El papel de la ecografía en el diagnóstico del aborto completo
La gestación precoz anormal sigue constituyendo una situación clínica, en ocasiones compleja, a la que debe enfrentarse el ginecólogo. La ecografía se ha convertido en un arma diagnóstica fundamental en este contexto clínico. En el presente trabajo se pretende revisar, de modo somero y con visión práctica, el papel de la ultrasonografía en el diagnóstico y manejo de la gestación precoz anormal.
Introducción
Aproximadamente un 25% de las gestaciones precoces clínicamente reconocidas son gestaciones anómalas (abortos, gestaciones ectópicas o enfermedad trofoblástica gestacional [ETG]). La introducción de la ecografía ha supuesto un avance importantísimo en el diagnóstico y el manejo de estas situaciones clínicas.
En muchas ocasiones la práctica de una ecografía permite el diagnóstico de una gestación precoz anómala antes de que la paciente manifieste síntomas, fundamentalmente hemorragia vaginal, por lo que el manejo de algunas de estas situaciones ha cambiado drásticamente. Por esto las decisiones clínicas sobre la conducta que se debe seguir en la mayoría de las gestaciones precoces anómalas se toman basándose en los hallazgos ecográficos.
Sin embargo, no hay que olvidar que hay 2 datos objetivos, aparte de los hallazgos ecográficos y la situación clínica de la paciente, que pueden ayudar mucho a la interpretación de la ecografía y, por tanto, a decidir la conducta clínica recomendada en cada paciente. Estos 2 datos son la edad gestacional según amenorrea, cuando puede ser correctamente fijada basándose en la fecha de la última menstruación, y las cifras de gonadotropina coriónica beta (β-HCG) sérica.
Por tanto, una primera idea que se debe tener presente es que, aunque la ecografía puede proporcionar datos diagnósticos definitivos en muchas ocasiones, esto no siempre es así y el conocimiento de la edad gestacional según amenorrea y la tasa de β-HCG sérica pueden ser fundamentales para la interpretación de los hallazgos ecográficos y la toma de decisiones.
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Una segunda idea de gran relevancia es el hecho de que, aunque la práctica de la ecografía para la evaluación de la gestación precoz anómala se inició a finales de la década de los sesenta con el uso de la ecografía transabdominal, la introducción de la ecografía transvaginal a finales de los años ochenta supuso un gran avance, ya que se incrementó sustancialmente la resolución de la imagen y permitió realizar diagnósticos más precisos y tempranos.
Debido a que el uso de la ecografía transvaginal está hoy día muy extendido, sólo nos referiremos a datos obtenidos a partir de esta vía, dándose por obsoletos los criterios empleados cuando se utilizaba exclusivamente la vía transabdominal. Esto no quiere decir que la ecografía transabdominal no tenga lugar en la evaluación de la gestación precoz anómala, sino que la vía inicial de estudio debe ser la transvaginal y que la vía transabdominal sólo debería emplearse en determinadas circunstancias.
Finalmente, hay que señalar que el papel de la ecografía en la evaluación de la gestación precoz anómala no es sólo diagnóstico. También se ha explorado el papel predictivo que la ecografía puede tener en diversas circunstancias, como el resultado de la gestación en la resolución espontánea en la amenaza de aborto o gestación ectópica.
En el presente artículo revisamos el papel diagnóstico y predictivo de la ecografía transvaginal en la evaluación de la gestación precoz anormal, exceptuando la ETG.
Gestación Precoz Normal
Para poder interpretar correctamente los hallazgos ecográficos en la gestación precoz anómala, resulta de vital importancia conocer los hallazgos en la gestación de curso normal. En este sentido, un conocimiento detallado de la embriología y una mínima experiencia en la práctica de la ecografía transvaginal resultan fundamentales.
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Esto es así porque, aun en el caso de no conocer la edad gestacional según amenorrea, la identificación de ciertas estructuras embrionarias y su correlación con el tamaño del saco gestacional nos pueden orientar respecto a la edad de la gestación.
Las estructuras embrioanatómicas visibles por ecografía transvaginal son: decidua, saco gestacional, corion, vesícula vitelina y embrión. No hay que olvidar que el cuerpo lúteo es visible en más del 90% de las gestaciones precoces.
La primera estructura visible es el saco gestacional que puede identificarse ya con 2-3 mm de diámetro a las 4-5 semanas de amenorrea. Suele localizarse como un área anecoica en el espesor de la decidua y habitualmente de localización excéntrica. Se delimita de la decidua por un lado hiperecogénico que corresponde al corion precoz. Suele crecer a ritmo de 1 mm por día.
La vesícula vitelina es la primera estructura que puede identificarse en el interior del saco gestacional. Se identifica como una estructura quística redondeada, de pared fina, dentro del saco cuando éste alcanza los 6-8 mm, a partir de las 5,5 semanas de amenorrea. Siempre es visible con sacos de más de 10 mm de diámetro. Crece a un ritmo de 1 mm por semana hasta alcanzar 6 mm en la semana 10 y regresa a partir de entonces; no es visible ya a las 12-13 semanas.
Poco después es identificable el embrión, como una estructura ecogénica de unos 2-3 mm, junto a la vesícula vitelina. Su longitud cráneo-caudal (LCC) crece a ritmo de 1 mm por día, aproximadamente. El latido cardíaco puede detectarse casi desde el momento en que el tubo cardíaco empieza a latir.
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Sin embargo, se ha observado que hasta en un 10-20% de los embriones con LCC < 5 mm en gestaciones de curso normal, el latido cardíaco no es apreciable. Su identificación certera es lo único que permite establecer de modo definitivo la viabilidad de la gestación. Estudios longitudinales demuestran que el ritmo cardíaco se incrementa con la edad gestacional, pasando de 100-115 latidos/min a las 5-6 semanas a 140-150 latidos/min a las 9-10 semanas.
Respecto al cuerpo lúteo, como ya se ha mencionado, es identificable en más del 90% de las ocasiones. Su apariencia puede ser variada y su tamaño no cambia sustancialmente durante las 10 primeras semanas; posteriormente regresa y queda como una estructura residual en el ovario hacia las 13 semanas.
El empleo del Doppler para evaluar la circulación en la gestación precoz también se ha estudiado. Se ha analizado la circulación lútea, la circulación útero-placentaria, la circulación vitelina y la circulación embriofetal, y se han establecido los patrones de normalidad para todas ellas. Esto permitirá no sólo un estudio anatómico, sino también, en alguna medida, funcional de la gestación precoz.
Tabla 1: Hallazgos ecográficos en la gestación precoz normal
| Estructura | Hallazgos Ecográficos | Semanas de Amenorrea |
|---|---|---|
| Saco Gestacional | Área anecoica en la decidua | 4-5 semanas |
| Vesícula Vitelina | Estructura quística redondeada dentro del saco | 5.5 semanas |
| Embrión | Estructura ecogénica junto a la vesícula vitelina | A partir de 6 semanas |
| Latido Cardíaco | Identificable con LCC > 5mm | A partir de 6 semanas |
Gestación Precoz Anómala
Como ya se ha comentado, aproximadamente una cuarta parte de las gestaciones precoces clínicamente reconocidas tienen una evolución anormal o son anómalas de inicio, como la ETG o la gestación ectópica.
Desde el punto de vista clínico, las pacientes pueden presentarse asintomáticas al diagnóstico o realizarse el diagnóstico tras una manifestación clínica, habitualmente una hemorragia vaginal o dolor pélvico.
Las diferentes formas clínicas de la gestación precoz anómala son la amenaza de aborto, el aborto diferido, el aborto completo/incompleto y la gestación ectópica.
Para simplificar, iremos analizando cada una de ellas a partir, fundamentalmente, de los hallazgos ecográficos.
Aborto Completo e Incompleto
Probablemente, uno de los problemas más difíciles con los que enfrenta en la clínica el ginecólogo es el diagnóstico diferencial entre el aborto completo y el aborto incompleto. Esta diferenciación es crucial, ya que en el primer caso la paciente no requiere intervención alguna, mientras que en el segundo habría que decir si se interviene o no y qué tipo de tratamiento puede ser el más idóneo para la paciente.
Cuando aún es posible identificar un saco intrauterino, aunque sea desestructurado y en el canal, el diagnóstico suele ser sencillo y hay que concluir que aún hay restos intracavitarios, es decir, se trata de un aborto incompleto.
Sin embargo, cuando no se identifica el saco intrauterino diferenciar entre si quedan restos trofoblásticos intracavitarios o no puede ser muy difícil.
No se han consensuado criterios definitivos para diferenciar una situación de otra mediante ecografía transvaginal.
Algunos autores han propuesto el espesor endometrial, definiendo un “útero vacío”, como aquél en el que el espesor endometrial es < 15 mm. Sin embargo, otros autores no encuentran útil o fiable este criterio. Sobre todo debido a una alta tasa de falsos positivos. Otros han propuesto la medición del área endometrial. Ningún otro grupo ha reproducido este criterio.
Un criterio que la mayoría de los autores ha analizado es la heterogeneidad del endometrio o contenido intracavitario. De manera que un endometrio heterogéneo suele considerarse como altamente sugestivo de restos retenidos, mientras que un endometrio homogéneo, más aún si es fino (< 5 mm), prácticamente garantiza un útero vacío.
Sin embargo, el problema de los endometrios heterogéneos es que muchas veces la heterogeneidad no se produce por restos trofoblásticos sino por coágulos o restos deciduales. En estos casos se ha observado que el Doppler o la sonohisterografía puede contribuir a diferenciar los casos en que realmente quedan restos trofoblásticos adheridos a la decidua de los casos en que esto no sucede. De modo que si se observa un foco de vascularización llamativa con ondas de velocidad de flujo con alta velocidad y baja resistencia se encontrarán restos en más del 90% de los casos.
Aborto Diferido
Un aborto diferido, también denominado aborto retenido, es la detención del embarazo sin signos de expulsión espontánea del embrión o el feto de manera inmediata. De ahí el nombre de este tipo de aborto espontáneo, ya que la expulsión del embrión o del feto tiene lugar días o semanas después de que ocurra. Este tipo de aborto espontáneo solo puede confirmarse completamente mediante ecografía o análisis de la hCG (hormona gonadotropina coriónica humana).
Los síntomas de un aborto retenido pueden variar y muy a menudo no se presenta de la forma en que lo hacen la mayoría de los abortos espontáneos. Esto se debe a un hecho básico: no hay expulsión del embrión del cuerpo de la mujer. En cierto sentido, el cuerpo actúa como si el embarazo todavía estuviera en curso. No es probable que este tipo de aborto espontáneo cause sangrado intenso o dolor intenso, a veces solo hay síntomas muy leves. Es decir, el diagnóstico del aborto diferido se revela de una manera especial, normalmente durante una visita al médico y mediante una ecografía.
El manejo del aborto espontáneo diferido puede variar según la situación y las preferencias de la mujer.
- Manejo expectante: en muchos casos, el cuerpo de la mujer expulsa naturalmente el tejido fetal días o semanas después si el embarazo no evoluciona.
- Dilatación y legrado: si el cuerpo no expulsa todo el tejido fetal de manera natural, se puede realizar un legrado. Este es un procedimiento médico en el que se dilata el cuello uterino y se retiran los tejidos que están dentro del útero.
Si una mujer experimenta síntomas de aborto diferido, es fundamental que busque atención médica para recibir un diagnóstico adecuado y el tratamiento necesario.
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