Apendicitis en Recién Nacidos: Causas, Síntomas y Tratamiento
La apendicitis es la entidad quirúrgica más frecuente en la infancia. Sin embargo, durante los primeros años de vida es una entidad poco frecuente, con una incidencia estimada entre 1 a 2 por cada 10.000 niños al año entre el nacimiento y los cuatro años.
Su baja incidencia, que frecuentemente se asocia con una presentación clínica inespecífica, provoca retraso en el diagnóstico y, en consecuencia, un tratamiento tardío. No obstante, debe considerarse en el diagnóstico diferencial de un abdomen agudo en el periodo neonatal, ya que su retraso diagnóstico y el consecuente tratamiento tardío suponen un alto índice de morbi-mortalidad.
Causas de la Apendicitis Neonatal
Existen diversos factores que disminuyen el riesgo de obstrucción apendicular durante el período neonatal. Entre estos destacan la alimentación láctea exclusiva, la posición continua en decúbito de los neonatos, y la disposición anatómica del apéndice.
La apendicitis neonatal suele presentarse asociada a enfermedades como la fibrosis quística, la enterocolitis necrotizante, o la enfermedad de Hirschsprung, como fue el caso de nuestra paciente. Aunque son escasas, la mayoría de las publicaciones existentes hasta la fecha describen la apendicitis en período neonatal en relación con una enfermedad de base.
En el caso de nuestra paciente, inicialmente y tras la primera intervención quirúrgica abdominal, se estableció el diagnóstico de apendicitis aislada o asociada a enterocolitis necrotizante focal.
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Este primer diagnóstico se estableció principalmente en función de la patología basal de la paciente que, actuando como un factor distractor, justificaría la presencia de una hipoperfusión a nivel apendicular debido al bajo gasto, secundaria a la cirugía cardíaca previa y a la enfermedad de Fallot. Sin embargo, la presencia de una fístula estercorácea durante el postoperatorio y la alteración del hábito intestinal, sumada a la distensión abdominal progresiva, justificó la ampliación de las pruebas complementarias y el establecimiento de un diagnóstico definitivo de enfermedad de Hirschsprung.
La apendicitis debe formar parte del diagnóstico diferencial en los neonatos con un abdomen agudo y presencia de neumoperitoneo, ya que precisa intervención quirúrgica urgente, a pesar de lo cual presenta una alta tasa de morbimortalidad.
Síntomas
El décimo día postoperatorio (con 24 días de vida), la paciente inició un cuadro de irritabilidad, intolerancia alimentaria y vómitos. A las 48 horas de comenzar dichos síntomas, asoció fiebre elevada, con aumento de los reactantes de fase aguda, leucopenia severa y exploración física normal.
En las horas siguientes, la paciente presentó un deterioro clínico progresivo de su estado general, fiebre mantenida, y un empeoramiento de los parámetros analíticos. En la exploración física se demostró un abdomen distendido y a tensión, con dolor a la palpación (taquicardización con la exploración física) y con defensa en los cuadrantes abdominales derechos.
El frecuente retraso en el diagnóstico debido a la baja sospecha clínica, el alto índice de perforación apendicular, la rápida diseminación de la infección condicionada por inmadurez del sistema inmune de los recién nacidos y el pequeño tamaño de la cavidad abdominal, hacen de la apendicitis neonatal una patología con una alta morbimortalidad. En algunas series alcanza una tasa de mortalidad incluso del 100%.
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Diagnóstico Diferencial
Su asociación con una cardiopatía basal constituye un desafío diagnóstico para el cirujano, ya que en estos casos es necesario realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías médicas o quirúrgicas más frecuentes a esta edad y con sintomatología similar, destacando la enterocolitis necrotizante.
Tratamiento de la Apendicitis Neonatal
Se realizó un abordaje mediante laparotomía transversa supraumbilical. Durante la cirugía se evidenció abundante líquido libre fecaloideo, intestino delgado y colon sin afectación, pero con abundante fibrina en su pared, y apéndice cecal gangrenoso, con una perforación puntual en su tercio medio.
Se realizó una apendicectomía reglada, aunque ante la gran inflamación a nivel cecal, no fue posible realizar la habitual invaginación del muñón apendicular. Por ello, la base del apéndice fue cerrada con tres ligaduras consecutivas. La pieza quirúrgica fue enviada a Anatomía Patológica para su estudio diferido, descartando la presencia de un aganglionismo a nivel ileocólico.
Durante los siguientes dos meses de evolución, la paciente desarrolló un cambio en su hábito intestinal (deposiciones cada 72 horas, tras estimulación rectal), y durante la exploración física se encontró una distensión abdominal progresiva. Se realizó una radiografía abdominal que mostró una gran distensión de asas, sin aireación a nivel rectal.
Asimismo, se realizaron tres biopsias por succión, a 3 cm del margen anal que, ante la ausencia de células ganglionares, establecieron el diagnóstico de certeza de enfermedad de Hirschprung.
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La paciente evolucionó satisfactoriamente, tanto desde el punto de vista abdominal como tras la cirugía correctora definitiva de su cardiopatía basal, como desde el punto de vista cardiopulmonar.
Este podría ser el caso de nuestra paciente dados los hallazgos evidenciados durante la cirugía: afectación exclusiva apendicular, con integridad del resto de asas intestinales. Esta afectación tan localizada podría estar condicionada por daño intestinal, debido a la patología cardíaca basal de la paciente.
El décimo día postoperatorio se evidenció la presencia de una fístula enterocutánea a través del orificio de drenaje de la cirugía previa. La paciente presentaba fiebre y empeoramiento del estado general asociados, por lo que se decidió reintervención quirúrgica urgente.
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