Trombofilia y Embarazo: Reposo y Tratamiento con Heparina
La trombofilia es una patología caracterizada por una coagulación de la sangre con bastante facilidad, lo que conlleva a la rápida formación de coágulos. Por tanto, la trombofilia es un aumento de la coagulación de la sangre, provocando la formación de trombos. Se considera como la enfermedad silenciosa, puesto que son pocas las veces que provoca síntomas.
Tipos de Trombofilias
Existen dos tipos de trombofilias:
- Adquiridas: representada principalmente por el síndrome antifosfolipídico (SAF).
- Genéticas: causadas por alteraciones a nivel de los genes, como puede ser una mutación en el Factor II o el Factor V, unos factores que intervienen en la cascada de coagulación.
Incidencia de Tromboembolismo Venoso (TEV) en el Embarazo
La incidencia de Tromboembolismo Venoso (TEV) en el embarazo se incrementa aproximadamente de 4 a 50 veces más en comparación con mujeres no embarazadas, debido a las modificaciones que el propio embarazo produce sobre los factores de la coagulación y los sistemas fibrinolíticos. Se estima que la TEV complica entre 1 y 1,5 por cada 1.000 embarazos.
Durante el embarazo la hemostasia materna se caracteriza por ser un estado protrombótico en el cual se producen cambios en el sistema hemostático, con el objetivo de prevenir una posible hemorragia durante las primeras etapas del embarazo, parto y puerperio. Sin embargo, la adaptación del sistema hemostático materno al embarazo predispone a la madre a un riesgo incrementado de TEV.
Diagnóstico de TEV en el Embarazo
El diagnóstico de los eventos tromboembólicos en el embarazo constituye un reto para los equipos tratantes, ya que los hallazgos clínicos y de laboratorio característicos de esta enfermedad pueden estar enmascarados en los cambios fisiológicos propios de la gestación, por lo que el inicio de su evaluación suele ser complejo.
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Para el correcto y oportuno diagnóstico de TVP y TEP se requiere de una combinación de varios elementos que incluye: síntomas y signos, estudios de laboratorio e imagenología.
Tratamiento con Heparina
La heparina es un fármaco anticoagulante que diluye la sangre, se emplea para tratar y evitar los coágulos de sangre o trombos. La mayoría de las mujeres con trombofilias tienen un embarazo normal. La administración de heparina es muy sencilla y la puede hacer el mismo paciente.
La heparina de bajo peso molecular es inyectable y se administra de forma subcutánea. Normalmente se inyecta una o varias veces al día en un costado de zona abdominal o en el muslo, mejor en una zona que tenga grasa. La aguja se introduce de forma perpendicular.
En caso de las trombofilias hereditarias o adquiridas y algunas enfermedades autoinmunes, cuando hay riesgo alto de trombosis, se administra la dosis profiláctica de heparina de bajo peso molecular durante todo el embarazo y hasta 6 semanas posparto. Algunas veces, a lo largo de la vida, pueden aparecer las trombofilias adquiridas o algunas enfermedades que pueden aumentar la coagulabilidad de sangre y provocar riesgo de trombosis o empeorar el pronóstico gestacional. En este caso el médico especialista le indicará la dosis profiláctica de heparina, que debe ser administrada durante el embarazo.
Uso de Anticoagulantes y Plan de Interrupción del Embarazo
El uso de anticoagulantes en pacientes obstétricas requiere de un plan de interrupción del embarazo lo más controlado posible. En la práctica clínica cotidiana esto no siempre es posible, debido a la incapacidad de predecir el momento de inicio del trabajo de parto.
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Por este motivo las recomendaciones relativas al manejo analgésico y anestésico del parto están basadas en el conocimiento de los cambios fisiológicos, farmacocinético y farmacodinámico de los anticoagulantes utilizados.
Factores de Riesgo de TEV Durante el Embarazo
Durante el embarazo:
- Embarazo múltiple
- Várices
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Infección del tracto urinario
- Diabetes
- Hospitalización por razones no obstétricas (> 3 días)
- Índice de Masa Corporal (IMC) ≥ 30kg/m2
- Edad materna ≥ 35 años
Factores de Riesgo en el Período Postparto
En comparación con el período anteparto, el TEV es dos a cinco veces más frecuente en este período. El riesgo es mayor en las primeras seis semanas postparto, luego disminuye a tasas similares a las de la población general.
Los factores que aumentan el riesgo de TEV en el período postparto son:
- Parto por cesárea
- Comorbilidades médicas (por ejemplo várices, enfermedad cardíaca, enfermedad inflamatoria intestinal)
- Índice de Masa Corporal (IMC) > 25kg/m2
- Parto prematuro <36 semanas
- Hemorragia obstétrica
- Muerte fetal
- Edad materna ≥ 35 años
- Hipertensión arterial crónica
- Tabaco
- Eclampsia o preeclampsia
Localización Anatómica de la TVP
La mayoría de las trombosis venosas profundas de las extremidades inferiores durante el embarazo son preferentemente al lado izquierdo. Esta distribución se ha atribuido a un aumento del estasis venoso en la pierna izquierda en relación a la compresión de la vena ilíaca izquierda por la arteria ilíaca derecha, junto con la compresión de la vena cava inferior por el útero grávido.
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Trombofilias Hereditarias y Riesgo de Trombosis Materna
El riesgo de TEV se magnifica en las embarazadas que han heredado alguna trombofilia. Aunque colectivamente la prevalencia es de aproximadamente el 10% de la población caucásica, los datos sugieren que al menos el 50% de las mujeres con TVP durante el embarazo han adquirido o heredado una trombofilia.
Las trombofilias hereditarias incrementan el riesgo de trombosis materna y se ha planteado la hipótesis de que pueden causar trombosis en la interfase materno-placentaria que resulta finalmente en complicaciones placentarias, como aborto espontáneo, deterioro del crecimiento fetal, preeclampsia, desprendimiento prematuro de placenta normo-inserta y muerte fetal.
Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) y Aborto Recurrente
Una revisión sistemática encontró que el uso de Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) para prevenir la recurrencia de un aborto en pacientes con historia de abortos recurrentes, mostró una tendencia hacia el aumento de las tasas de nacidos vivos con el tratamiento (rango de nacidos vivos con HBPM 81-95%; y sin HBPM de 29-88%). Sin embargo, la heterogeneidad estadística y clínica observada entre los estudios llevó a los autores a concluir que no había evidencia suficiente como para apoyar el uso rutinario de la HBPM en mujeres con trombofilia hereditaria y aborto.
Patogenia del TEV en el Embarazo
El embarazo y el puerperio se caracterizan por la presencia de los tres componentes de la tríada de Virchow: estasis venoso, lesión endotelial e hipercoagulabilidad.
Estasia Venosa
La estasia venosa de las extremidades inferiores se produce durante el embarazo debido a dos factores: los cambios asociados con el embarazo en la capacitancia venosa y la compresión de las grandes venas por el útero grávido.
Daño Endotelial
El parto produce lesión vascular y cambios en la superficie útero-placentaria, lo que probablemente contribuye al aumento del riesgo de TEV en el postparto inmediato. La cesárea puede aumentar aún más las lesiones de la íntima vascular y amplificar este fenómeno.
Hipercoagulabilidad
El embarazo es un estado de hipercoagulabilidad asociado con aumentos progresivos de varios factores de la coagulación, incluyendo los factores I, II, VII, VIII, IX y X, junto con una disminución de la proteína S. Un aumento progresivo de la resistencia a la proteína C activada se observa normalmente en el segundo y tercer trimestre.
Presentación Clínica del TEV en el Embarazo
Aproximadamente 80% de los eventos tromboembólicos durante el embarazo corresponde a trombosis venosas profundas y 20% a embolias pulmonares.
Los signos y síntomas sugestivos de trombosis venosa son dolor difuso e inflamación, que puede o no estar asociada con eritema, calor y dolor en la extremidad inferior. Los signos o síntomas de trombosis de la vena ilíaca incluyen aumento de volumen de la pierna, zona baja del abdomen, glúteos o dolor lumbar.
Diagnóstico de Trombosis Venosa Profunda (TVP)
El diagnóstico de Trombosis Venosa Profunda en el embarazo se realiza mediante la demostración de la ausencia de la capacidad compresiva de las venas proximales en la ecografía (trombosis venosa femoral) o alteración del flujo mediante Doppler de la vena ilíaca (trombosis venosa ilíaca).
Dímero-D
El Dímero-D es un producto de degradación de la fibrina, que ha sido ampliamente estudiado para su uso en el diagnóstico de la TVP. En pacientes no embarazadas, el valor predictivo negativo del Dímero-D para descartar TVP es alto; sin embargo, en el embarazo, aunque el valor predictivo negativo sigue siendo alto, no es tan útil debido al aumento de sus niveles durante la gestación.
Imágenes para el Diagnóstico de TVP
Gran parte de los datos para apoyar los estudios de imagen para el diagnóstico de Trombosis Venosa Profunda en el embarazo se extrapolan a partir de grandes estudios en población no embarazada, que sugieren eficacia similar en el embarazo. El diagnóstico de TVP durante el embarazo se realiza demostrando una alteración en la compresibilidad de las venas proximales en la Ecografía de Compresión (CUS).
- Compresión Ultrasonográfica: En pacientes embarazadas, una pobre compresibilidad de una vena al ultrasonido es altamente sensible (95%) y específica (>95%) para el diagnóstico de trombosis venosa proximal sintomática. Cuando este examen resulta positivo se debe instaurar anticoagulación inmediata.
- Venografía por Resonancia Nuclear Magnética: Es una modalidad que puede detectar Trombosis Venosa Profunda en muslo y venas pélvicas con una sensibilidad cercana al 100% de la población no embarazada. Los datos son limitados en el embarazo.
- Venografía por contraste ascendente: La visualización de un defecto de llenado por medio del uso de medio de contraste ascendente se considera el estándar de oro para el diagnóstico de Trombosis Venosa Profunda de las extremidades inferiores en la población no embarazada.
Algoritmo Diagnóstico
El diagnóstico acertado de TVP en el embarazo y el puerperio requiere que los médicos tengan un alto índice de sospecha clínica, para así solicitar exámenes de laboratorio o imagenología que confirmen o descarten el diagnóstico.
Acrónimo de Predicción Clínica LEFt
El acrónimo de predicción clínica LEFt se desarrolló por el razonamiento de que la TVP en el embarazo es predominantemente unilateral e izquierda.
Tres variables objetivas fueron altamente predictivas de TVP:
- Síntomas clínicos en pierna izquierda (L para la izquierda)
- Diferencia del diámetro de la pantorrilla ≥ 2cm (E para edema)
- Presentación clínica en el primer trimestre (Ft. de primer trimestre)
Trombofilia y Aborto de Repetición
El aborto de repetición se define como la pérdida de tres gestaciones de forma consecutiva antes de la semana 20, aunque cada vez más especialistas optan por considerarlo aborto recurrente a partir de dos pérdidas gestacionales seguidas. Cada vez más especialistas prestan atención a los factores de coagulación sanguíneos, pues sospechan que las trombofilias podrían estar implicadas en el aborto de repetición y en los fallos de implantación.
Síntomas de la Trombofilia
La mayoría de pacientes diagnosticados de trombofilias no desarrollan molestias visibles. En cambio, en algunos casos, estos pacientes pueden tener inflamación en las piernas y dolor en el tobillo puesto que se está produciendo un trombo. Esto suele ir acompañado de fiebre y/o calor en la zona.
Pruebas en el Diagnóstico de la Trombofilia
El diagnóstico de la trombofilia no consiste únicamente en una analítica de sangre convencional, sino que se requiere de pruebas específicas de trombofilias. Algunas de las pruebas incluyen el estudio de anticuerpos específicos de la sangre, factor V de Leiden, factor VIII, factor XIII, homocisteína, genes implicados en el tipo de grupo sanguíneo (Genotipo ABO) y polimorfismos en factores de coagulación.
Trombofilias y Embarazo
Si la paciente padece trombofilia es posible que su embarazo no llegue a término. Tan solo un 5% de ellas lo consiguen. En cambio, si la paciente está siendo tratada o se establece un tratamiento tras el diagnóstico de la trombofilia, existe un 85% de posibilidad de que el embarazo llegue a término. En cualquier caso, los embarazos en pacientes con trombofilias son de alto riesgo. Por ello, es necesario un control exhaustivo de la gestación.
Estudio de Coagulación Sanguínea Durante el Embarazo
Durante el embarazo se producen cambios hemoestáticos en la mujer. Esto significa que en el embarazo se alteran algunos factores sanguíneos. Por ejemplo, los factores de coagulación FI, FVII, FVIII, FIX y FX, la proteína C actividad aumentan; mientras que la concentración de la proteína S disminuye. Además, se producen otras reacciones en cadena que finalmente generan trombina, una proteína que se sintetiza durante la coagulación.
Evitar el Aborto en Pacientes con Trombofilia
Las mujeres con alteraciones trombofílicas suelen tener un difícil historial reproductivo, como: dificultad para conseguir el embarazo, fallos repetidos de FIV, múltiples embarazos bioquímicos o abortos de repetición.
En pacientes que padecen trombofilias, lograr que un embarazo llegue a término y el bebé consiga nacer puede llegar a ser un reto para los especialistas. Lo recomendable es que el ginecólogo trabaje junto al hematólogo, para conseguir controlar las alteraciones en la coagulación sanguínea y que el bebé consiga desarrollarse y llegar la momento del parto.
Cada vez más estudios apoyan el uso de aspirina y heparina para tratar a las mujeres con trombofilias durante el embarazo. Si la medicación se aplica desde el momento de la estimulación ovárica se observan muchos beneficios. Pese a ello, el papel de la heparina también es dudoso.
Estos embarazos suelen ser complicados, por lo que es más habitual el sangrado y especialmente durante el primer trimestre el especialista puede aconsejar el reposo absoluto para evitar la pérdida gestacional.
Tabla de Factores de Riesgo y Tromboprofilaxis
| Factor de Riesgo | Recomendación |
|---|---|
| Trombofilias de alto riesgo (homocigotas) | HBPM desde el inicio del embarazo y 6-8 semanas posparto |
| Historia familiar de trombosis | HBPM desde el inicio del embarazo y 6-8 semanas posparto |
| Sin historia familiar de trombosis | Vigilar y ajustar según criterio médico |
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