Antibióticos Comunes para Niños: Una Guía Detallada
El uso juicioso de antibióticos se refiere a su prescripción sólo cuando están indicados y que el elegido tenga el espectro más corto necesario para ser efectivo. Un uso apropiado de antibióticos significa la elección no sólo del correcto, sino también en la dosis y duración adecuadas para no promover el desarrollo de resistencias.
Es incuestionable que el uso de antibióticos a cualquier edad, esté o no médicamente justificado, contribuye al desarrollo de bacterias resistentes como por ejemplo la colonización nasofaríngea por neumococos resistentes o infecciones urinarias por Escherichia coli resistentes. También hay riesgo de contraer una enfermedad invasiva por microorganismos resistentes con la dificultad consiguiente de su tratamiento.
La decisión de prescribir un antibiótico puede afectar desfavorablemente a otros niños y este hecho también faculta a los médicos porque significa que por cada antibiótico no prescrito varios niños están protegidos de potenciales consecuencias.
Elección Óptima de un Antibiótico
El contacto de los niños con los antibióticos es alto, y se estima que casi el 70% de los lactantes menores de 7 meses de edad han estado expuestos a los antibióticos. Son prescripciones de los médicos que, partícipes del riesgo que supone su utilización excesiva, deben decidir entre un número creciente de posibles opciones antimicrobianas.
En general, existe por parte de los facultativos un relativo buen conocimiento de los antibióticos disponibles. Encuestas realizadas a pediatras y médicos generales destacan como criterios preferentes de elección y de mayor a menor importancia: eficacia clínica, efectos secundarios, comodidad posológica, espectro antibacteriano, precio y resistencias.
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Con antibióticos tan utilizados como los betalactámicos y macrólidos, la consideración de ciertos parámetros farmacocinético-farmacodinámicos (índices terapéuticos) permite optimizar el tratamiento de las infecciones más comunes y proporcionar una base para una dosificación más racional.
Existe una relación entre cura bacteriológica y el porcentaje de tiempo (T) en suero o lugar de infección que un betalactámico permanece por encima de la concentración mínima inhibitoria (CIM) para la bacteria causal (T > CIM). Concentraciones del antibiótico que exceden un 40-50% el intervalo de la dosis son curativas, lo cual permite, por ejemplo, que en la faringoamigdalitis estreptocócica y en la otitis media aguda, amoxicilina se pueda administrar cada 12h en lugar de cada 8.
El número de dosis diarias atañe directamente al cumplimiento del régimen antibiótico previsto. Otro parámetro farmacocinético-farmacodinámico es la actividad del antibiótico dependiente de la concentración (AUC24/CIM) en la que una relación > 10 predice una buena eficacia.
Para un tratamiento antibiótico más racional, habitualmente empírico, de las infecciones comunes diagnosticadas principalmente en atención primaria, deben tenerse en cuenta ciertos principios básicos:
- Identificación por una sintomatología indicativa de origen bacteriano y, si es factible, con el apoyo selectivo de pruebas de diagnóstico rápido u otros recursos.
- Consideración de los microorganismos más probables de cada infección con información sobre posibles resistencias.
- Toxicidad comparativa de los antibióticos disponibles.
- Asegurar el cumplimiento del tratamiento mediante una dosificación conveniente, palatabilidad y una duración idónea.
Faringoamigdalitis Aguda
Identificación Clínica y Recursos
La exploración clínica sola no permite diferenciar entre una faringoamigdalitis de origen viral y la causada por estreptococo betahemolítico del grupo A (EbhGA) y esta bacteria es la única en la que el tratamiento antibiótico está definitivamente indicado. La presencia de rinorrea, afonía, tos, conjuntivitis, diarrea y aftas debe disuadir al médico de que la infección sea estreptocócica.
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Sin estos síntomas virales si un paciente mayor de 3 años presenta fiebre superior a 38°C, inflamación y exudado amigdalar, y adenopatía cervical anterior, la sensibilidad diagnóstica de una faringoamigdalitis por EbhGA es muy alta y usando estos criterios alrededor del 60% de niños serían considerados de bajo riesgo sin necesidad de tratamiento antibiótico.
Las faringoamigdalitis estreptocócicas son muy raras en niños menores de 2 años e insólitas en los menores de 18 meses. La mejor estrategia de actuación es identificar a los pacientes según la información epidemiológica y clínica más precisa y confirmar la infección estreptocócica mediante pruebas antigénicas rápidas y/o cultivo.
Bacterias Causantes
Principalmente estreptococo betahemolítico del grupo A o Streptococcus pyogenes. Otras bacterias son menos frecuentes y con menor repercusión clínica.
Tratamiento Antibiótico
Penicilina
Es el tratamiento de elección en niños no alérgicos a la misma. El EbhGA es universalmente sensible. Por vía oral, la fenoximetilpenicilina potásica y fenoximetilpenicilina benzatina son igualmente efectivas, aunque la segunda tiene un comportamiento farmacocinético más favorable y mejor sabor.
La penicilina G benzatina en inyección intramuscular está indicada si no está asegurado el cumplimiento por vía oral, prevalencia de fiebre reumática y en pacientes de países en desarrollo. Se recomienda inyectar la dosis prevista en un volumen no mayor de 1ml en niños con menos de 27kg y de 2ml en los de más peso o mayores de 6 años. La inyección es dolorosa y actualmente apenas se recomienda.
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La penicilina asociada a procaína para disminuir el dolor es también efectiva, aunque puede aumentar las reacciones de hipersensibilidad.
Amoxicilina
Tiene un perfil farmacocinético-farmacodinámico favorable que permite una o dos dosis al día durante 10 días y es equiparable a penicilina en eficacia clínica y tasas de fracaso bacteriológico e incluso superior en la prevención de recaídas. La presentación en suspensión es preferible en menores de 6 años por su mejor sabor.
Amoxicilina-ácido clavulánico no es un antibiótico de primera elección pues EbhGA no produce betalactamasas.
Cefalosporinas por Vía Oral
Varios metaanálisis señalan que consiguen curaciones clínicas y bacteriológicas similares e incluso superiores a la penicilina, motivo por el que se han recomendado como de elección. Se recomiendan en niños alérgicos a la penicilina con reacción retardada. La elegida es cefadroxilo por su espectro antibacteriano más corto por lo que las cefalosporinas de segunda y tercera generación no tienen cabida en el tratamiento.
Macrólidos y Lincosamidas
Están indicados en alérgicos a la penicilina con reacción anafiláctica. Eritromicina ha perdido protagonismo. Azitromicina y claritromicina alcanzan elevadas concentraciones en el tejido amigdalar con un comportamiento muy similar. Se ha propuesto incrementar la dosis de azitromicina (20mg/kg/día, 3 días), pues mejora la erradicación bacteriológica.
Hay posibilidad de resistencias de EbhGA a estos 2 macrólidos si el paciente recibió cualquiera de ellos en los 3 meses anteriores. En general, la resistencia de EbhGA a los macrólidos guarda relación con el aumento de su uso, siendo la situación reversible tras la disminución de su prescripción.
En estos casos el tratamiento se basa en el resultado del cultivo de garganta y antibiograma y si la terapia es empírica es con macrólidos con anillo de 16 átomos como josamicina o diacetilmidecamicina o bien clindamicina.
Otitis Media Aguda
Identificación Clínica y Recursos
La otitis media aguda (OMA) se diagnostica más por lo que se ve con el otoscopio que por lo que se oye al elaborar la historia. La American Academy of Pediatrics propuso definir la OMA con los siguientes requisitos:
- Comienzo agudo.
- Presencia de derrame en oído medio por abombamiento y ausencia de movilidad de la membrana timpánica, nivel líquido o burbujas o evidencia de supuración.
- Eritema y otalgia que interfieren con la actividad normal y sueño.
Por su influencia en la decisión terapéutica también define la OMA como grave si existe fiebre (> 39°C) y dolor agudo, moderado o importante, referido al oído, que altera el sueño y la actividad normal.
Los conceptos de OMA grave o menos grave, para la toma de decisiones, no parecen de ayuda y no están basados en pruebas. Es importante distinguir entre OMA y una otitis media con exudado (OME) definida por la presencia de derrame en oído medio sin certeza clínica de infección y que se diagnostica con frecuencia como OMA. No hay evidencia de que en la OME los antibióticos influyan en la evolución del proceso.
Bacterias Causantes
Las aisladas con más frecuencia son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipificable (Hi-nt) y Moraxella catarrhalis pero su protagonismo e importancia está cambiando después del impacto de la vacuna neumocócica conjugada. Los serotipos neumocócicos contenidos en la vacuna han desaparecido virtualmente del oído medio (y nasofaringe) de niños vacunados.
La colonización cambió a serotipos no vacunales (de momento en menor cuantía aunque alguno como el 19A con especial resistencia antibiótica) y a H. influenzae no tipificable. El protagonismo de M. catarrhalis es menor que los otros otopatógenos e infecciones mixtas por bacterias y virus respiratorios se han demostrado en dos tercios de los aspirados del oído medio de niños con OMA hecho que puede aumentar la inflamación del proceso.
Tratamiento Antibiótico
Probablemente, una buena práctica para reducir el uso de antibióticos es realizar un diagnóstico preciso de OMA. Esto es crucial ante la evidencia del aumento de prescripciones de los antibióticos por supuestas OMA, sobre todo en lactantes y la tendencia a la resistencia antibiótica de los microorganismos responsables.
Tratamiento Antibiótico Condicionado a la Evolución
Opción propuesta que significa retrasar la administración del antibiótico al menos 48h en niños inmunocompetentes, mayores de 6 meses de edad con OMA no grave, ante la idea de que es una infección autolimitada y los antibióticos tienen un beneficio modesto. Seis metaanálisis aprueban esta opción de tratamiento. El tratamiento antibiótico fue superior con menor número de fracasos y los síntomas se resolvieron más rápidamente en menores de 2 años y sobre todo en casos de OMA bilateral y OMA supurativa.
Tratamiento Antibiótico Específico
Debe ser individualizado según la edad, gravedad y número de dosis de vacuna neumocócica conjugada recibidas. Con tres o más dosis, las otitis son probablemente debidas a H. influenzae no tipificable productor de betalactamasas más que a neumococos resistentes.
- Amoxicilina-ácido clavulánico: De elección por su mejor perfil farmacocinético-farmacodinámico. Dosis de amoxicilina de 80-90mg/kg/día en 2 administraciones diarias aumentan su concentración en el oído medio por encima de las CIM deseadas para neumococos potencialmente resistentes. Dosis de 45mg/kg/día pueden recomendarse en la primera OMA, antes de la estación de virus respiratorios, cuando es muy improbable que se deba a bacterias resistentes y si la infección no es grave. La dosis del componente ácido clavulánico para evitar la diarrea relacionada no debe ser superior a 10mg/kg/ día. La amoxicilina sin clavulánico erradica el 80% de cepas resistentes de un otopatógeno de menor protagonismo como M. catarrhalis pero tiene una cobertura antibacteriana inadecuada contra H. influenzae no tipificable productor de betalactamasas.
- Cefalosporinas: Cefuroxima axetil, cefpodoxima y ceftriaxona. En alérgicos a la penicilina con reacción retardada (no anafiláctica) o en casos de no respuesta a tratamiento con amoxicilina. Ceftriaxona debe reservarse para aquellos casos con vómitos, OMA grave, sin respuesta al tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico y OMA recurrente. Una dosis (50mg/kg) por vía intramuscular consigue concentraciones altas en oído medio durante más de 48h. Después de la primera dosis, si no hay mejoría clínica, se repite la misma dosis uno o 2 días más.
- Macrólidos: Azitromicina tiene mejor actividad in vitro que claritromicina y en dosis más altas (20mg/kg/día, 3 días) aumenta su actividad bactericida.
- Antibióticos no recomendados: cefalexina, cefaclor, cefixima, ceftibuteno, eritromicina, clindamicina y trimetoprima-sulfametoxazol (co-trimoxazol) por su escasa actividad contra alguno o ninguno de los otopatógenos más frecuentes.
Sinusitis Aguda (Bacteriana)
Identificación Clínica y Recursos
Se debe diferenciar entre rinosinusitis aguda y sinusitis aguda de origen bacteriano. La rinosinusitis por una infección viral de vías aéreas superiores se resuelve sin tratamiento en 7-10 días. El diagnóstico de sinusitis bacteriana es clínico y se sospecha en niños menores de 6 años con secreción nasal mucopurulenta anterior y/o posterior o tos o ambas, persistentes más de 10 días o que empeoran tras una mejoría inicial.
También en casos de comienzo más significativo con fiebre alta (> 39°C), secreción nasal mucopurulenta de más de 3 días y dolor o inflamación facial. El examen radiológico está indicado en niños mayores de 6 años, diagnóstico no claro, síntomas que empeoran o de mayor gravedad o en recurrencias.
Bacterias Causantes
Existe una similitud entre la patogenia y microbiología de las OMA y la infección de los senos paranasales. La información disponible de los microorganismos que causan OMA es representativa de los cultivos de senos paranasales.
Tratamiento Antibiótico
Acelera la recuperación y reduce el riesgo de complicaciones (de órbita e intracraneales). Amoxicilina-ácido clavulánico (con dosis altas de amoxicilina), cefuroxima axetil y cefpodoxima tienen actividad contra las bacterias responsables.
Si existe fiebre >39°C o vómitos, una opción es administrar una dosis intramuscular de ceftriaxona (50mg/kg), iniciando el antibiótico oral al día siguiente si ya no hay vómitos. En niños con reacción anafiláctica a la penicilina, el tratamiento es con azitromicina 5 días o claritromicina 10 días.
Tabla resumen de antibióticos y sus indicaciones
| Antibiótico | Indicaciones | Dosis |
|---|---|---|
| Penicilina | Faringoamigdalitis estreptocócica | En <27 kg de peso, 250 mg cada 12 horas; y en ≥27 kg, 500 mg cada 12 horas |
| Amoxicilina | Faringoamigdalitis, Otitis Media Aguda | 50 mg/kg/día con una dosis máxima de 1 g/día |
| Amoxicilina-clavulánico | Otitis Media Aguda, Sinusitis | 80 mg/kg/día de amoxicilina cada 8 horas, dosis máxima 3 g/día |
| Azitromicina | Otitis Media Aguda (alérgicos a penicilina) | 10 mg/kg/día cada 24 h 3 días, dosis máxima 500 mg/día |
| Ceftriaxona | Otitis Media Aguda (graves, vómitos) | 50-100 mg/kg/día, c/12-24 horas. |
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