Ansiedad en Niños: Una Mirada Detallada
Los trastornos de ansiedad constituyen una de las categorías diagnósticas más prevalentes de la psiquiatría del niño y del adolescente. La ansiedad patológica es la reacción ante un estímulo percibido como amenazante, con sensación de malestar intenso, síntomas neurovegetativos, cognitivos, somáticos y a largo plazo, daños en el desarrollo de la autoestima, del funcionamiento interpersonal y en la adaptación social.
La angustia y la ansiedad aparecen en el niño ante situaciones que impliquen riesgo, peligro o compromiso, teniendo una función defensiva: por lo que, es un fenómeno normal que ayuda a alertar al individuo frente a posibles peligros. La ansiedad se puede equiparar al miedo.
Los miedos y las preocupaciones son normales en la infancia, tienen un carácter evolutivo, preparan al niño para afrontar situaciones que pueden entrañar un peligro, así como enfrentarse a los cambios. Estos miedos van cambiando con la edad. En edades tempranas, se asustan por estar solos o ante ruidos fuertes. Según crecen aparece el miedo a separarse de sus padres, a la oscuridad, a los extraños.
En la edad escolar aparecen miedos a fenómenos naturales, monstruos o enfermedades, y en la adolescencia predomina el miedo a hacer el ridículo ante compañeros, al fracaso académico, la competencia escolar y las cuestiones de salud.
La ansiedad aparece cuando existe un peligro inmediato real o imaginario. Tiene carácter adaptativo y es necesaria para la supervivencia. Se manifiesta con síntomas neurovegetativos (inquietud psicomotriz, taquicardia, piloerección, sudoración…), cognitivos (miedo, preocupación) y conductuales, siendo la inhibición la respuesta más típica en los trastornos de ansiedad.
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Prevalencia y Etiopatogenia
La prevalencia de los trastornos de ansiedad en la edad pediátrica oscila entre un 3 y un 13%, siendo frecuente la co-ocurrencia de varios trastornos ansiosos en el mismo paciente y/o la comorbilidad con otros procesos psiquiátricos. Los trastornos de ansiedad representan la prevalencia mayor de todos los trastornos de la infancia y adolescencia, muy por encima de los trastornos de conducta y de la depresión. Al menos, un tercio de los niños y adolescentes con trastornos de ansiedad cumplen criterios para dos o más trastornos de ansiedad.
El estudio de la etiopatogenia y fisiopatología de los trastornos de ansiedad confirma la observación clínica de que estas alteraciones no constituyen un fenómeno unitario, sino que están implicados múltiples factores y mecanismos que actúan como factores predisponentes o de riesgo, factores desencadenantes y/o mantenedores en personalidades predispuestas por su vulnerabilidad.
En la actualidad, se desconocen los caminos por los que los factores de riesgo confluyen y producen o no los trastornos de ansiedad; además, los estudios deberían incluir la perspectiva del desarrollo porque no todos los factores de riesgo tienen un mismo efecto patógeno según el momento del desarrollo en que tienen lugar.
Factores de Riesgo
- Factores constitucionales o genéticos: Determinados trastornos de ansiedad presentan una agrupación familiar, aunque no se ha podido establecer si la transmisión es genética o ambiental.
- Rasgos temperamentales del niño.
- Estilos de crianza parental.
- Acontecimientos vitales estresantes o life events: Conflictividad familiar, escolar o social, situaciones traumáticas, pérdidas o duelo de un ser querido, cambio de colegio o domicilio pueden actuar como factores desencadenantes o mantenedores.
Clasificación de los Trastornos de Ansiedad
La CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades; OMS) clasifica los trastornos de ansiedad de inicio en la infancia y adolescencia (ansiedad de separación, ansiedad fóbica, hipersensibilidad social y trastorno de rivalidad entre hermanos) y los propios de los adultos, en distintos apartados. La clasificación DSM-IV (Diagnostic and Statistical Classification of Diseases; APA) tan solo considera como específico de la etapa infantil el trastorno por ansiedad de separación. El resto de trastornos de ansiedad se delimitan según un diagnóstico sindrómico común para adultos y niños.
Tipos de Trastornos de Ansiedad en la Infancia
- Trastorno por Ansiedad de Separación (TAS): Consiste en la ansiedad excesiva que experimenta el niño al separarse de los padres o de aquellas personas con quien está especialmente unido. Se diagnostica cuando la ansiedad es muy intensa o desproporcionada para la edad del niño, cuando interfiere en su vida normal, permanece al menos dos semanas, se inicia antes de los 18 años y se ha descartado trastorno del desarrollo o trastorno psicótico. La edad de comienzo habitual es antes de los 6 años, siendo raro su inicio en la adolescencia. La prevalencia estimada en niños y adolescentes que acuden a una consulta psiquiátrica es de 1-5% y supone un 45% de todos los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes. Dicha prevalencia es similar en ambos sexos, afecta más a niños con nivel socioeconómico más desfavorecido y en culturas cuyos lazos familiares son más estrechos.
- Malestar excesivo y recurrente en forma de ansiedad, llanto, tristeza, apatía, rabietas o retraimiento en anticipación, durante o inmediatamente después de la separación, con posibilidad de presentar amenazas autolesivas, súplicas o chantaje emocional.
- Suele asociarse a otros trastornos de ansiedad o derivar a otros trastornos psiquiátricos en la evolución.
- Trastorno de Rivalidad entre Hermanos: La mayoría de los niños pequeños pueden presentar alteraciones en los meses posteriores al nacimiento de un hermano. Este trastorno se diagnostica cuando existe un grado importante de perturbación emocional con sentimientos negativos anormalmente intensos, expresados en forma de rabietas, agresiones físicas, hostilidad o infamias hacia el hermano.
- Ansiedad Fóbica (Fobias Específicas): Se presenta como un miedo excesivo y persistente o recurrente a un estímulo circunscrito (objeto, entorno o situación) distinto de la angustia de separación y del miedo a desconocidos. El síntoma predominante es la presencia de un temor persistente o recurrente con tendencia del niño a evitar el contacto con personas desconocidas, repercutiendo de manera significativa en las relaciones con compañeros y en la vida social del niño; debiendo estar presente antes de los seis años y al menos durante seis meses.
- Presenta una marcada especificidad para la etapa evolutiva del niño o adolescente, pero en un grado anormalmente intenso y asociado a un deterioro significativo de las actividades del niño con duración mayor a cuatro semanas.
- La posibilidad de entrar en contacto con el estímulo fobógeno se acompaña de intensa ansiedad anticipatoria, por lo que el niño tiende a evitarlo.
- Entre los factores que predisponen su aparición cabe citar acontecimientos traumáticos (ser atacado por un animal, quedar atrapado en un lugar, atragantamiento con alimentos), observación de otros individuos que sufren traumatismos o muestran temor (presenciar un accidente, personas que temen a animales) y la transmisión de información (repetidas advertencias paternas sobre determinados peligros, reportajes periodísticos sobre catástrofes).
- Los valores de prevalencia en la infancia y adolescencia se estiman alrededor del 2%, siendo más frecuente en niñas.
- Fobia Escolar: Consiste en la aparición de un miedo o temor irracional a acudir a la escuela que se traduce en un absentismo a clase total o parcial. Los padres parecen razonablemente preocupados por asegurar la asistencia escolar (a diferencia de situaciones de negligencia).
- Aparece un grave trastorno emocional, que incluye excesivo temor, explosiones de mal humor, o quejas de estar enfermo en relación con la perspectiva de acudir al colegio.
- El niño permanece en casa con conocimiento de los padres cuando debería estar en el colegio (siendo los padres conocedores de este hecho a diferencia de conductas de “hacer novillos”) y hay ausencia de conducta disocial (como robos, mentiras o destructividad) propia del absentismo por dicho trastorno.
- Generalmente, su instauración es progresiva, agravándose el problema a lo largo de semanas o meses; salvo en niños más pequeños, en los que la aparición del cuadro puede ser más aguda.
- La sintomatología suele tener predominio matutino, cuando se despierta para ir al colegio, siendo frecuente que los síntomas desaparezcan el fin de semana.
- Generalmente, los niños no suelen manifestar un miedo a acudir al centro escolar, sino que debutan con síntomas físicos (dolor abdominal, cefalea, náuseas, dolor en piernas, palpitaciones, etc.).
- En ocasiones, el inicio de los síntomas se produce tras el padecimiento de una enfermedad que ha requerido un periodo de ausencia al colegio o tras un cambio de centro escolar.
- El trastorno afecta principalmente a niños entre los 11-14 años de edad, aunque puede observarse a partir de los 5 años, presentando picos de inflexión en los momentos de transición escolar primaria-secundaria, afectando a ambos sexos por igual.
- Se estima una prevalencia aproximada entre el 0,5% y el 15%, según los estudios revisados, aunque pueden existir formas leves que no se traducen en un absentismo escolar manifiesto.
- Fobia Social: Este trastorno se define como la ansiedad persistente y excesiva ante situaciones sociales en que el niño o adolescente se expone a la crítica ante desconocidos, provocando retraimiento y/o miedo ante estas situaciones y el consiguiente aislamiento social durante más de seis meses.
- Incluye el temor a hablar, comer o escribir en público o ir a fiestas.
- Es frecuente que se asocie a bajo autoconcepto y miedo a las críticas.
- Suele comenzar en la adolescencia, entre los 14 y 17 años.
- En niños pequeños puede manifestarse en forma de llanto, tartamudez, aferramiento a familiares cercanos, abstención de mantener relaciones con los demás hasta llegar incluso al mutismo.
- La prevalencia de este trastorno se sitúa entre el 3-13% durante toda la vida y entre el 1 y 8,2% en niños y adolescentes.
- La población femenina presenta niveles de ansiedad social más elevados que la población masculina, con una proporción 3:2, respectivamente.
- Se inicia de forma gradual, siendo frecuente la presencia de un antecedente de historia previa de timidez o inhibición social, o bien, puede aparecer bruscamente tras una experiencia estresante o humillante.
- El pronóstico es reservado y puede durar toda la vida si no se trata adecuadamente.
- Además, suele tener consecuencias a corto, medio y largo plazo, como puede ser el abandono de estudios, inhibición en el funcionamiento social, consumo de tóxicos, etc.
- Trastorno de Pánico: Se caracteriza por la presencia de crisis recurrentes y espontáneas de ansiedad grave no limitadas a ninguna situación o conjunto de circunstancias, por lo que son imprevisibles.
- Aparecen sin desencadenante aparente, por lo que pueden ocurrir también en periodos de descanso o en vacaciones.
- Tienen un inicio brusco y suelen durar unos diez minutos (aunque en ocasiones persisten durante una hora), acompañándose de al menos cuatro síntomas somáticos o cognitivos (palpitaciones, dolor precordial, sensación de asfixia, mareo, vértigo, sensación de irrealidad (despersonalización o desrealización), temor a morir o a perder el control).
- Suele aparecer en la adolescencia, con una prevalencia en torno al 16% en jóvenes entre 12 y 17 años de edad, existiendo predominio de los casos en mujeres.
- Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG): La sintomatología consiste en una ansiedad y preocupaciones excesivas y persistentes, ante la vida en general, la mayor parte de los días, que se prolonga durante un periodo de al menos seis meses y que interfiere en su funcionamiento familiar, social y escolar.
- Son frecuentes las quejas psicosomáticas (cefaleas, abdominalgias, náuseas, vértigo, disnea, obstrucción de garganta y trastornos del sueño) así como los síntomas de expresión de la hiperactivación simpática (taquicardia, taquipnea, sudoración, sequedad de boca, etc.).
- Estos niños pueden mostrarse perfeccionistas, inseguros de sí mismos e inclinados a repetir sus trabajos por una excesiva insatisfacción y perseguir la aprobación constante de los demás.
- La prevalencia estimada es del 2,7 al 4,6%.
- Aunque en la infancia no existen diferencias de prevalencia en cuanto al sexo, parece ser que en la adolescencia aparece con más frecuencia en chicas.
- También aparece en mayor proporción en familias con elevado nivel de exigencia y con nivel socioeconómico elevado.
- El TAG raramente se presenta solo. Presenta una comorbilidad alta con otros trastornos de ansiedad y con depresión.
- Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC): La característica esencial es la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes que se suelen acompañar de cierto grado de ansiedad, existiendo una íntima relación con los trastornos del estado de ánimo. En muestras de población general adolescente las estimaciones de prevalencia van del 1 al 3,6%.
- Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT): Trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación de naturaleza amenazante o catastrófica. Aparecen episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma, pesadillas o sueños recurrentes, anhedonia, evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma, estallidos de miedo, ansiedad, hipervigilancia o depresión.
Diagnóstico
Identificar y delimitar los trastornos de ansiedad en la infancia puede ser una tarea difícil en la consulta del pediatra; ya que, generalmente, dichos trastornos se van a manifestar principalmente como quejas somáticas de índole neurológica, gastrointestinal y cardiovascular. A ello se le añade la dificultad que presentan los niños para expresar verbalmente su malestar y sus sentimientos, por lo que es fundamental que los pediatras tengan presente la ansiedad como motivo subyacente de las quejas físicas en Atención Primaria. Al mismo tiempo, es preciso descartar enfermedad orgánica, efectos adversos a medicaciones o el abuso de sustancias tóxicas, ya que pueden cursar con sintomatología ansiosa.
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El diagnóstico de los trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia es, fundamentalmente, clínico. Existen entrevistas diagnósticas estructuradas o semiestructuradas, como la ADIS-C/P [The Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV (Childs and Parent versión)], basada en los criterios DSM-IV, que es específica para diagnosticar trastornos de ansiedad en niños (se puede realizar en niños entre 6 y 17 años).
Por otra parte, existen cuestionarios específicos para evaluar la ansiedad en niños, como el cuestionario STAIC (State-Trait Anxiety Inventory for Children) o cuestionario de ansiedad estado-rasgo para niños, que evalúa la ansiedad en el momento actual y la predisposición del sujeto a la ansiedad, respectivamente. Otros cuestionarios que se pueden emplear en el diagnóstico son el cuestionario MASC (Multidimensional Anxiety Scale for Children), SCAS (Spence Children´s Anxiety Scale), SCARED (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders) o el PSWQ-C (Peen State Worry Questionnaire for Children).
Tratamiento
El abordaje de los trastornos de ansiedad es multimodal. La primera intervención es la psicoeducación del niño y sus padres sobre la ansiedad. El objetivo del tratamiento es reducir la angustia y el estrés del niño o adolescente.
El papel del pediatra de Atención Primaria es clave. Cuando los síntomas provocan problemas, generalmente el manejo solo no es suficiente, y es preciso iniciar tratamiento. El tratamiento de primera elección es la psicoterapia y, en segundo lugar, el tratamiento farmacológico en niños a partir de los 6 años, con síntomas moderados o graves y si ha fracasado la psicoterapia.
El tratamiento farmacológico de elección para los trastornos de ansiedad son los ISRS. A pesar de que no están aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la ansiedad, numerosos estudios demuestran su eficacia y tolerabilidad. La edad recomendada es por encima de los 7 años para la fluoxetina, de los 6 para la sertralina, de los 8 para la fluvoxamina y de los 12 para el escitalopram. Para el resto, no hay estudios suficientes que recomienden edad de inicio de tratamiento.
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Respecto a los eventos adversos de los ISRS, los más frecuentes son: síntomas gastrointestinales, alteraciones del ciclo sueño-vigilia, inquietud, cefalea, acatisia, cambios en la ingesta alimentaria y disfunción sexual. La venlafaxina puede aumentar ligeramente la tensión arterial, y los niños pueden mostrar empeoramiento de su conducta con mayor impulsividad.
Con relación al uso de benzodiacepinas, no han demostrado una eficacia superior a placebo en estudios clínicos controlados en niños y adolescentes con trastornos de ansiedad, por lo que no se consideran psicofármacos de primera elección en estos casos. Sin embargo, se usan con frecuencia en adolescentes con síntomas de ansiedad graves y se debería limitar su indicación en situaciones puntuales o en el inicio del tratamiento con ISRS hasta que estos hagan efecto. En niños y adolescentes, es conveniente evitar benzodiacepinas como alprazolam o bromazepam.
El Impacto de la Pandemia COVID-19
La pandemia de COVID-19 ha tenido un impacto significativo en la salud mental de los niños y adolescentes. El estrés agudo o crónico está descrito como un desencadenante de problemas de salud mental. El confinamiento, el aislamiento y la falta de estímulos han contribuido a un aumento en los niveles de ansiedad.
En concreto, desde el otoño se ha producido un incremento del 50 por ciento de las urgencias psiquiátricas en menores, especialmente en adolescentes, se ha multiplicado por cuatro los ingresos y se han duplicado los trastornos alimentarios.
Una de las medidas más efectivas para evitar conductas adictivas consiste en garantizar el acceso a actividades alternativas saludables. Ante este escenario, los pediatras han aconsejado mejorar los sistemas de coordinación entre los equipos de atención primaria (pediatras y médicos de Atención Primaria que tratan adolescentes) y los servicios de salud mental; garantizar la incorporación completa al colegio; fomentar las actividades de ocio; reconocer la especialidad de Psiquiatría del Niño y del Adolescente; implantar programas de promoción de la salud mental; aprobar e implementar la Ley de Prevención del Suicidio; e incrementar el número de especialistas en Psiquiatría Infantil.
Conclusión
Los trastornos de ansiedad a menudo se inician en estas etapas y son progresivos, persistentes y crónicos o de curso recurrente. El diagnóstico precoz y su tratamiento puede reducir el impacto en la vida del niño y del adolescente, en todos sus aspectos, académico, social y familiar, y prevenir la persistencia de un trastorno de ansiedad en la vida adulta.
Saber detectar los miedos exagerados e inadecuados a la edad del niño, las preocupaciones exageradas y las conductas evitativas, deben hacer sospechar patología y valorar si precisa tratamiento. Son factores de riesgo: antecedentes personales o familiares de ansiedad, presencia de acontecimientos vitales estresantes, sexo femenino, tener una enfermedad médica crónica y timidez e inhibición del comportamiento.
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