Antibióticos seguros para la infección urinaria durante el embarazo
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son comunes en mujeres, especialmente durante el embarazo, debido a cambios fisiológicos y anatómicos. Las infecciones de orina son muy frecuentes en las mujeres debido a que su uretra es muy corta, y los gérmenes presentes en el periné y ano ascienden con facilidad por ella hasta la vejiga. En fases más avanzadas del embarazo, el útero en crecimiento presiona la pared de la vejiga y predispone aún más a la infección.
La alta prevalencia de las infecciones de orina durante la gestación se debe a los cambios físicos y funcionales que se producen durante el embarazo en las vías urinarias: aumenta el volumen de la vejiga, disminuye el tono vesical y uretral, aumenta el pH de la orina, existe un enlentecimiento en la evacuación urinaria, aumenta el reflujo vésicoureteral y aumenta la secreción urinaria de glucosa y estrógenos.
Aunque durante el embarazo es mejor evitar los antibióticos, el riesgo para el embarazo de una infección de orina no tratada, justifica su uso, ya que las infecciones de orina predisponen a partos prematuros, y además pueden progresar a infecciones más severas del riñón (pielonefritis). Como conclusiones, es importante recordar que una infección urinaria en el embarazo conlleva un mayor riesgo de parto prematuro, de recién nacidos de bajo peso y un aumento de la mortalidad perinatal.
Diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria en el embarazo
Se diagnostica mediante un urocultivo (cultivo de la orina) que debe realizarse a toda embarazada en la primera visita al ginecólogo. Si el cultivo de orina demuestra la presencia de más de 100.000 UFC/ml se diagnostica de una infección de orina y bacteriuria asintomática.
Esta infección de orina, aunque no produzca síntomas, debe tratarse porque está demostrado que entre el 20-40% de todas las bacteriurias asintomáticas no tratadas producen pielonefritis aguda. El tratamiento indicado como primera opción de la bacteriuria asintomática es la amoxilicina junto con ácido clavulánico vía oral 3 veces al día durante 7 días.
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A las gestantes que han tenido una bacteriuria asintomática, después de tratarlas hay que repetirles el urocultivo de forma mensual aunque éstos sean negativos. El tratamiento indicado como primera opción de la cistitis es la amoxilicina junto con ácido clavulánico vía oral 3 veces al día durante 7 días.
Suele aparecer en el tercer trimestre y con frecuencia es la consecuencia de una bacteriuria asintomática no tratada o mal tratada. La clínica es similar a la de la cistitis: dolor al orinar (disuria), hacer muchas micciones de escasa cantidad (polquiuria), necesidad urgente no controlable de orinar (síndrome miccional), dolor suprapúbico, orina maloliente y/o sangre en la orina (hematuria).
Ante un cuadro de pielonefritis aguda, se debe ingresar a la gestante en el hospital e iniciar el tratamiento con antibióticos intravenosos. Los antibióticos de primera opción son la amoxicilina y el ácido clavulánico durante 14 días.
Consideraciones sobre el uso de antibióticos durante el embarazo
El uso de cualquier medicamento durante el embarazo es una decisión que implica valorar el riesgo frente al beneficio. Los antibióticos como los betalactámicos, vancomicina, nitrofurantoína, metronidazol, clindamicina, fosfomicina, son generalmente considerados seguros y efectivos en el embarazo.
Las infecciones son uno de los problemas más frecuentes durante el embarazo (p. ej., infecciones urinarias) y los antimicrobianos son medicamentos utilizados a menudo en el tratamiento de las infecciones en las mujeres embarazadas.
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El embarazo es una situación especial, en la que se producen cambios fisiológicos en la mujer. Los cambios farmacocinéticos que ocurren durante el embarazo (volumen de distribución, metabolismo hepático, aclaramiento renal) pueden alterar los efectos farmacológicos y, además, también hay que tener en cuenta el posible riesgo teratogénico y la toxicidad de los medicamentos en el embrión y el feto.
En general, hay escasa información farmacocinética respecto al uso y la dosificación adecuados de los antimicrobianos en las mujeres embarazadas. A menudo se han utilizado los antimicrobianos en el tratamiento de las embarazadas, pero sin ensayos clínicos que hayan evaluado previamente su eficacia y su seguridad en esta población específica.
Aunque es poco probable que los antimicrobianos que ya han demostrado ser eficaces en el tratamiento de mujeres no embarazadas no lo sean en las embarazadas, los cambios fisiológicos en el embarazo hacen difícil definir la dosificación óptima de los antimicrobianos en ausencia de datos empíricos.
Por otra parte, la mayoría de antimicrobianos cruzan la barrera hematoplacentaria, pero los datos relacionados con el potencial teratogénico y la toxicidad embrionaria, fetal y neonatal de estos fármacos son limitados.
Frecuentemente, la información empírica acerca de los efectos teratogénicos de los antimicrobianos en las mujeres embarazadas proviene del análisis de series de casos o de estudios de casos y controles retrospectivos y, con menor frecuencia, de cohortes prospectivas, pero con un número reducido de casos y, por tanto, con un bajo poder estadístico. Además, en algunos casos la única información disponible sólo proviene de estudios en animales.
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Por tanto, por todos estos motivos las mujeres embarazadas, desde un punto de vista terapéutico, se consideran una población vulnerable.
Antibióticos y su seguridad durante el embarazo
Las concentraciones plasmáticas de las penicilinas y de las cefalosporinas en las mujeres embarazadas son menores que en las mujeres no embarazadas debido a un aumento de la eliminación renal, que condiciona una semivida de eliminación más corta y un incremento del volumen de distribución. Las penicilinas y las cefalosporinas atraviesan la placenta.
No hay pruebas de que las penicilinas y las cefalosporinas sean teratogénicas en animales o en humanos, y, por tanto, estos antibióticos se consideran antibióticos seguros durante el embarazo. La información sobre la combinación de amoxicilina y ácido clavulánico es menor.
Las concentraciones plasmáticas de eritromicina en las mujeres embarazadas varían mucho en comparación con las de los varones y de las mujeres no embarazadas. La eritromicina cruza la placenta y las concentraciones plasmáticas fetales son alrededor del 5 al 20% de las concentraciones maternas.
En las mujeres embarazadas tratadas con eritromicina no se ha observado un aumento del riesgo de malformaciones congénitas. Sin embargo, no se recomienda el tratamiento con sales de estolato de eritromicina porque se ha observado que aumentan el riesgo de hepatotoxicidad en las mujeres embarazadas.
Se recomienda evitar el uso de telitromicina durante el embarazo porque se desconoce si telitromicina atraviesa la placenta, no hay experiencia de uso en mujeres embarazadas, y se han descrito casos de hepatotoxicidad grave en pacientes tratados con este antimicrobiano.
Las quinolonas tienen una alta afinidad por el tejido óseo y el cartílago, y en los estudios de teratogenía en animales se han observado artropatias prácticamente en todas las especies estudiadas, y en algunos casos con dosis y concentraciones tisulares dentro del margen terapéutico potencial. Por este motivo, se desaconseja el uso de quinolonas en las mujeres embarazadas y en los niños.
Debido a su efecto antifolato se han considerado antimicrobianos de potencial riesgo durante el embarazo. Las concentraciones plasmáticas de las sulfonamidas en las mujeres embarazadas son comparables a las de las mujeres no embarazadas.
Las sulfonamidas atraviesan la placenta y las concentraciones plasmáticas fetales obtenidas son de un 70 a un 90% de las concentraciones plasmáticas maternas. Sin embargo, no se recomienda su uso durante el tercer trimestre del embarazo por el riesgo de hiperbilirrubinemia o kernicterus en el neonato.
Generalmente, no se recomienda su administración durante el primer trimestre del embarazo porque se ha señalado que puede aumentar el riesgo de malformaciones congénitas. Se ha sugerido que la administración de ácido fólico durante el primer trimestre del embarazo podría reducir el riesgo de estas malformaciones congénitas asociadas al uso de trimetoprim, pero son necesarios más estudios para determinar la eficacia de este tratamiento.
Se han descrito casos de hepatotoxicidad, algunos muy graves, en mujeres embarazadas tratadas con altas dosis de tetraciclinas administradas por vía intravenosa. Se han descrito malformaciones congénitas, sobre todo cuando se administran durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo y, por tanto, no se recomienda la administración de tetraciclinas durante el embarazo.
Las tetracilinas provocan una coloración amarrillenta o marrón de los dientes e hipoplasia del esmalte dental, cuando se administran después de la semana 24 de gestación, e inhibición del crecimiento óseo y otras alteraciones esqueléticas, sobre todo en los niños prematuros.
La gentamicina ha sido el aminoglucósido más evaluado en el tratamiento de las mujeres embarazadas. Las concentraciones plasmáticas de los aminoglucósidos son menores en las mujeres embarazadas que en las mujeres no embarazadas debido a su mayor eliminación renal. Los aminoglucósidos cruzan la placenta, pero las concentraciones plasmáticas fetales son menores que las concentraciones plasmáticas maternas.
Se han descrito sorderas congénitas en los neonatos cuyas madres fueron tratadas con estreptomicina y kanamicina durante el embarazo, y aunque no se han descrito con otros aminoglucósidos, como gentamicina o amikacina, se considera que es un riesgo de todos los aminoglucósidos.
La isoniacida, la rifampicina y el etambutol cruzan la placenta. No hay pruebas de efectos teratógenos del tratamiento con isoniazida, rifampicina y etambutol en mujeres embarazadas y, por tanto, estos antituberculosos se consideran los más seguros en el tratamiento de las mujeres embarazadas.
No se recomienda el uso de estreptomicina en el tratamiento de las mujeres embarazadas porque se han descrito sorderas (hasta un 15%) en los hijos de las mujeres tratadas.
El cloramfenicol cruza la placenta y las concentraciones plasmáticas en el cordón umbilical son variables (del 30 al 106% de las concentraciones plasmáticas maternas). Sin embargo, el tratamiento con altas dosis de cloramfenicol durante el tercer trimestre del embarazo se ha relacionado con un efecto tóxico característico, un colapso cardiovascular denominado síndrome gris del recién nacido, que ocurre sobre todo en prematuros.
Estudio sobre patógenos urinarios y sensibilidad antimicrobiana en embarazadas
Se realizó un estudio multicéntrico, prospectivo y descriptivo entre marzo y junio de 2004 para evaluar muestras de orina de embarazadas con sospecha de ITU baja adquirida en la comunidad. Participaron 15 laboratorios de microbiología de 9 comunidades autónomas.
Del total de 3.013 pacientes, 2.348 fueron mujeres (78,2%), y de ellas, en 1.521 (64,8%) se registró si estaban embarazadas o no. El grupo de embarazadas estuvo formado por 150 pacientes (9,9%). La edad media de las gestantes fue de 28,8 años.
Se aislaron un total de 1.550 cepas en las 1.521 mujeres. De ellas, el 90,1% (n = 1.398) se obtuvo de mujeres no embarazadas, con una distribución entre bacterias gramnegativas del 91,3% (n = 1.277) y un 8,7% de bacterias grampositivas (n = 121).
El número total de aislamientos en mujeres embarazadas fue de 152 cepas. En este grupo, la distribución por microorganismos gramnegativos descendió al 67,8% (n = 103), siendo la de grampositivos el 32,2% restante (n = 49). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas frente a los aislamientos de las mujeres no gestantes (p < 0,001).
Se apreció un alto porcentaje de aislamientos de E. coli en mujeres gestantes (54,6%), pero inferiores a los detectados en el global de las mujeres (73,5). Sí llama la atención el elevado número de aislamientos de S. agalactiae (24,3%) en el grupo de mujeres gestantes como agente causante de ITU baja, frente al escaso número de aislamientos producidos en el global de la población femenina incluida en el estudio (1,9%), estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p < 0,001). Destacar también la ausencia de aislamientos de Staphylococcus saprophyticus en mujeres gestantes, hecho estadísticamente significativo (p < 0,001).
Entre los valores más significativos, señalar la alta sensibilidad de E. coli a fosfomicina (98,8%), cefixima (96,5%) y nitrofurantoína (97,6%); también se demuestra una elevada sensibilidad a otros antibióticos de amplio uso terapéutico en la embarazada, como cefuroxima (95,0%) y amoxicilina-ácido clavulánico (92,9%), si bien estos valores entran dentro de la normalidad. Sí es importante la alta tasa de resistencia a ampicilina (58,5%), y aún más los valores de resistencia que presenta E. coli frente a cotrimoxazol (20,7%), ciprofloxacino (9,7%) y norfloxacino (10,9%), inferiores a los que se registran en el conjunto de las muestras de orina aisladas en los 3.013 pacientes del estudio.
El 3,6% (n = 3) de E. coli aislados en embarazadas eran cepas productoras de betalactamasa de espectro extendido (BLEE), valor similar al registrado en el total de las mujeres del estudio, en las que se detectaron 53 cepas de E. coli productoras de BLEE (3,3%).
En el caso de Klebsiella pneumoniae, es de reseñar la gran sensibilidad hallada frente a amoxicilina-ácido clavulánico, cefalosporinas, norfloxacino y ciprofloxacino, y en todos los casos fue del 100%. Proteus mirabilis se presenta sensible a penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas, así como a fosfomicina en el 100% de los aislamientos. Esta situación se encuentra de forma parecida en el caso de S. agalactiae.
Finalmente, Enterococcus spp. muestra la esperada sensibilidad a penicilinas de amplio espectro (100,0%), y es muy reducida en las quinolonas (62,5%). También presenta una alta sensibilidad a nitrofurantoína (100,0%).
No se encuentran diferencias significativas en ninguna de las comunidades autónomas estudiadas, en el nivel de resistencias de las cepas de E. coli, independientemente de que el análisis se haya realizado en mujer embarazada o no.
Tabla de categorías de riesgo de antimicrobianos en el embarazo (FDA)
La siguiente tabla muestra las categorías de riesgo de varios grupos de antimicrobianos según la clasificación de la Food and Drug Administration (FDA):
| Grupos de antimicrobianos | Categorías de riesgo de los antimicrobianos según la clasificación de FDA |
|---|---|
| Antibióticos | ABCX |
| Penicilinas y cefalosporinas | B |
| Macrólidos y lincosamidas | B, C |
| Quinolonas | C |
| Sulfonamidas y trimetoprim | C, D |
| Tetraciclinas | D |
| Aminoglucósidos | D |
Bacteriuria asintomática en el embarazo
La bacteriuria en el embarazo se refiere a la presencia de bacterias en la orina durante la gestación, una condición que puede ser asintomática o presentar síntomas asociados a infecciones del tracto urinario.
La bacteriuria asintomática en el embarazo es especialmente relevante debido a su potencial para causar complicaciones tanto maternas como fetales si no se detecta y trata adecuadamente. La bacteriuria se define como la presencia de bacterias en orina, detectada mediante un cultivo microbiológico.
La bacteriuria asintomática ocurre en aproximadamente el 2-10% de las mujeres embarazadas. Durante el embarazo, ciertos factores predisponen a la aparición de bacteriuria debido a cambios anatómicos y fisiológicos.
El tratamiento de la bacteriuria asintomática en el embarazo es esencial para prevenir complicaciones graves. El cribado sistemático de la bacteriuria en el embarazo es una recomendación estándar en la atención prenatal.
La identificación y el tratamiento oportuno de la bacteriuria asintomática son fundamentales para proteger la salud materna y fetal, reduciendo el riesgo de complicaciones graves.
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