Valores Normales de Bilirrubina en Recién Nacidos y el Uso de BiliCheck
La ictericia es la coloración amarillenta de la piel y las mucosas, ocasionada por la impregnación de la piel por la bilirrubina.
Se define la ictericia como la coloración amarillenta de piel y mucosas por depósito a ese nivel de bilirrubina (Bb). Por hiperbilirrubinemia se entiende la elevación de bilirrubina por encima de 5 mg/dl.
Aproximadamente el 60 % de los recién nacidos pueden desarrollar ictericia alcanzando el valor máximo a las 48-72 horas y hasta un 80 % en los bebés prematuros, los cuales alcanzan su pico en torno a los 4-5 días.
La elevación de la Bb se considera fisiológica en la mayor parte de los recién nacidos.
En la propia consulta se pueden definir los niveles de bilirrubina con un aparato denominado ‘bilicheck’.
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Este dispositivo emite una luz blanca en la piel y mide la intensidad de las longitudes de onda.
El porcentaje mayor de Bb proviene de la degradación del grupo hemo (80%).
La Bb circula en la sangre como fracción indirecta/no conjugada (insoluble), libre o unida a albúmina hasta su llegada al hígado, donde sufre un proceso de conjugación a Bb directa/conjugada (soluble), siendo así captada por los lisosomas y el aparato de Golgi y excretada al intestino delgado desde la vesícula biliar.
Las bacterias intestinales juegan un importante papel en la transformación a urobilinógeno y estercobilinógeno, modo en el cual se excreta en heces.
Parte de la Bb vuelve al hígado mediante recirculación enterohepática.
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En el período neonatal, existen características específicas que alteran el normal metabolismo de la Bb. Existe: un mayor volumen de hematíes con menor vida media; una menor concentración de albúmina con menor afinidad por la Bb; un menor nivel de enzimas encargadas de la conjugación; y una ausencia de bacterias intestinales con menor conversión a urobilinoides.
Metabolismo de la Bilirrubina
La bilirrubina no conjugada (denominada también indirecta, por la reacción de Van der Bergh) es el producto final del catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial, y se transporta a las células hepáticas unida a la albúmina sérica.
Cuando se sobrepasa la capacidad de transporte de la albúmina, esta fracción libre atraviesa la barrera hematoencefálica produciendo lesiones en el sistema nervioso (kernicterus).
En el hígado, la bilirrubina no conjugada (liposoluble) se convierte en bilirrubina directa o conjugada (hidrosoluble) por la acción de la glucuronil transferasa y del ácido uridín-difosfoglucurónico hepáticos.
Tras esta reacción, se excreta en los conductos biliares hacia el tracto intestinal. En este territorio, esta forma no se absorbe, a no ser que se transforme (por medio de la enzima betaglucuronidasa) en no conjugada, pasando de nuevo al hígado, para una nueva reacción enzimática de conjugación.
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Este mecanismo es conocido como circulación enterohepática.
Aunque la bilirrubina puede desempeñar una función antioxidante, los niveles elevados de la forma no conjugada y libre pueden dañar el sistema nervioso.
Causas de Ictericia Neonatal
- Infecciones: víricas (especial mención citomegalovirus) y bacterianas (sepsis, infección urinaria).
- Isoinmunización Rh: Ocurre en fetos recién nacidos de madres Rh negativo sensibilizadas por parto, aborto, embarazo ectópico… Se producen anticuerpos anti-D tipo IgG que pasan al feto, siendo afectado si es Rh positivo.
- Incompatibilidad ABO: Ocurre con madre grupo O e hijo de grupos A o B. Reviste menos gravedad que la isoinmunización Rh y, rara vez, afecta al feto. Generalmente, el RN presenta ictericia clínica a las 24-48 horas que responde bien a fototerapia, siendo raro que precise EXT.
Evaluación Clínica de la Ictericia
- Anamnesis: edad materna, existencia de diabetes gestacional, medicaciones maternas (oxitocina), raza, edad gestacional, momento de aparición, ictericia neonatal en hermanos, antecedentes neonatales (policitemia, riesgo infeccioso), tipo de alimentación, pérdida de peso. Antecedentes de hematomas (cefalohematomas o caput hemorrágico) o fracturas (callo de fractura en clavícula). Eliminación de meconio.
- Exploración física: coloración de piel y mucosas. Estado general, reactividad a estímulos y despistaje de signos de infección. Extravasación de sangre o callos de fractura. Existencia de masas abdominales o hepatoesplenomegalia. Signos de onfalitis.
En función del origen de la ictericia, puede aparecer en las primeras horas de vida o posteriormente, en cualquier momento del periodo neonatal.
Cuando los niveles de bilirrubina aumentan, la ictericia progresa de manera cefalocaudal, aunque los hallazgos no son fiables ni precisos, y la decisión de cuantificar la bilirrubina debe estar basada en factores adicionales.
Como es de suponer, la correlación entre la estimación de los niveles de ictericia mediante la exploración y los niveles de bilirrubina es menor en recién nacidos pretérmino y/o de piel oscura, que en los recién nacidos a término y/o de piel clara.
A pesar de lo anteriormente descrito, una aproximación clínica de los niveles puede ser la siguiente: cuando la ictericia afecta a cara (presión digital sobre la nariz), los niveles de bilirrubina se encuentran en torno a 6-8 mg/dl, alcanzando los 10 mg/dl cuando afecta a la parte superior del tronco; mientras que, si afecta al abdomen, la cifra suele encontrarse en torno a 10-15 mg/dl, según progresa hacia las ingles.
Diagnóstico y Pruebas Complementarias
- La cuantificación de cifras de Bb y sus fracciones directa e indirecta es el escalón inicial en los estudios complementarios del neonato con ictericia.
- Bilirrubinómetros transcutáneos: son baratos y útiles para screening de los recién nacidos que precisan control analítico con Bb sérica menor de 14,6 mg/dL. Su medición no es valorable en los recién nacidos menores de 35 semanas y se ve afectada por la raza y el peso al nacimiento.
- Ante la sospecha de anemización que pudiera sugerir hemólisis: grupo sanguíneo, Rh, test de Coombs directo; hemograma completo con recuento de leucocitos, con hemoglobina y hematocrito; índices de eritropoyesis: reticulocitos (mayor de 6% en isoinmunización Rh) y número de hematíes nucleados por 100 leucocitos (mayor de 10 en isoinmunización Rh); extensión de sangre periférica y morfología del hematíe (anisocitosis y policromatofilia en enfermedad hemolítica grave); estudio de déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (si es varón y raza de riesgo: asiática o mediterránea y/o ictericia de inicio tardío); iones, albúmina y proteínas totales; y carboxihemoglobina (COHb): buena correlación con la Bb sérica y evolución clínica por formación equimolar de COHb y Bb en el catabolismo del hemo.
BiliCheck: Medición Transcutánea de Bilirrubina
Los niveles pueden ser predecibles mediante la medición transcutánea de bilirrubina en la zona media del esternón (BilicheckR), en neonatos con una edad gestacional mayor a 35 semanas y con más de 24 horas de vida.
En el caso de que los niveles sean elevados, debe realizarse entonces una medición sérica de la cifra de bilirrubina.
Las determinaciones de la BTc se realizaron con un Bili-Check (SpectRx, Norcross, GA), un bilirrubinómetro manual que determina todos los valores de BTc mediante el análisis de la reflexión espectral con longitud de onda múltiple.
Todas las mediciones se realizaron con el mismo aparato y por médicos adecuadamente entrenados, según las instrucciones del fabricante y la técnica estándar descrita, bajo luz diurna ambiente o la luz blanca del fluorescente de la unidad neonatal.
Se realizó una medición final de la BTc entre las 96 y 120 h. En cada neonato se tomaron al menos 5 mediciones. Los valores de la BTc se evaluaron utilizando los nomogramas de bilirrubina específicos por horas de vida propuestos por la American Academy of Pediatrics.
Nomogramas y Factores de Riesgo
En el año 2004, la Academia Americana de Pediatría establece nomogramas predictivos de bilirrubinemia basado en la Bb sérica según las horas de vida en los recién nacidos ≥ 35 semanas de edad gestacional.
Se define así el riesgo de presentar posteriormente hiperbilirrubinemia significativa en 3 niveles: riesgo alto (≥ percentil 95), riesgo intermedio (percentil 40-95) y riesgo bajo (< percentil 40).
Hay que tener en cuenta que no describe la evolución natural de la hiperbilirrubinemia neonatal a partir de las 48-72 horas de vida.
Precisarán control los pacientes que al alta tienen una cifra de Bb sérica ≥ percentil 95.
El nomograma, junto con los factores de riesgo más frecuentemente asociados a hiperbilirrubinemia, puede ayudar en la valoración de cada caso.
Dentro de los factores de riesgo a tener en cuenta, destacan: lactancia materna exclusiva, edad gestacional < 38 semanas, ictericia significativa en hijo previo y presencia de ictericia al alta.
Tratamiento
Debemos seguir las indicaciones de los nomogramas de tratamiento de hiperbilirrubinemia, según las indicaciones de la Academia Americana de Pediatría para el recién nacido mayor de 35 semanas.
Fototerapia (FT)
El mecanismo de acción de la fototerapia (FT) se produce por isomerización estructural, debida al efecto de la absorción de la luz por parte de la Bb y su transformación a lumirrubina con su posterior excreción.
Es una reacción irreversible que ocurre en el espacio extravascular de la piel y se relaciona con la dosis de FT.
En la FT simple, el rango se sitúa entre 6-12 μW/cm2/nm.
La máxima eficacia de la fototerapia (descenso más rápido de la Bb sérica) se obtiene con la llamada fototerapia intensiva, en la cual se alcanzan valores superiores a 30 μW/cm2/nm en la longitud de onda 460-490 nm.
Tipos de lámparas:
- Lámparas halógenas: producen una mayor irradiación central con una menor irradiación en la periferia.
- Lámparas fluorescentes: la luz más efectiva es la luz especial azul.
- Lámparas LED: son las lámparas de más reciente aparición y tienen la ventaja de permitir atenuar o aumentar la intensidad de la irradiación empleando un solo equipo.
Cuidados durante la fototerapia:
- Vigilar el estado de hidratación. Las pérdidas insensibles se incrementan. Aumentar la frecuencia de las tomas de lactancia materna y, si es preciso, pautar suplemento oral de fórmula.
- La FT solo debe interrumpirse durante las tomas y visitas de los padres.
- Inicialmente, se indicará FT simple.
- Los controles analíticos tras su inicio se realizarán con un intervalo que dependerá de la cifra inicial de Bb y de los factores de riesgo existentes en cada paciente.
Exanguinotransfusión (EXT)
La exanguinotransfusión (EXT) elimina Bb de la sangre antes de que pase al espacio extravascular, elimina anticuerpos hemolíticos de la sangre y permite corregir la anemia.
Existen nomogramas para su indicación, al igual que en el caso de la FT.
- El tipo de sangre a utilizar dependerá de la etiología hemolítica o no de la ictericia y de la urgencia de uso.
- El volumen de intercambio será de dos veces la volemia (2 x 80 ml x kg).
- Tras EXT, mantener FT y controlar Bb cada 4 horas.
Vigilancia y Seguimiento
- Vigilancia de los neonatos dados de alta desde las plantas de maternidad con factores de riesgo de ictericia.
- Vigilancia de los neonatos con clínica de ictericia mayor de 7 días de vida. Debemos recordar que los pacientes con lactancia materna exclusiva pueden presentar ictericia clínica hasta las los 40-60 días de vida sin repercusión clínica.
- Vigilancia de los neonatos que desarrollen signos de colestasis: ictericia junto a coluria/acolia.
Tabla 1. Zonas de Kramer y valor sérico de bilirrubina
| Zona de Kramer | Descripción | Valor sérico aproximado de bilirrubina (mg/dL) |
|---|---|---|
| 1 | Cabeza y cuello | 4-8 |
| 2 | Tronco superior | 5-12 |
| 3 | Tronco inferior y muslos | 8-16 |
| 4 | Brazos y piernas debajo de las rodillas | 11-18 |
| 5 | Palmas y plantas | >15 |
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