Guía de la OMS sobre el Aborto con Misoprostol
La interrupción voluntaria del embarazo (IVE) es un procedimiento para finalizar un embarazo. En España, el aborto es legal dentro de ciertos plazos y condiciones. Las mujeres también pueden decidir acudir de forma privada dentro del periodo establecido por la ley (primeras 14 semanas de embarazo). Las intervenciones se realizan en centros sanitarios acreditados.
Tienes el derecho a elegir con libertad y a partir de información rigurosa y actualizada. Es fundamental distinguir entre el concepto amplio de “derechos reproductivos” y un explícito “derecho al aborto”. El primero no implica necesariamente el segundo.
Métodos de Aborto
Durante las primeras 7-9 semanas de gestación (depende la CCAA), puedes elegir entre cualquiera de los dos métodos de aborto existentes, siempre que no haya una razón médica que lo desaconseje. Uno es el aborto quirúrgico o instrumental y el farmacológico. En algunas comunidades solo disponen de uno de los dos métodos. A partir de la semana 9 sólo se podrá hacer el aborto quirúrgico.
La experiencia de un aborto es diferente para cada persona y no hay dos experiencias idénticas. Habitualmente se reanuda la vida normal después del aborto, tanto desde el punto de vista físico como emocional.
Aborto Quirúrgico o Instrumental
Dentro del aborto quirúrgico, o también llamado aborto instrumental, hay varias técnicas en funciones del estado avanzado de gestación. Se realiza de forma ambulatoria en una clínica o hospital, es decir, sin ingreso. La técnica es poco invasiva, sobre todo en las primeras semanas, y las intervenciones suelen ser rápidas. El aborto instrumental es un método seguro si se realiza por profesionales cualificados y en centros sanitarios acreditados. Las complicaciones graves son extremadamente raras.
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El procedimiento para acceder al aborto quirúrgico o instrumental, a través de la red sanitaria pública es diferente en cada CCAA. La puerta de entrada puede ser el centro sanitario habitual, un hospital o una clínica acreditada. En cualquier caso, deben informarte de que es un procedimiento GRATUITO.
Una vez estés en el centro hospitalario o clínica el día y hora señalado y con la documentación de derivación preparada, se iniciará el procedimiento. La mayoría de los centros o clínicas hacen todo el procedimiento en una única visita que consiste en 4 pasos:
- Breve entrevista para revisión de documentación y ofrecer información del procedimiento.
- Pruebas complementarias previas a la intervención: ecografía y analítica.
- Procedimiento dentro del quirófano: La intervención se hace con un poco de sedación y anestesia para evitar el dolor.
Según as semanas de gestación cambiará la técnica del aborto instrumental. Se hace en quirófano en un hospital o clínica acreditada, según la CCAA, con cirugía sin ingreso, con entrada y alta el mismo día. Y en algunos casos concretos en hospitales. Se dilata el cuello uterino y con la técnica de la aspiración se succiona el contenido del útero con una cánula. Según las semanas se pasa a técnicas que implican ya no la aspiración sino el uso de pinzas y la toma de fármacos que ayuden al proceso.
Técnicas de Aborto Quirúrgico
- Dilatación y Aspiración (DyA): Se puede realizar desde la detección ecográfica del embarazo (a partir de la semana 5 habitualmente) y hasta la semana 16-17, aunque se recomienda sobre todo hasta la semana 12. Esta técnica consiste en dilatar gradualmente el cuello útero y posteriormente proceder a la aspiración del contenido del útero con una cánula. El procedimiento se realiza siempre con control ecográfico. Esta técnica es mucho menos lesiva que el legrado tradicional y es la aconsejada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esta técnica se hace habitualmente con anestesia local y si es posible con sedación.
- Dilatación y Evacuación (DyE): Esta técnica es muy similar a la anterior con la diferencia que hay más dilatación del cuello del útero y por lo tanto se recomienda tomar fármacos que ayuda a la dilatación. Y také se emplean unas pinzas especiales para extraer el contenido uterino. La intervención dura entre 10 y 30 minutos. También la técnica se hace con anestesia local y sedación. Si es posible se recomienda realizar la intervención en dos tiempos. En una primera con valoración previa y administración de mifepristona y 24-48 horas después se hace la intervención. El procedimiento se realiza siempre con control ecográfico.
- Inducción: Es una técnica que se recomienda a partir de la semana 17- 18 de embarazo en caso de que el equipo profesional no domine la dilatación y evacuación.
Normalmente el mismo día de la intervención o el siguiente, se puede retomar la vida cotidiana si no requiere de esfuerzos físicos. En la mayoría de los casos en los días posteriores sólo habrá sangrados intermitentes, iguales o menores que una menstruación. Estos pueden ser puntualmente mayores o con pequeños coágulos en los 3-6 días posteriores durante unas horas y, a veces, con dolor leve controlable con analgésicos tipo AINES o paracetamol, o cualquier medicamento que se emplee habitualmente para tratar los dolores menstruales, excepto AAS (ácido acetilsalicílico-aspirina).
Aborto Farmacológico
El método farmacológico supone abortar a partir de la toma de medicación, que se hace en dos momentos diferentes. Primero, una pastilla de mifespristona que te tomarás en el centro de salud y que provoca el paro embrionario. Y al cabo de 24 o 48 horas con pastillas de misoprostol que ya se toman en casa y que provocan las contracciones uterinas y la expulsión del contenido uterino. Si te han diagnosticado con anemia crónica o transtornos hemorrágicos debes avisar al equipo sanitario porque quizás este método no es el más recomendado para ti.
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El lugar en el que se realiza el inicio del aborto farmacológico, varía según la comunidad autónoma, puede ser llevado a cabo en centros de atención primaria, hospitales o clínicas. Allí te darán dos medicamentos que deberás tomar. El primero, la mifespristona, te lo tomas allí mismo y lo que hace es detener la gestación.
Habitualmente son 3 visitas: la primera de información obligatoria, la segunda por la administración de los fármacos -mínimo de 72 horas desde la primera visita- y la tercera para la confirmación del aborto. Es conveniente la visita médica posterior para tener la certeza de que ha finalizado la gestación. Entre la primera y la segunda visita te harán un análisis de sangre para determinar tu grupo sanguíneo y tipo de Rh. Entre 1 y 2 visitas según la clínica. La última siempre es de seguimiento una vez se ha hecho la intervención.
En el domicilio. Habitualmente la expulsión se produce en las primeras 24 o 48 horas siguientes a la toma del segundo medicamento (misoprostol). La duración de la expulsión como tal es de entre 2 a 6 horas.
El dolor es intenso o muy intenso en tres de cada cuatro casos, según los datos disponibles y de tipología similar al dolor de regla, sobre todo durante la expulsión. Si se realiza con sedación o anestesia local no es produce dolor en el momento de la intervención.
¿Qué síntomas son frecuentes y entran dentro de la normalidad?
- Escalofríos y fiebre
- Sangrado abundante
- Dolor abdominal intenso o muy intenso
- Mareos, náuseas y / o vómitos
- Diarrea (menos Frecuente)
Es necesario que acudas a un centro de salud para atención urgente o llames a urgencias si: No sangras o el sangrado es muy ligero.Si sangras lo suficiente como para «mojar completamente» una compresa durante una hora o menos y esto sucede durante dos horas consecutivas.
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Tras el aborto es posible que tengas un sangrado durante 2 semanas y, en algunos casos, que puede durar hasta la siguiente regla.La próxima regla puede tardar entre 30 y 50 días y es normal que sea un poco más abundante y molesta que la habitual. Si pasados 60 días no has menstruado, acude al centro de salud.
Tienes que saber que en las dos a tres semanas posteriores al aborto es posible que la prueba de embarazo puede salir positiva. Esto no quiere decir que estés embarazada, sino que son hormonas que irán desapareciendo gradualmente.
Tienes que saber que hay riesgo de que puedas volver a quedarte embarazada inmediatamente después del aborto, incluso antes de que te vuelva a venir la regla.
Se recomienda NO introducir nada en la vagina -Relaciones sexuales con penetración vaginal o uso de tampones- hasta 15 días después de la interrupción del embarazo (IVE) y sólo si el sangrado se ha detenido completamente. En este periodo también se recomienda el uso de ducha y no baños de cuerpo entero (bañera, piscina …).
Seguridad del Aborto
¿Es seguro? Según la evidencia y la OMS el aborto seguro tiene un riesgo de complicaciones extremadamente bajo y es considerado uno de los procedimientos médicos más seguros cuando se realiza siguiendo los estándares recomendados.
Definición y seguridad: El aborto no quirúrgico implica la administración de medicamentos (como mifepristona y misoprostol) y puede realizarse de manera segura tanto en centros de atención de salud como de forma autoadministrada en el hogar, siempre que la persona tenga acceso a información precisa y medicamentos de calidad.
El fabricante de estas medicinas y la FDA (Food and Drug Administration) informan que según los resultados en sus ensayos clínicos menos del 0.5 por ciento de los participantes experimentaron reacciones adversas graves y sólo el 2.6-3.8 por ciento fracasan en la obtención del aborto.
Acceso y barreras: La guía subraya la necesidad de eliminar obstáculos legales, de acceso y de información para garantizar que todas las personas que lo requieran puedan acceder a un aborto con medicamentos seguro.
Fármacos Utilizados en el Aborto Médico
Hasta el momento se han utilizado diferentes fármacos: prostaglandinas, mifepristona y methotrexate, solos o en combinación entre ellos. Cada grupo farmacológico tiene diferentes mecanismos de acción.
Mifepristona
La mifepristona es un derivado de la noretisterona que se fija al receptor de la progesterona con una mayor afinidad que esta última pero sin activar su receptor por lo que realmente actúa como una antiprogesterona. La mifepristona pertenece al grupo de los moduladores selectivos del receptor de progesterona y tiene la capacidad de bloquear la fijación de la progesterona a su receptor. Además de bloquear el receptor de progesterona, la mifepristona actúa a nivel miometrial incrementando la sensibilidad del músculo a la acción de las prostaglandinas.
Prostaglandinas
Las prostaglandinas reblandecen y dilatan el cuello uterino al mismo tiempo que son potentes estimuladoras de las contracciones uterinas, actuando sobre la musculatura lisa del miometrio.
Methotrexate
El methotrexate es un antagonista del ácido fólico que inhibe la síntesis de purinas y pirimidinas y resulta citotóxico para el trofoblasto. Su uso está bastante extendido en el tratamiento farmacológico del embarazo ectópico pero no está tan aceptado en el aborto farmacológico.
Régimen Combinado
Son muchas las evidencias que recomiendan la utilización de una pauta combinada de mifepristona y misoprostol. El hallazgo de que el efecto de la mifepristona sobre la contractilidad uterina se veía incrementado por el uso concomitante de prostaglandinas dio lugar al planteamiento de tratamientos combinados o secuenciales en los que la administración de mifepristona es seguida por la administración, a las 36-48 horas, de una prostaglandina, fundamentalmente misoprostol.
Dosis de Mifepristona
En la actualidad la dosis habitual de mifepristona que se utiliza en la mayoría de los protocolos es la de 200mg aunque en países como Francia, Suecia o Austria el protocolo que sigue utilizándose es el de 600mg de mifepristona más 400mcg de misoprostol oral, que, por otra parte, es el protocolo oficialmente aceptado por la Agencia Europea del Medicamento.
Dosis de Misoprostol
La dosis de misoprostol habitualmente utilizada es la de 800mcg. La dosis administrada de misoprostol puede, en ocasiones, diferir mucho de la dosis que finalmente alcanza sus receptores para ejercer su efecto. La introducción de la dosis de 800mcg de misoprostol, combinada con mifepristona, se basó en el análisis de 3 estudios pivotales realizados en el Reino Unido, Francia y Estados Unidos, en los que se reclutaron 5.743 mujeres y se testaron diferentes dosis de misoprostol.
Pauta de Tratamiento
Como consecuencia, la pauta más extendida de aborto farmacológico, antes de los 63 días de gestación (9 semanas), es la de administrar 200mg de mifepristona por vía oral seguidos por 800mcg de misoprostol administrados por vía vaginal o bucal 36-48 horas después.
En la tabla 1 se presentan las diferentes pautas de tratamiento recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Vía de Administración
La vía de administración de la mifepristona es la oral mientras que el misoprostol puede ser administrado por vías diferentes. A pesar de que las evidencias muestran que misoprostol es más efectivo cuando se administra por vía vaginal, algunos estudios han puesto de manifiesto que administrado de forma sublingual en gestaciones menores de 59 días es igual de efectivo. También se han descrito otras vías alternativas de administración entre las que la bucal presenta buenos resultados y menos efectos secundarios.
Las evidencias parecen indicar que la vía bucal se asocia a menos efectos secundarios, en especial escalofríos, que la vía sublingual y, por ello debería de ser recomendada. No obstante, en un ensayo clínico comparativo entre 2 dosis de misoprostol (400 y 800mcg) y 2 vías de administración (vaginal y sublingual), tras la administración de 200mg de mifepristona, no se pudo demostrar la no inferioridad de la dosis de 400mcg frente a la de 800mcg y esta última, aunque igual de efectiva con independencia de la vía de administración, presentó menos efectos secundarios al ser utilizada por vía vaginal. En este estudio la dosis de 400mcg de misoprostol se asoció a un mayor riesgo de aborto incompleto (p<0,01). La conclusión fue que cuando se utilicen 200mg de mifepristona deben de administrarse 800mcg de misoprostol, en una sola dosis, preferiblemente por vía vaginal.
De ahí que hayan surgido dudas sobre la conveniencia de administrar el misoprostol por vía vaginal cuando el pH vaginal está aumentado, como en el caso de la vaginosis bacteriana. En un estudio farmacocinético, en el que se compararon los niveles plasmáticos de misoprostol (área bajo la curva [AUC] y concentración máxima [Cmax]) tras ser administrado por vía vaginal a 10 mujeres con vaginosis bacteriana y a otras 10 sin patología vaginal, se observó que la elevación del pH producida por la vaginosis determina una menor AUC y una menor Cmax, lo que puede comprometer la eficacia del tratamiento.
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