Trombofilia y Embarazo de Alto Riesgo: Tratamiento y Manejo

03.12.2025

El embarazo es reconocido como un factor de riesgo independiente de tromboembolismo venoso (TEV) que conduce a eventos tromboembólicos, particularmente en mujeres con trombosis venosa previa, antecedentes familiares de trombosis o factores de riesgo trombofílicos adicionales. La incidencia de enfermedad tromboembólica (ETE) en el embarazo se estima entre uno a dos casos por cada 1.000 embarazos, siendo el tromboembolismo pulmonar la segunda causa de muerte materna en países desarrollados.

La creciente evidencia sugiere que las trombofilias se asocian a ETE y resultados adversos del embarazo. Si bien el embarazo por sí solo es un factor de riesgo para ETE, los factores de riesgo adicionales como la obesidad, son cada vez más comunes. Durante la gestación se producen cambios fisiológicos en la coagulación materna que pretenden garantizar una correcta hemostasia de cara al parto y al alumbramiento. Los cambios en el sistema hemostático dan lugar a un estado de hipercoagulabilidad e hipofibrinólisis que predisponen a un aumento del riesgo de ETE.

Factores de Riesgo en el Embarazo

En 2015, el Royal College of Obstetricians & Gynecologist publicó la última actualización de su guía de práctica clínica para la reducción del riesgo de tromboembolismo durante el embarazo y el puerperio. Asimismo, divide los factores de riesgo para tromboembolismo durante la gestación en tres bloques bien diferenciados, en función de si dichos factores de riesgos son de aparición previa al embarazo, factores de riesgo obstétricos propiamente dichos o factores de riesgo transitorios.

Se establece la indicación de tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis profilácticas durante el embarazo y seis a ocho semanas posparto si coexisten tres o más de dichos factores de riesgo. Por otro lado, cabe destacar el incremento de la obesidad en la población gestante como factor de riesgo para la aparición de eventos trombóticos, dado que el aumento de la obesidad en la población embarazada se estima entre un 70 y un 100% en una década, y una de cada cinco mujeres embarazadas es obesa.

En cuanto a los antecedentes personales de trombosis, en mujeres con un solo episodio de trombosis previa asociada a un factor de riesgo transitorio (como cirugía o traumatismo), y sin factor de riesgo genético adicional, la probabilidad de una trombosis previa asociada al embarazo es baja. Por el contrario, en mujeres con una trombosis venosa idiopática previa que son portadoras de un factor de riesgo hereditario adicional o que tienen antecedentes familiares de trombosis, se puede esperar un alto riesgo de aparición de esta complicación durante la gestación (> 10%), que apoye la indicación de profilaxis activa anteparto y posparto.

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Trombofilias Hereditarias y Riesgo Obstétrico

En 2006, Robertson et al. publicaron los resultados del estudio TREATS, una revisión sistemática para determinar el riesgo de TEV y de resultados obstétricos adversos en el embarazo asociados a trombofilia. Se evaluó la efectividad de las intervenciones profilácticas durante la gestación. Se incluyeron 79 estudios y se calcularon las razones de probabilidad estratificadas por tipo de trombofilia para cada resultado.

Los riesgos de cada trombofilia se determinaron para TEV, pérdida temprana del embarazo, pérdida tardía del embarazo, preeclampsia, desprendimiento de placenta y restricción del crecimiento intrauterino. Los resultados confirmaron que las pacientes con trombofilia corren el riesgo de desarrollar TEV y complicaciones obstétricas. Sin embargo, a pesar del aumento del riesgo relativo, el riesgo absoluto de TEV y de resultados adversos en la gestación sigue siendo bajo.

En 2010, Rodger et al. basándose en que los estudios retrospectivos de cohortes publicados previamente sugerían de manera variable un vínculo entre mutación en el factor V de Leiden y gen de la protrombina con la presencia de complicaciones en el embarazo, realizaron una revisión sistemática y un metanálisis para estimar la asociación de estado de portador de la madre y las complicaciones del embarazo mediadas por la placenta. Concluyeron que las mujeres con mutación en el factor V de Leiden parecen tener un pequeño aumento del riesgo relativo de pérdida precoz (< 20 semanas) en el embarazo (RR 1,52; IC 95%: 1,06 a 2,12). Por el contrario, no parecen tener mayor riesgo de preeclampsia ni la mutación en el factor V de Leiden (RR 1,23; IC 95%: 0,89 a 1,70), ni la mutación de la protrombina (RR 1,25; IC 95%: 0,79 a 1,99).

Posteriormente en 2014, Rodger et al. publican el estudio TIPPS que parte de la hipótesis de que la dalteparina anteparto reduciría el riesgo de TEV asociado al embarazo, así como la preeclampsia grave, la restricción del crecimiento y el desprendimiento de placenta. En cuanto a los resultados, la dalteparina no redujo la incidencia de TEV, preeclampsia grave, restricción de crecimiento ni desprendimiento de placenta tanto en el análisis de intención de tratar (dalteparina 25/146 [RR 17,1%; IC 95%: 11,4 a 24,2%] vs. sin dalteparina 27/143 [RR 18,9%; IC 95%: 12,8 a 26,3%]; diferencia de riesgo -1,8% [IC 95%: -10,6 a 7,1%]) como en el análisis durante el tratamiento (dalteparina 28/143 [19,6%] vs. sin dalteparina 24/141 [17%]; diferencia de riesgo +2,6% [IC 95%: -6.4 a 11,6%]).

Actualmente, la tromboprofilaxis con HBPM durante toda la gestación y hasta las seis semanas posteriores al parto está justificada en mujeres asintomáticas con déficit de proteína C, déficit de proteína S, déficit de antitrombina, factor V de Leiden homocigoto y mutación G20210A de la protrombina homocigota. En casos de mutación en el factor V de Leiden heterocigoto y mutación G20210A de la protrombina heterocigota se recomienda la tromboprofilaxis prenatal y en el puerperio solo si existen antecedentes de TEV en un familiar de primer grado, y se establece la realización de vigilancia clínica en todas las demás mujeres asintomáticas y los antecedentes familiares descritos que sean portadoras de estas mutaciones.

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Tales recomendaciones se basan principalmente en el estudio TREATS, comentado anteriormente, que informó de un aumento de 34,4 y 26,4 veces el riesgo de TEV relacionado con el embarazo en mujeres con mutación homocigótica del factor V de Leiden o mutación G20210A de la protrombina homocigota, respectivamente; un aumento de 3,2 a 4,8 veces mayor en aquellas con deficiencia de antitrombina, proteína C o proteína S; y un riesgo 8,3 y 6,8 veces mayor en aquellas con heterocigoto o mutación G20210A de la protrombina heterocigota, respectivamente.

Síndrome Antifosfolípido (SAF) y Embarazo

El síndrome antifosfolípido (SAF) es una enfermedad autoinmune, que se clasifica dentro de las trombofilias adquiridas, cuyas manifestaciones clínicas son causadas por anticuerpos que se dirigen a los fosfolípidos de la membrana celular y de las proteínas asociadas. Hasta en un 30% de los casos se asocia a lupus eritematoso sistémico (LES), siendo la prevalencia actual del SAF de 40 por 100.000 individuos. El embarazo es una situación de alto riesgo para las pacientes con SAF debido al aumento de trombosis y de complicaciones obstétricas.

Aproximadamente entre uno de cada 10 y uno de cada 50 embarazos con SAF se complicará con trombosis, a pesar del tratamiento. De forma similar ocurre con las morbilidades obstétricas, pues aproximadamente el 15% de las mujeres con SAF en tratamiento las experimentarán. Los criterios clasificatorios de SAF fueron revisados por Miyakis et al. en 2006, siendo necesario para el diagnóstico al menos cumplir un criterio clínico y otro de laboratorio.

El embarazo también puede desencadenar la forma más grave del síndrome, llamado SAF catastrófico. Esta rara manifestación se caracteriza por trombosis multiorgánica, a menudo microvascular, que puede derivar en fallo multiorgánico. El embarazo es el factor precipitante en aproximadamente el 8% de los casos, la mitad de los cuales ocurren durante el embarazo y la otra mitad después. Es importante considerar la posibilidad del desarrollo de SAF catastrófico en pacientes con síndrome de HELLP y fallo multiorgánico durante el embarazo o puerperio, especialmente si existe historia previa de abortos y/o trombosis de repetición.

En 2016, Rodríguez-Pintó et al. publicaron un estudio descriptivo en el que analizaron características demográficas, clínicas y serológicas de 500 pacientes que habían sufrido SAF catastrófico. Entre los resultados destacó como el 40% de las pacientes presentaba una enfermedad autoinmune asociada, que fue el LES 75% de los casos. Se identificó un factor desencadenante en el 65% de las pacientes, en su mayoría infecciones concomitantes (49%). La clínica se caracterizó por afectación multiorgánica incluyendo riñones (73%), pulmones (60%), cerebro (56%), corazón (50%) y piel (47%).

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El tratamiento del SAF en la gestación está estandarizado, aunque es necesario individualizar en algunos casos dado que el riesgo de complicaciones varía entre los subtipos clínicos, lo que puede modificar la estrategia de manejo. En mujeres asintomáticas positivas para anticuerpos antifosfolípidos debe considerarse ácido acetilsalicílico (AAS) de 100 mg desde el periodo preconcepcional hasta el parto, reservando la tromboprofilaxis con HBPM en dosis profilácticas hasta las seis semanas posparto para casos en los que existan factores de riesgo adicionales de trombosis.

En pacientes con SAF obstétrico, se recomienda AAS de 100 mg desde el periodo preconcepcional hasta el parto. Se comenzará con HBPM a dosis profilácticas desde la confirmación del embarazo hasta seis semanas posparto. Las pacientes con SAF vascular deben realizarse pruebas de embarazo frecuentes y recibir HBPM en lugar de anticoagulantes orales (warfarina o acenocumarol) después de la confirmación del embarazo. Durante el embarazo, en estas pacientes, se recomienda HBPM más AAS de 100 mg.

Distintos trabajos han sido publicados recientemente con la finalidad de evaluar la eficacia de las pautas de tratamiento anteriormente mencionadas. En 2019, Tektonidou et al. publican los resultados de una revisión sistemática realizada con el fin de informar de las recomendaciones europeas para el manejo de SAF en adultos, en la que incluyen un total de 7.534 artículos. Entre las conclusiones menciona que el tratamiento combinado con AAS en dosis bajas y heparina fue más efectivo que el tratamiento únicamente con AAS en dosis bajas en varios tipos de SAF.

Recomendaciones Generales para la Tromboprofilaxis en el Embarazo

El embarazo causa fisiológicamente un estado de hipercoagulabilidad, aumentando por sí misma unas 5 a 10 veces el riesgo de trombosis durante la gestación y hasta 60 veces en el periodo posparto, especialmente las 6 primeras semanas. Esto es debido a que se produce un incremento en la concentración plasmática de varios factores de la coagulación, como el factor von Willebrand, factor VIII, factor V y fibrinógeno, junto con una resistencia adquirida a la proteína C activada, reducción de los valores plasmáticos de proteína S y reducción de la función fibrinolítica, que prepara al organismo para la hemostasia que se requerirá durante el parto.

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es la principal causa de mortalidad materna en los países desarrollados. Su prevalencia oscila entre 0,5 y 2 por cada 1.000 embarazos, es especialmente frecuente en el periodo puerperal y la mortalidad oscila entre el 0,5 y 1,5 por cada 100.000 partos. La identificación de las mujeres de alto riesgo es de gran importancia para evitar complicaciones trombóticas.

Las recomendaciones de tromboprofilaxis durante la gestación están basadas en su mayoría en opiniones de expertos, puesto que no existen estudios aleatorizados que permitan tener evidencias de cuál es la mejor actitud, dadas las limitaciones para la realización de ensayos clínicos en embarazadas:

Realizar una valoración del riesgo trombótico en todas las mujeres al inicio del embarazo. Esta valoración debe repetirse, a lo largo del embarazo si la paciente ingresa o tiene complicaciones intercurrentes, y tras el parto.
A las gestantes de alto riesgo tromboembólico, se les debe advertir sobre posibles manifestaciones clínicas de ETV, con intención de que sean capaces de identificar el episodio lo antes posible.
En las pacientes con antecedentes de ETV idiopática o hormonal se aconseja que realicen profilaxis anteparto.
En pacientes con antecedentes de ETV secundaria no se aconseja la realización de profilaxis anteparto.
En pacientes con antecedente de ETV se aconseja profilaxis posparto.
En mujeres con trombofilia hereditaria sin antecedentes de trombosis no se aconseja profilaxis, aunque existan antecedentes familiares.
El fármaco de elección para la profilaxis de ETV durante el embarazo son las heparinas de bajo peso molecular (HBPM).
En la profilaxis anteparto se aconsejan dosis estándar de HBPM.
En la profilaxis posparto se aconsejan dosis estándar o intermedias de HBPM.
En pacientes que reciben HBPM en dosis profilácticas no se recomienda la monitorización con niveles de anti-Xa ni de la cifra de plaquetas.

Estratificación del Riesgo Trombótico en Gestantes

La estratificación del riesgo trombótico es fundamental para poder identificar a las pacientes de alto riesgo que puedan beneficiarse de una adecuada profilaxis. La valoración del riesgo trombótico debe realizarse idealmente antes de la gestación, una vez lograda esta y posteriormente, a lo largo de toda la gestación, en el momento que acontezcan nuevas situaciones clínicas que puedan modificar el riesgo basal. Si se recomienda tromboprofilaxis antenatal, esta debe iniciarse lo antes posible. En el posparto debe así mismo realizarse una nueva valoración, ya que este es el periodo más trombogénico y durante el parto pueden darse circunstancias que incrementen el riesgo trombótico.

No existe un consenso internacional sobre todas las variables que hay que tener en cuenta a la hora de estratificar el riesgo de la gestante. Proponemos una estratificación teniendo en cuenta las principales guías clínicas existentes al respecto. Diferenciamos dos momentos ineludibles para realizar la valoración: antenatal y posparto.

Trombofilia Asintomática (sin antecedente de ETV)

Además de considerar el tipo de trombofilia, se tendrán que tener en cuenta aspectos como la historia familiar de trombosis (familiares en primer grado, edad al diagnóstico, localización de la trombosis) y otros factores de riesgo asociados. No existe consenso entre todas las guías que hacen recomendaciones sobre profilaxis en pacientes con trombofilia, dado que no hay datos claros sobre los riesgos. La del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists es la guía con un umbral más bajo para la recomendación de profilaxis.

Las guías americanas basan sus recomendaciones en los antecedentes familiares, mientras que las británicas y las canadienses lo hacen en los factores de riesgo de la paciente. No está recomendado el estudio sistemático de trombofilia. En mujeres con antecedentes de ETV solo se hará si el resultado va a cambiar el manejo del embarazo, en presencia de una historia familiar de alto grado de trombofilia hereditaria, y si la mujer es informada sobre las implicaciones de un test positivo.

Se considera trombofilia asintomática de alto riesgo: déficit de antitrombina, portadores homocigotos del factor V Leiden o mutación 20210 del gen de la protrombina, o dobles heterocigotos de las mismas. Déficit de proteína S y de proteína C.

En pacientes con mutaciones homocigotas, dobles heterocigotas (factor V Leiden, mutación 20210A de la protrombina), mutaciones combinadas:

Si la paciente tiene antecedentes familiares o factores de riesgo adicionales, se aconseja HBPM en dosis profilácticas o intermedias durante el embarazo y 6 semanas posparto.

En pacientes con mutaciones heterocigotas (factor V Leiden, mutación 20210A de la protrombina), déficit de proteína C, déficit de proteína S:

Vigilancia clínica estrecha.
Si la paciente tiene antecedentes familiares o factores de riesgo adicionales, se puede valorar el uso de HBPM en dosis profilácticas durante el embarazo y días posparto.

En pacientes con presencia de anticuerpos antifosfolípidos:

Se aconseja el uso de aspirina (100mg/24h) (hasta la semana 34-36).
Vigilancia clínica durante el embarazo y HBPM a dosis profilácticas en el posparto entre 7-10 días y 6 semanas, dependiendo de factores de riesgo adicionales.
Si la paciente tiene antecedente de trombosis en familiar de primer grado, o si aparecen más de 2 factores de riesgo durante el embarazo, valorar profilaxis con HBPM durante el embarazo y puerperio (6 semanas).

Antecedente de Complicaciones Vasculares Gestacionales

Las recomendaciones para mujeres con anticuerpos antifosfolípido las basamos en las recomendaciones de 2019 de la European League Against Rheumatism (EULAR):

En mujeres con anticuerpos antifosfolípidos con perfil de alto riesgo (presencia de anticoagulante lúpico en 2 o más ocasiones separadas por 12 semanas, o doble positividad (combinación de anticoagulante, anticuerpos anticardiolipina o antibeta2), pero sin antecedentes de trombosis o complicaciones durante el embarazo se aconsejará aspirina a dosis de 75 a 100mg al día durante el embarazo.
En mujeres con historia de síndrome antifosfolípido (SAF) obstétrico sin antecedentes de trombosis, las recomendaciones varían en función del riesgo:
- Si tiene alto riesgo: abortos de repetición (3 o más antes de semana 10), feto muerto morfológicamente normal después de la semana 10, pérdida fetal en el tercer trimestre, parto antes de la semana 34 debido a eclampsia o preeclampsia severa o datos claros de insuficiencia placentaria. En estos casos, si hay presencia de anticuerpos antifosfolípidos se recomienda aspirina 75-100mg/día y HBPM profiláctica durante el embarazo.
- En mujeres con antecedentes que no se consideran criterios obstétricos, pero que deben ser tenidos en cuenta (la presencia de 2 abortos de <10 semanas, el parto tras la semana 34 en paciente con preeclampsia severa o eclampsia) se recomienda aspirina 75-100mg, valorándose añadir heparina a dosis profiláctica en función de la presencia de factores de riesgo adicionales, por ejemplo el perfil de anticuerpos, la presencia de un SAF o factores de riesgo de ETV [tabla 1]).
Cuando se indique tratamiento profiláctico durante el embarazo se mantendrá hasta 6 semanas después del parto.
En mujeres con SAF y historia de trombosis se indicará tratamiento con aspirina a dosis de 75-100mg y HBPM a dosis terapéuticas.
Pacientes con antecedente de complicaciones vasculares gestacionales (preeclampsia, CIR, abruptio): Dado que la trombosis placentaria está implicada en la fisiopatología de las complicaciones vasculares gestacionales (en pacientes con y sin trombofilia), es razonable plantear que el uso de tromboprofilaxis, con HBPM o aspirina a dosis bajas o combinación de estas, podría prevenir recurrencia de nuevos episodios.

Tromboprofilaxis

La HBPM es segura, fácil de administrar y no requiere monitorización, además de no presentar riesgo durante la lactancia, por lo que se considera el fármaco de elección en estos pacientes. No hay datos sobre las dosis apropiadas para mujeres embarazadas, por lo que las dosis que se sugieren están basadas en recomendaciones de expertos. Los niveles de anti-Xa solo dan una idea aproximada de la concentración de la heparina presente y no aportan evidencias de la relación con la eficacia en la prevención de la trombosis, por lo que no está indicada su realización rutinaria.

Las dosis de HBPM se reducirá cuando el aclaramiento de creatinina esté por debajo de 30ml/min si reciben enoxaparina, bemiparina o dalteparina, o por debajo de 20 mil/min si reciben tinzaparina.

Diagnóstico y Tratamiento de la Trombofilia Hereditaria

Habitualmente nosotros realizamos unos test de trombofilia que están compuestos por una parte genética y una parte coagulativa, que también es genética. Lo realizamos en estudios con coagulómetros habituales donde determinamos una serie de factores, tanto procoagulantes como anticoagulante, que nos pueda explicar y están bien definidos como causa de trombofilia.

Por otro lado la trombofilia genética habitualmente se realiza mediante biología molecular, estudios de la mutación del Factor II y la mutación del Factor V. En algunos casos se puede hacer directamente con la mutación del Factor XII, pero vemos que con esto se explica poca cantidad de estos eventos trombóticos o abortos en pacientes. Nosotros lo que hacemos es ampliar este estudio con más variantes genéticas.

Utilizamos un test llamado Thombo inCode Salud Reproductiva donde se analizan 12 variantes genéticas relacionadas tanto con eventos trombóticos como con patología obstétrica.

Tratamiento para Mejorar la Probabilidad de un Embarazo con Éxito

Habitualmente utilizamos heparinas. Las heparinas con medicamentos que hacen que la sangre sea más líquida y entonces intentamos evitar al máximo la producción de esos trombos y microtrombos. Dependiendo del tipo de trombofilia que tengan, ya sea una mutación homocigotas o heterocigotas, haya combinación de mutaciones, hayan tenido o no eventos trombóticos, utilizamos unas dosis y unos tiempos determinados para cada tipo de paciente.

El análisis de las variantes genéticas asociadas con trombofilia se realiza mediante el estudio de la información genética o ADN de la paciente. Se obtiene el ADN a partir de una simple muestra de sangre o saliva. Sólo es necesario realizarse esta prueba una sola vez, ya que la información genética es la misma a lo largo de la vida y no se ve modificada por factores externos (debido a enfermedades, tratamientos o estado del paciente). Por las mismas razones, no es necesario estar en ayunas para recoger la muestra de sangre. En el caso de recoger muestra de saliva, no se debe haber comido 30 minutos antes ni llevar pintalabios.

La prueba diagnóstica estándar y rutinaria de la trombofilia genética incluye el análisis de las variantes del Factor V Leiden y de la protrombina o Factor II. Pero este análisis únicamente consigue identificar el 11.4% de las pacientes con abortos de repetición y el 20% de los pacientes con TEV. Estudios demuestran que estos análisis genéticos pueden identificar abortos de repetición. Recientemente diversos estudios han demostrado que el análisis de la trombofilia gracias a un panel genético más amplio, validado en estudios científicos y publicado en la literatura médica, tiene mayor utilidad clínica para detectar a las pacientes con riesgo de abortos de repetición y/ o de trombosis.

Este panel que incluye también las variantes del Factor V Leiden y la protrombina, consigue identificar un 50% de pacientes en las cuales su alto nivel de trombifilia sería el responsable de sus abortos de repetición. Analizar el riesgo de trombosis en la mujer embarazada es importante también para prevenir el riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso y se puede llevar a cabo gracias a un panel de variantes genéticas que detecta al 85% de las pacientes que han tenido una trombosis.

La identificación de las pacientes con alto riesgo de abortos de repetición y/o trombosis debido a su trombofilia, permite al médico tomar medidas adecuadas de prevención, por ejemplo el establecimiento de un tratamiento farmacológico anticoagulante (por ejemplo con Heparina de Bajo Peso Molecular o HBPM). Su objetivo es prevenir la formación de trombos y reducir la probabilidad de un nuevo aborto espontáneo, consiguiendo que el embarazo finalice en el nacimiento de un recién nacido vivo.

La prescripción de un tratamiento tromboprofiláctico, se basa en los criterios del médico que evalúa la situación de la paciente en su globalidad, ya que no todas las pacientes se benefician de ese tipo de tratamiento. En cualquier caso, los resultados de las pruebas diagnósticas para trombofilia hereditaria en pacientes con abortos de repetición debieran ser claros. Se deberían ir clasificando a las pacientes en categorías de riesgo y también prácticos dando recomendaciones acerca de la necesidad o no de establecer tratamiento preventivo. Así como exhaustivos permitiendo identificar al máximo de pacientes cuya alta trombofilia pueda ser la causa de esos abortos.

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