El Tumor Más Frecuente en el Embarazo: Un Análisis Detallado
El diagnóstico de un cáncer durante el embarazo es un fenómeno poco frecuente, pero puede suceder. Se calcula que alrededor de 1 de cada 1.000 mujeres en estado de gestación recibe un diagnóstico tumoral.
En líneas generales, el tratamiento del cáncer depende de muchos factores, desde el tipo de cáncer hasta el mes de embarazo. Después de padecer cáncer, la mujer puede quedarse embarazada, aunque dependerá de cada caso el momento de recuperar su capacidad reproductiva.
Cáncer de Mama y Embarazo
El cáncer de mama es el tumor maligno que con mayor frecuencia aparece en mujeres embarazadas, tras el parto o durante la lactancia. El cáncer de mama durante el embarazo es una situación poco frecuente; representa entre el 6% y el 15% de los casos en mujeres con edades comprendidas entre los 24 y 44 años, según datos de un estudio llevado a cabo por el Grupo GEICAM de Investigación en Cáncer de Mama.
Durante el embarazo, las mamas sufren un cambio fisiológico importante, como es el aumento de tamaño y densidad. Esto puede dificultar la detección de masas anormales de pequeño tamaño, demorándose el diagnóstico de cáncer de mama. En la mujer embarazada es menos frecuente el subtipo luminal A y lo es más el triple negativo.
Detectar el cáncer de mama en fases muy tempranas es importante para poderlo tratar de la forma más rápida posible, tanto en embarazadas como en no embarazadas. Disponer de técnicas de imagen específicas, como el mamógrafo digital 3D con tomosíntesis de alta definición, permite localizar lesiones muy pequeñas que en ocasiones no se detectan en las mamografías convencionales. Además, este nuevo mamógrafo emite menos radiaciones, lo que es clave para el bebé.
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Según las últimas investigaciones, cuando se detecta un tumor de mama en el embarazo, el aborto no mejora el pronóstico del cáncer. El tratamiento de estas mujeres debe ser lo más parecido posible al de una mujer no embarazada, donde la cirugía y la quimioterapia siguen siendo de elección. Eso sí, el tratamiento se debe de adecuar a la paciente y a su embarazo.
Tratamiento del Cáncer de Mama Durante el Embarazo
El estudio conducido por Frédéric Amant del Hospital Universitario de Lovaina (Bélgica), sobre el cáncer de mama en el embarazo sugiere que no hay razón para interrumpir el embarazo, ya que no mejora el pronóstico para la madre. El tratamiento con quimioterapia en cáncer de mama es posible durante el embarazo, aunque nunca debe aplicarse antes de las 10 primeras semanas porque dañaría al feto.
Los investigadores evaluaron a 68 embarazadas que recibieron un promedio de tres a cuatro ciclos de quimioterapia. El tiempo medio de diagnóstico de cáncer para las madres fue de 18 semanas de embarazo. El promedio de nacimientos se produjeron a las 36 semanas, con dos tercios (47) de las mujeres que dieron a luz antes de las 37 semanas. Fueron evaluados un total de 70 niños. Los resultados neurocognitivos estaban dentro de rangos normales para los niños nacidos a término.
"La decisión de administrar la quimioterapia debe seguir las mismas pautas que en pacientes no embarazadas.
En cuanto a los tratamientos complementarios, el especialista expone que muchos de los fármacos quimioterápicos disponibles se pueden administrar en caso de cáncer y embarazo, siempre con seguridad y una vigilancia mucho más frecuente que en una gestación normal para observar el efecto que el tratamiento pueda tener en el crecimiento del feto.
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Durante la gestación se deben realizar revisiones periódicas con el ginecólogo, y si este detecta cualquier alteración en la exploración física de la mama, es preciso realizar las pruebas diagnósticas necesarias sin retrasarlas hasta después del parto. La mamografía supone un riesgo mínimo de exposición a radiación para el feto, siempre que se emplee la protección adecuada. Es la prueba de elección durante el embarazo, ya que no emite radiación y permite descartar lesiones benignas como quistes o galactoceles que no requieren más estudio. Aunque no emite radiación, hay dudas sobre el potencial tóxico del gadolinio. Es el diagnóstico definitivo de la lesión y se puede realizar de manera segura con una punción aspiración de aguja fina (PAAF) o con una biopsia de la zona guiada por ecografía. Se debe evitar la realización de TAC/PET-TAC, debido a la elevada radiación que puede recibir el feto. Es posible realizar con tranquilidad ecografía abdominal y radiografía de tórax, con protección sobre el feto. La cirugía se puede llevar a cabo de forma segura durante cualquier periodo del embarazo. El tipo de cirugía que se recomiende debe seguir los mismos criterios que en la mujer no embarazada, favoreciendo el uso de cirugías conservadoras siempre que sea posible. Si se realiza la técnica del ganglio linfático centinela, debe evitarse el colorante azul (Patent Blue®) ya que conlleva un pequeño riesgo de reacción anafiláctica materna y de sufrimiento fetal subsiguiente.
En las mujeres embarazadas con cáncer de mama, deben sopesarse cuidadosamente los beneficios y los inconvenientes de la radioterapia, teniendo también en cuenta los posibles riesgos fetales. La sensibilidad a la radiación de los tejidos fetales y los riesgos de toxicidad relacionados con la radiación dependen de la edad gestacional. En cuanto a las indicaciones paliativas, las metástasis en la región pélvica y en el abdomen bajo suelen estar demasiado cerca del feto. Para todas las indicaciones posibles, las estimaciones de dosis deben individualizarse en función de la anatomía individual de la paciente embarazada, calculando con precisión la dosis estimada que se administrará al feto, incluida la influencia del blindaje protector aditivo, y optimizando las técnicas de tratamiento y los parámetros relacionados con la infraestructura de tratamiento.
Sólo se dispone de datos limitados en humanos con respecto a la terapia dirigida durante el embarazo. En el cáncer de mama HER2, el uso de la terapia dirigida a HER2 es una parte esencial de la terapia sistémica. En el caso de lapatinib, un TKI anti-HER2 aprobado para el HER2-positivo, los datos son muy escasos, pero no se han descrito anomalías congénitas. El uso de inmunoterapia (es decir, inhibidores de PD-1/PD-L1) en el cáncer de mama está aumentando. En la actualidad, sólo hay unos pocos casos relacionados con la inmunoterapia en pacientes embarazadas.
Actualmente se están recogiendo los datos de seguimiento de un ensayo muy importante llamado Estudio POSITIVE, que evalúa el impacto de interrumpir temporalmente la terapia de supresión hormonal adyuvante en aquellas mujeres menores o de 42 años diagnosticadas de un cáncer de mama en estadios iniciales (EI, II y III) de subtipo luminal para tener un embarazo y continuarla después. Los datos sobre los resultados a más largo plazo después de la exposición prenatal a la quimioterapia son escasos.
Lactancia y Cáncer de Mama
A la hora de la lactancia, es posible dar el pecho siempre que no haya nada que lo contraindique. Las células del cáncer no pasan a través de la leche, lo que sí pueden pasar son algunas sustancias de los fármacos que se emplean para el tratamiento del cáncer de mama. Por eso, es una decisión que debe tomar la madre teniendo en cuenta las indicaciones de su equipo médico.
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La supresión de la lactancia no mejora el pronóstico de la madre. La lactancia también se debería suprimir si se administra quimioterapia, porque muchos fármacos antitumorales pasan a la leche materna y alcanzan concentraciones elevadas, pudiendo provocar alteraciones en el lactante.
Embarazo Tras un Cáncer de Mama
Tener un cáncer de mama no es motivo para olvidarse de la maternidad, pero la tendrás que posponer hasta que esté controlado el cáncer de mama. Aunque algunos fármacos quimioterápicos utilizados en el tratamiento del cáncer de mama afectan a la fertilidad, hay otros que no. Muchas mujeres que han tenido un tumor de mama y se han recuperado han podido ser madres sin dificultad.
Si por el contrario, el tratamiento que se administra para el cáncer de mama afecta a la fertilidad, puedes considerar estas alternativas:
- Criopreservación de ovocitos.
- Criopreservación de embriones.
- Criopreservación del tejido ovárico.
Debes recordar que tener un cáncer de mama no es motivo para no quedarte embarazada. Lo que sí debes hacer es tener un seguimiento de tu cáncer de mama en una unidad especializada y multidisciplinar donde se consideren todos tus aspectos vitales importantes. Una vez que se haya terminado el tratamiento del cáncer de mama y se haya garantizado que la enfermedad ha desaparecido puedes intentar ser madre.
Cáncer de Cérvix y Embarazo
La neoplasia maligna más frecuente en el embarazo es el cáncer de cérvix. Se estima que la incidencia del cáncer de cérvix es de 1/2.500 embarazos, mientras que la incidencia de carcinoma in situ es muy superior, aproximadamente de 1/750 embarazos.
El tipo histológico más frecuente es el epidermoide, al igual que en la no gestante, por lo que al ser un tumor no hormonodependiente, no está influido por el hiperestrogenismo del embarazo.
Diagnóstico del Cáncer de Cérvix Durante el Embarazo
El diagnóstico, al igual que en la paciente no gestante, se apoya en tres pilares fundamentales: a) citología y detección del virus del papiloma human; b) colposcopia, y c) biopsia.
Siempre que la citología sea patológica o atípica, deberá seguirse de la búsqueda de lesiones macroscópicas mediante la observación directa o colposcopia, si bien hemos de tener presentes que hasta un 10% de las citologías pueden dar un resultado alterado por efecto del embarazo.
Ante una lesión que no presente una biopsia positiva, procederemos a un control colposcópico trimestral, siempre y cuando no varíe.
Tratamiento del Cáncer de Cérvix Durante el Embarazo
El tratamiento del cáncer cervical en la mujer gestante en principio debe plantearse como en la no gestante, de acuerdo con el estadio de la enfermedad.
Deberá evitarse el parto vaginal (salvo E IA1) dada la posibilidad de hemorragias en tumores extensos o diseminación durante la dilatación. Si el diagnóstico se produce durante el tercer trimestre, se aconseja esperar hasta la madurez fetal.
Tanto en los tratamientos más radicales como en los más conservadores, la paciente es la que debe decidir en última instancia cuál es el que quiere recibir una vez se le haya planteado toda la información disponible en nuestro medio.
Ante el diagnóstico de un cáncer invasivo de cérvix en estadios iniciales y a una edad gestacional temprana, el tratamiento recomendado sería la cirugía radical con feto in situ en los estadios IB-IIA11. Otra alternativa para estadios iniciales es la radioterapia.
Cáncer de Ovario y Embarazo
Los tumores de ovario son relativamente frecuentes durante el embarazo: la gran mayoría de ellos son benignos y tan solo un número pequeño de casos, malignos. La ecografía es fundamental para el diagnóstico de sospecha de benignidad o malignidad. Por ejemplo, si el quiste tiene una sola cámara, con un contenido líquido homogéneo, sin crecimiento papilar en su interior y sin apenas vascularización, podemos casi asegurar que es benigno. Por tanto, la ecografía es fundamental para discernir inicialmente los buenos de los malos.
Si hubiese que intervenir, intentaríamos quitar la cápsula del quiste y preservar el ovario. También habría que actuar si el quiste benigno fuese de los llamados endometriomas, y que durante el embarazo se rompiera. La torsión del ovario es relativamente frecuente, provoca importantes dolores y es causa de cirugía laparoscópica urgente. Su objetivo es evitar la torsión del ovario y dejarlo fijo para que no vuelva a hacerlo. En ocasiones el ovario se ha destruido en su totalidad porque el exceso de vueltas de torsión hace que los vasos que lo sustentan se colapsen y dejen de nutrirlo adecuadamente destruyéndose, por lo que no hay más remedio que extirparlo.
El inconveniente viene cuando la sospecha es clara de malignidad: entonces las decisiones por parte de la familia y sobre todo de la paciente son fundamentales. Como es lógico hay que informarles exhaustivamente y con todo tipo de alternativas: desde la interrupción voluntaria hasta la prolongación del embarazo el tiempo suficiente para extraer un bebe en perfectas condiciones.
Hay que advertir a la embarazada que la quimioterapia puede darse a partir de las 14 semanas de gestación sin que al feto le produzca grandes alteraciones. Si la paciente acepta continuar con el embarazo se procede a operarla intentando extirpar la mayor cantidad de tumor posible. En el postoperatorio habrá que instaurarle uteroparalizantes o/y progesterona para que no se desencadene el parto e iniciar unos días después el primer ciclo quimioterápico.
La siguiente tabla resume los tipos histológicos más frecuentes encontrados en un estudio retrospectivo de tumores de ovario y embarazo:
| Tipo Histológico | Porcentaje |
|---|---|
| Cistoadenoma Seroso | 52% |
| Teratoma Maduro | 38% |
| Cistoadenoma Mucinoso | 6% |
| Cistoadenoma Endometroide | 4% |
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