento, aunque se puede inmovilizar con férula si existe movilidad excesiva o dolor al comer.
Luxación extrusiva
Desplazamiento del diente hacia fuera de su alvéolo en dirección axial, dando aspecto de ser más alargado. Presenta movilidad. Test de sensibilidad pulpar negativo, aunque presenta sensibilidad a la percusión. Se recomienda la realización de prueba de imagen. Tratamiento en dientes con ápice cerrado que sufran una luxación moderada-grave; hay que realizar tratamiento de los conductos entre los 7 y 10 días tras traumatismo. Monitorizar la vitalidad pulpar, realizando endodoncia si existe infección o necrosis pulpar.
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Luxación lateral
Desplazamiento dental lateral en cualquier dirección. Suele asociar fractura alveolar. El diente está desplazado en dirección palatina o en dirección labial. Generalmente no presenta movilidad, ya que el ápice dental está “bloqueado” por la fractura ósea. El test de sensibilidad pulpar será negativo. Indicada la realización de prueba de imagen; se recomienda realizar proyecciones horizontales u oclusales, donde se apreciaría el ensanchamiento periodontal. Reposicionar el diente, soltándolo de la posición bloqueada y colocándolo en su posición habitual bajo anestesia local. Estabilizar durante 4 semanas. Monitorizar la sensibilidad pulpar teniendo en cuenta que en dientes con raíz incompleta existe la posibilidad de revascularización, mientras que en dientes con raíz completa la evolución a necrosis es muy frecuente, por lo que en dientes con ápices maduros el tratamiento de los conductos (endodoncia) se inicia a los 7-10 días del traumatismo.
Intrusión
El diente está frecuentemente desplazado a través de la tabla ósea alejándose de la boca, puede estar impactando al germen dentario del sucesor en el caso de que ocurra en un diente temporal.
Hablamos de dentición permanente:
Diente con raíces inmaduras: permitir que la reposición espontánea ocurra. Si no se observa movimiento en las de 3 semanas, se recomienda una reposición ortodóntica rápida.
Diente con raíces madura: El diente debe ser reposicionado ortodónticamente o quirúrgicamente tan pronto como sea posible. La pulpa probablemente estará necrótica (muerta), por lo que el tratamiento endodontico es necesario usando un relleno temporal con hidróxido de calcio, que permite la reabsorción natural de los dientes temporales.
Avulsión dentaria
La avulsión de los dientes permanentes es una de las lesiones dentales más graves y su pronóstico va a depender del rápido y correcto manejo de esta. La reimplantación, en la mayoría de los casos, va a ser el tratamiento de elección, si bien no siempre es posible realizarla de manera inmediata.
Primeros auxilios en caso de avulsión:
Una pieza dental definitiva avulsionada es una de las pocas situaciones de emergencia que existen en Odontología. Se hace indispensable el diferenciar si la pieza avulsionada es permanente o decidua, pues en este último caso la reimplantación no estaría indicada. Si la reimplantación en el momento de la emergencia no es posible, tendremos que colocar la pieza dental en un medio de transporte que evite la deshidratación de la raíz. En orden de preferencia, será leche, HBSS (solución salina equilibrada de Hank), saliva o solución salina.
El pronóstico del reimplante del diente es malo cuando se realiza después de una hora y acabará con la pérdida del diente. El reimplante inmediato tiene mejor pronóstico pudiendo variar la vitalidad o no del tejido vasculo-nervioso pero el diente, permanecerá en la boca produciéndose una anquilosis por unión ósea del diente al hueso por calcificación del ligamento periodontal.
Reimplante inmediato
- Se limpiara el diente con suero y se reimplantará en su lugar.
- Se estabilizará con ferulización del diente.
- Se administrará la vacuna antitetánica, si no está correctamente vacunado.
- Tratamiento antibiótico, analgésicos y uso de antisépticos tópicos como clorhexidina sobre las lesiones de la encía.
- Dieta blanda para evitar uso o trauma sobre el diente lesionado.
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