Acidosis Metabólica en Recién Nacidos: Causas, Diagnóstico y Tratamiento

13.12.2025

El conocimiento de los trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base adquiere una gran importancia en pediatría, debido en primer lugar a su frecuencia y en segundo lugar a la gravedad que algunos de los mismos presenta. En esta revisión describiremos los trastornos de los principales iones (sodio, potasio, magnesio y fósforo) y del equilibrio ácido-base.

Etiología de los Errores Innatos del Metabolismo (EIM)

Los Errores Innatos del Metabolismo (EIM) son producidos por una mutación genética que origina cambios estructurales o funcionales en proteínas codificadas por el gen implicado. Dicha mutación puede causar un déficit enzimático que conlleve acumulación del sustrato, producción de metabolitos anormales y reducción del producto. Otras veces, la proteína implicada se encarga del transporte transmembrana y se da un déficit de la sustancia que debería ser transportada. Por último, el cambio estructural de la proteína puede conllevar un aumento de la actividad enzimática y un exceso de producto.

Las mutaciones pueden surgir de novo o ser heredadas de los padres, en cuyo caso la herencia puede ser de cualquier tipo: autosómica dominante, autosómica recesiva, ligada al sexo y mitocondrial.

Los errores innatos del metabolismo (EIM) son enfermedades debidas a un defecto genético, del que resulta una ausencia/anormalidad de una enzima o su cofactor que conduce al déficit o acumulación de uno o varios metabolitos.

Individualmente, los EIM son enfermedades infrecuentes, pero en conjunto se estima que 1/500 recién nacidos vivos presenta un EIM.

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Los errores congénitos del metabolismo (ECM) son enfermedades ocasionadas por mutaciones genéticas que afectan a la estructura y/o la función de una proteína, provocando alteraciones del funcionamiento metabólico normal.

Tipos de EIM

Fisiopatológicamente se han distinguido 3 tipos:

Tipo intoxicación: la enzima deficiente origina una disminución de la metabolización de un sustrato que, por sí mismo o debido a que se metaboliza por otras vías, causa síntomas de intoxicación aguda o crónica. Suele haber situaciones desencadenantes como estrés físico, infecciones intercurrentes, ayuno o ingesta excesiva de nutrientes que no pueden ser metabolizados.
Tipo déficit energético: la enzima deficiente está implicada en la producción de energía, con el consiguiente déficit funcional.
Acumulación de sustancias complejas que no pueden ser metabolizadas: en este grupo, los síntomas son progresivos y no se relacionan con desencadenantes como las comidas o el ayuno.

Fisiopatológicamente, se pueden clasificar en tres grupos: grupo I o por intoxicación aguda/subaguda (ej.: trastornos del ciclo de la urea), grupo II o por déficit agudo en el empleo de energía (ej.: glucogenosis) y grupo III o por alteraciones en moléculas complejas (ej.: enfermedades lisosomales).

Presentación Clínica de los EIM

La presentación clínica de los EIM puede afectar a todos los órganos y sistemas. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son las neurológicas y las digestivas.

El ayuno, el estrés, la fiebre, las infecciones intercurrentes, las cirugías, el ejercicio físico y ciertos alimentos o medicamentos pueden desencadenar el inicio de los síntomas o empeorar el cuadro clínico de un EIM.

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Los síntomas pueden ser muy variados, dado el gran número de defectos enzimáticos posibles. Pueden afectar a prácticamente todos los órganos y sistemas. Las manifestaciones neurológicas y gastrointestinales son las más frecuentes.

Arbitrariamente, vamos a dividirlos según la edad de presentación en 3 grupos.

Período Prenatal y Neonatal

Inicio prenatal

Aborto
Hidrops fetalis: en enfermedades lisosomales (gangliosidosis GM1, galactosialidosis, mucolipidosis II, Gaucher, Pompe, Niemann Pick, mucopolisacaridosis I, VII y IV y otras), anemias y miocardiopatías de origen metabólico.
Defectos del crecimiento y/o morfogénesis: pueden presentar un cuadro sindrómico (Smith-Lemli-Opitz o Zellweger); una macrocefalia puede ser secundaria a un EIM (aciduria glutárica tipo I); madres con hiperfenilalaninemia no diagnosticada pueden tener hijos con una embriopatía.
Convulsiones intrauterinas.
Enfermedades maternas, como el síndrome HELLP (hemólisis, aumento de enzimas hepáticas y trombocitopenia), pueden deberse a EIM del metabolismo del feto (déficit de 3OH-acil-CoA deshidrogenasa de cadena larga, déficit de CPT I en el feto) y defectos de la cadena respiratoria mitocondrial.

Inicio neonatal

Síntomas encefalopáticos. Según Saudubray et al, hay 2 tipos de cuadros encefalopáticos: “tipo intoxicación” y “tipo déficit energético” (fig. 1). En los EIM del “tipo intoxicación”, por defectos en el catabolismo de los aminoácidos y otras acidosis orgánicas, es típico que haya un “intervalo libre de enfermedad” que oscila entre 1 y 10 días; inicialmente suelen presentarse síntomas digestivos y/o respiratorios o deshidratación, con letargia que progresa hasta un coma. En el “tipo déficit energético” son frecuentes las crisis convulsivas, encefalopatía e hipotonía. Entre las encefalopatías que cursan con convulsiones, es típica la asociación de hiperglicinemia no cetósica y “brote-supresión” en el electroencefalograma (EEG). Siempre se deben tener presentes las causas cuyo tratamiento precoz condiciona la evolución de la enfermedad: las convulsiones sensibles al ácido folínico, las sensibles a piridoxina, el déficit en biotinidasa, defectos en la síntesis de serina, defectos del trasporte de glucosa al sistema nervioso central (transportador GLUT1) y déficit de creatina cerebral y todos los ECM que cursen con crisis de hipoglucemia.
Recién nacido hipotónico: de origen central, neuromuscular (miopatías o polineuropatías) o en cuadros sindrómicos como el síndrome de Prader Willi o cromosomopatías.
Diferentes cuadros en función del órgano afectado. En el período neonatal es frecuente la afección hepática. El fallo multiorgánico es relativamente frecuente en los EIM.
Signos de enfermedad de depósito como anomalías óseas junto con hepatomegalia o esplenomegalia y síntomas hematológicos con anemia o trombocitopenia.
Síntomas transitorios (Niemann Pick tipo C puede cursar con un cuadro colestásico en el período neonatal). Las enfermedades mitocondriales también pueden cursar con síntomas que remitan transitoriamente (convulsiones, pausas de apnea, alteraciones cardíacas).

Síntomas Durante los Primeros 2 Años de Vida

Alteraciones neurológicas: retraso psicomotor, hipotonía, regresión neurológica, convulsiones, síntomas neurológicos deficitarios transitorios, afección cerebelosa, piramidal o extrapiramidal, leucodistrofias o dismielinizaciones, neuropatías y miopatías.
Síndrome de Reye o similar a éste.
Síndrome de muerte súbita del lactante o episodios con riesgo vital.
Síntomas digestivos: vómitos, disfunción hepática, fallo de medro, ictericia, etc.. Algunos síntomas aparecen en relación con el tipo de alimentación, como la intolerancia hereditaria a la fructosa y la galactosemia.
Otros síntomas (tabla 1).

Síntomas Durante la Infancia Tardía/Adolescencia

El diagnóstico diferencial entre las diferentes enfermedades se realiza como en el apartado anterior. Los cuadros neurológicos que se instauran en este período suelen ser regresivos.

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Exámenes Complementarios y Diagnóstico

La historia clínica es la herramienta fundamental para el diagnóstico: síntomas y signos de la enfermedad, relación con el ayuno, ingesta de ciertos alimentos o medicamentos, antecedentes familiares (un árbol genealógico familiar detallado debe constar siempre en la historia clínica), etc.

Entre los exámenes complementarios necesarios, están los incluidos en la tabla 2. Es importante destacar algunos aspectos:

Distinguir el tipo de presentación del EIM orienta el proceso diagnóstico.
Las muestras deben ser recogidas en el momento agudo, ya que así aportan una información más fidedigna. No obstante, no se debe anteponer la recogida de muestras a la estabilización del paciente.
Si no supone riesgo de descompensación, generalmente las pruebas deben realizarse en ayunas. Sin embargo, para los EIM tipo déficit energético es recomendable el estudio del estado de oxidación-reducción en ayunas y posprandial.
Si no van a ser enviadas a un laboratorio especializado inmediatamente, se debe guardar en congelador las muestras de suero, plasma, orina u otros fluidos. Las muestras de tejidos deben ser congeladas a temperaturas más bajas (-80°C). Si se quiere realizar estudio enzimático en fibroblastos, dicha muestra nunca debe congelarse.
La hiperamoniemia (fig. 2) orienta hacia un EIM en muchas ocasiones y la determinación de amonio debe ser incluida en el proceso diagnóstico de todo neonato grave o con sospecha de sepsis. Sin embargo, también pueden verse cifras elevadas de amonio en la insuficiencia hepática o en enfermedades graves.
La hipoglucemia, por sus graves consecuencias neurológicas, debe ser estudiada en todos los pacientes salvo en los casos de hipoglucemia precoz y transitoria en el período neonatal.
En caso de dismorfias, se deben valorar estudios de mucopolisacáridos y oligosacáridos en orina, esteroles, transferrina deficiente en hidratos de carbono y/o ácidos grasos de cadena muy larga.
En el diagnóstico diferencial de hepatopatías, es conveniente incluir el estudio de ácidos biliares, además de los estudios basales. Ante la sospecha de galactosemia, se debe retirar la galactosa, y ante la sospecha de fructosemia, se debe evitar la ingestión de fructosa, sacarosa y sorbitol. Debe valorarse la posibilidad de enfermedad de Niemann-Pick tipo C.
Si el paciente tiene convulsiones, es importante recoger una muestra de líquido cefalorraquídeo para estudio de neurotransmisores y aminoácidos, así como practicar una determinación de sulfitos en orina. Se debe intentar un ensayo terapéutico con piridoxina, ácido folínico y piridoxal-fosfato.
Estudios post mórtem: son fundamentales en los casos de muerte súbita o cuando la rapidez en la evolución de la enfermedad no ha permitido descubrir su etiología. Para ello se requiere protocolizar la recolección, el procesamiento y almacenaje de muestras post mórtem. Luego se dirigirán los estudios dependiendo del cuadro clínico y los datos necrópsicos. Las muestras que deben recogerse son: suero, plasma, líquido cefalorraquídeo y orina, que deben congelarse de inmediato; muestras de sangre total con heparina o EDTA (que hay que congelar) y sangre en papel de Guthrie; muestras de tejidos: músculo e hígado, que se congelan de inmediato en nitrógeno líquido para estudios enzimáticos; biopsia de piel, que se debe realizar en condiciones de esterilidad: el fragmento de 3-4mm de diámetro se pone en un frasco con suero fisiológico a temperatura ambiente para realizar cultivo de fibroblastos; y necropsia completa.

Tratamiento

Es fundamental para el diagnóstico y el tratamiento precoz un alto grado de sospecha clínica.

Sospechar ante un neonato (NN) con deterioro grave, inesperado y sin causa justificable, generalmente tras un intervalo libre de síntomas.

Dieta absoluta inicialmente sin nutrición parenteral (NP); tras estabilización, NP total. Si NP: Solución sin Aa las primeras 48h (Intralipid®) (no si sospecha trastorno β-oxidación ác. grasos). Si acidosis láctica e incremento de ác. láctico con administración de altas cantidades de glucosa: restringir aportes de h.
Aportar líquidos e iones a NNBB (si riesgo de edema cerebral: LT 80% NNBB), corregir deshidratación y/o déficit de iones si existieran.
Tratar la hiperamoniemia. Evitar corticoides, ác.
Considerar sepsis (ATB empírico) ó tratar posibles infecciones coexistentes. Galactosemia no tratada y ciertas acidemias orgánicas (neutropenia): mayor riesgo sepsis por E.

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