Bronquiolitis Aguda en Lactantes: Tratamiento y Manejo
La bronquiolitis aguda es una infección respiratoria muy común en lactantes, especialmente en menores de dos años. Se caracteriza por la inflamación de las vías aéreas más pequeñas de los pulmones, conocidas como bronquiolos. La causa principal de esta afección es, en la mayoría de los casos, un virus.
¿Qué es la Bronquiolitis Aguda?
La bronquiolitis aguda es una infección respiratoria que afecta principalmente a los bronquiolos, provocando edema, aumento en la producción de moco y, consecuentemente, obstrucción. Es la infección del tracto respiratorio inferior más frecuente en el lactante y constituye la principal causa de hospitalización en menores de dos años, sobre todo en menores de doce meses.
En general, se acepta la definición que McConnochie hizo en 1983 de la bronquiolitis como: “primer episodio agudo de sibilancias, en el contexto de un cuadro respiratorio de origen viral, que afecta a lactantes menores de 24 meses”.
Causas de la Bronquiolitis Aguda
La bronquiolitis es típicamente causada por una infección viral, siendo el virus respiratorio sincitial (VRS) la causa más común, representando el 75% de los casos, especialmente durante las epidemias y en pacientes hospitalizados. Otros virus que pueden estar implicados son el rinovirus, parainfluenza, metaneumovirus, influenza, adenovirus, coronavirus y bocavirus humano.
El VRS es un virus ARN de la familia de los paramixovirus, con dos subtipos principales, A y B, capaces de producir la enfermedad. Este virus es responsable de un amplio espectro de enfermedades que afectan exclusivamente al tracto respiratorio en todas las edades y en todas las partes del mundo.
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La infección se transmite habitualmente de un niño mayor o un adulto con un resfriado a un lactante. El contagio del VRS se produce por el contacto con partículas aéreas, secreciones y superficies contaminadas. El virus penetra en el cuerpo a través de las mucosas de los ojos, la nariz o la boca.
Factores de Riesgo
Existen algunos factores de riesgo para el desarrollo de la infección:
- Hacinamiento
- Ingreso hospitalario
- Tener hermanos mayores (sobre todo si comparten habitación)
- Asistencia a guardería
- Exposición al humo del tabaco, especialmente si la madre fuma durante el embarazo
Síntomas de la Bronquiolitis Aguda
El cuadro clínico comienza como un catarro de vías altas, con estornudo, tos, rinorrea y, en ocasiones, febrícula o fiebre. En el transcurso de 2 ó 3 días, se intensifica la tos, aparecen los síntomas de obstrucción de la vía respiratoria inferior con aumento del trabajo respiratorio, taquipnea e irritabilidad. En los casos más graves, la dificultad respiratoria es marcada, y presenta rechazo de las tomas de alimento y postración.
Otros síntomas incluyen:
- Estornudos
- Mocos claros
- Fiebre (generalmente no muy alta)
- Tos
- Dificultad respiratoria progresiva
- Irritabilidad y rechazo del alimento
- Sibilancias
- Tiraje de los músculos respiratorios
- Aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea)
- Cambios de color con cianosis (color morado alrededor de la boca)
- Pausas de apnea
Las pausas de apnea pueden ser un síntoma de bronquiolitis, sobre todo en lactantes pequeños y prematuros, y constituyen un factor de riesgo importante para desarrollar un cuadro grave. Las pausas de apnea pueden constituir el primer síntoma de bronquiolitis en estos pacientes.
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Diagnóstico
El diagnóstico es eminentemente clínico, basado en una anamnesis y exploración física, apoyado en un ambiente epidemiológico. El diagnóstico de la bronquiolitis se basa principalmente en los síntomas, que se presentan en un lactante menor de 2 años, y que coinciden con una epidemia de VRS en la comunidad.
A la exploración física, podemos encontrar: taquipnea, tiraje subcostal, intercostal, supraesternal y aleteo nasal. A la auscultación pulmonar, el hallazgo más común son los sibilantes espiratorios, aunque los crepitantes finos inspiratorios y los subcrepitantes no son infrecuentes. En muchas ocasiones, los sibilantes pueden escucharse con el oído desnudo sin ayuda del fonendoscopio (sibilantes audibles o weezing).
No se recomienda realizar ningún tipo de prueba para el diagnóstico de la bronquiolitis en el medio extrahospitalario, salvo la saturación de oxígeno por pulsioximetría transcutánea.
Pruebas Complementarias
- Radiografía de tórax: No hay evidencia que apoye realizarla de manera rutinaria. Puede ser útil en pacientes hospitalizados que no evolucionan según lo esperado o en aquellos en los que se sospeche otra patología.
- Hemograma: No se recomienda realizarla de manera rutinaria.
- Test rápidos con Ag. VRS: No se recomienda su uso en Atención Primaria, salvo con fines de investigación.
- Saturación de oxígeno: Se recomienda realizar una medición de la SatO2 transcutánea en todos los pacientes con bronquiolitis aguda que acuden a un Servicio de Urgencias, en la primera evaluación y antes de ser dados de alta. Los lactantes con una saturación de oxígeno <92% deben ser derivados al hospital.
Escala de Gravedad
Para valorar la gravedad de la bronquiolitis y la eficacia de los medicamentos empleados para su tratamiento, se han utilizado parámetros clínicos y, para facilitar dicha evaluación, se han elaborado escalas de puntuación que agrupan estos parámetros. La más utilizada es la elaborada por Downes y cols.
La Academia Americana de Pediatría, la Scottish Intercollegiate Guidelines Network, el UpToDate y el Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, no recomiendan su uso, basándose en la gran variabilidad entre observadores y del momento en el que se realice la evaluación; así como en la falta de evidencia acerca de su utilidad y aplicabilidad en la práctica clínica.
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Las evaluaciones clínicas repetidas son mucho más fiables para monitorizar el deterioro del status respiratorio.
De forma práctica, hablaremos de:
- Bronquiolitis leve: Cuando existen signos compatibles con obstrucción de la vía aérea (tos, sibilantes) pero sin aumento del trabajo respiratorio.
- Bronquiolitis moderada: Cuando existen signos compatibles con obstrucción de la vía aérea y, además, aumento del trabajo respiratorio (taquipnea, retracciones, aleteo nasal), sin alteraciones hemodinámicas.
- Bronquiolitis grave: Cuando hay signos de obstrucción bronquial, aumento del trabajo respiratorio y repercusión hemodinámica (cianosis, letargo, hipoxia <92%).
Tratamiento de la Bronquiolitis Aguda
Lo más importante que deben saber los padres es que no existe un tratamiento que cure la bronquiolitis; el manejo se centra en aliviar los síntomas. Las medidas de soporte, como mantener una buena hidratación y realizar lavados nasales para despejar las vías, son la clave del tratamiento.
El tratamiento de la bronquiolitis depende de la gravedad del cuadro clínico. En Atención Primaria, el manejo terapéutico se basa en las medidas de soporte y una dosis de prueba de un broncodilatador. En lactantes sanos, la bronquiolitis generalmente es una enfermedad autolimitada.
Medidas de Soporte
- Mantener una correcta hidratación por vía oral, ofreciendo al lactante líquidos en tomas pequeñas y frecuentes; en aquellos pacientes con bronquiolitis leve que no tienen problemas para alimentarse.
- Lavados nasales con suero fisiológico y aspirar secreciones para aliviar la congestión nasal, especialmente antes de comer, antes de aplicar cualquier terapia inhalada y antes de dormir.
- Antitérmicos si hay fiebre.
- Posición semiincorporada, en decúbito supino.
- Corregir la hipoxia administrando oxígeno con mascarilla facial, a 6-8 litros por minuto de flujo, a los lactantes con una saturación <95%.
- Informar a los padres lo perjudicial que resulta exponer a su hijo al humo del tabaco.
Tratamiento Farmacológico
En la bronquiolitis no existen medicamentos que curen la enfermedad ni que aceleren la recuperación. Por eso, la mayoría de fármacos no están recomendados de forma rutinaria.
- Broncodilatadores inhalados (salbutamol, adrenalina): A pesar de que la última evidencia disponible no apoya el uso rutinario de estos fármacos en el tratamiento de la bronquiolitis, la experiencia clínica nos muestra que, en algunos pacientes, se observa una mejoría clínica tras la administración de un broncodilatador; posiblemente aquellos con riesgo de desarrollar asma. Por lo tanto, se aconseja la administración sistemática de una dosis de prueba con salbutamol y valorar la respuesta clínica a los 30 minutos. Se recomienda que el paciente sea valorado antes y después del tratamiento; si no hay respuesta antes de una hora, se abandonará dicho tratamiento. Únicamente, en aquellos casos en los que se obtenga respuesta estaría indicado continuar con el tratamiento.
- Anticolinérgicos: No se recomiendan.
- Corticoides: No se recomiendan. Hay numerosos estudios que demuestran que la administración de corticoides, por vía sistémica o inhalada, no proporciona ningún beneficio, ni en la fase aguda ni en la evolución posterior (sibilancias recurrentes) en los lactantes previamente sanos. Aunque son antiinflamatorios potentes, no ayudan en la bronquiolitis.
- Antibióticos: Sólo estarán indicados cuando exista una complicación bacteriana: otitis media aguda, sinusitis, neumonía, etc. No sirven porque la bronquiolitis es viral.
- Antileucotrienos: No están indicados en ningún caso.
- Fármacos mucomodificadores, antitusígenos y “anticatarrales”: No están indicados en ningún caso.
- Suero salino hipertónico: Utilizar suero salino hipertónico al 3% nebulizado para administrar el broncodilatador en pacientes hospitalizados con bronquiolitis, ha demostrado su eficacia, reduciendo la estancia hospitalaria.
- Ribavirina: No se recomienda.
- Heliox: El heliox es una mezcla de helio (70-80%) y oxígeno (20-30%) que puede penetrar con menos turbulencias y menor resistencia a través de la vía aérea.
- Surfactante: No se recomienda.
Manejo en Atención Primaria
En Atención Primaria, el manejo terapéutico se basa en las medidas de soporte y una dosis de prueba de un broncodilatador. En lactantes sanos, la bronquiolitis generalmente es una enfermedad autolimitada.
Es fundamental vigilar al niño para detectar signos de que la enfermedad se está agravando. Dado el curso clínico de la bronquiolitis, se recomienda reevaluar, dentro de las primeras 72 horas del inicio de los síntomas, a todos los lactantes menores de 12 meses que, en época epidémica, consulten por un catarro de vías altas. La duración media de la bronquiolitis típica es de 12 días, aunque hasta el 18% de los afectados continúan con síntomas a los 21 días y hasta el 9% después de 28 días. Los padres deberán ser informados al respecto.
Cuidados Básicos en Casa
No existen medicamentos que curen la bronquiolitis, por lo que los cuidados en casa son fundamentales:
- Asegurar una hidratación adecuada.
- Realizar lavados nasales frecuentes.
- Controlar la fiebre con antitérmicos si es necesario.
Prevención
Actualmente, se hace especial énfasis en las medidas preventivas. Mantener la lactancia materna más de 4 meses ofrece mayor protección contra las infecciones respiratorias de vías bajas. Se recomienda evitar la exposición al tabaco.
Diez consejos para prevenir y tratar la bronquiolitis:
- Lávate las manos con frecuencia.
- Mejor, en casa.
- Lejos del foco de contagio.
- Asegúrate de que tu bebé está bien hidratado.
- Limpia su nariz.
- Mantén al bebé recostado.
- Controla su temperatura.
- Evita los irritantes ambientales.
- Vigila si empeora.
- Infórmate para saber cómo actuar.
Inmunización Pasiva
La inmunización pasiva mediante anticuerpos monoclonales es una de las principales herramientas de prevención. El palivizumab, un anticuerpo monoclonal aprobado desde 1998, se ha utilizado de forma restrictiva en niños con un riesgo elevado de desarrollar una enfermedad grave por VRS.
Recientemente, las estrategias de inmunización se han ampliado, buscando proteger a una población infantil más extensa. La aprobación de nuevos anticuerpos monoclonales de acción prolongada, como el nirsevimab, ha supuesto un avance significativo.
Profilaxis con Palivizumab
Recomendaciones de la Sociedad Española de Neonatología, actualizadas en 2019:
- Profilaxis con palivizumab en prematuros sin DBP ni cardiopatía congénita:
- Edad gestacional ≤ 28 + 6 días y edad ≤ 9 meses al inicio de la estación VRS
- Edad gestacional 29 + 0 a 31 + 6 días y ≤ 6 meses al inicio de la estación VRS
- Edad gestacional 32 + 0 a 34 + 6 días que reúnan los 2 criterios mayores: edad menor de 10 semanas al inicio de la estación VRS (nacidos a partir del 6 de agosto inclusive) y con al menos un hermano que acude al colegio o guardería
- Recomendación de profilaxis con palivizumab en pacientes con DBP:
- Todos en el primer año de edad cronológica.
- En el segundo año es recomendable hacer profilaxis en aquellos en los que persista necesidad de tratamiento médico o se considere adecuado debido al alto riesgo del paciente definido por su situación clínica
Dosis: 15 mg/kg en intervalos mensuales durante toda la estación VRS (máximo 5 dosis)
Tabla Resumen de Recomendaciones
| Recomendación | Nivel de Evidencia |
|---|---|
| Lavado de manos frecuente | Fuerte |
| Evitar la exposición al humo del tabaco | Fuerte |
| Mantener una adecuada hidratación | Moderada |
| Realizar lavados nasales con suero fisiológico | Baja |
| No usar antibióticos de rutina | Fuerte |
| Considerar una dosis de prueba de broncodilatador | Moderada |
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