Estadísticas de Natalidad: ¿Cada Cuánto Tiempo Nace un Bebé?
La tasa de mortalidad perinatal es un indicador importante de la salud pública.
Su cálculo y la observación de su evolución en el tiempo permite saber la efectividad de las estrategias sanitarias enfocadas en su reducción, además de posibilitar comparativas entre regiones y países.
Tener datos fiables permite identificar grupos sociales con mayor riesgo de sufrir la pérdida o muerte durante el embarazo o durante el periodo perinatal. Además, en combinación con la investigación de la causa de la muerte, facilita el desarrollo de estrategias de prevención clínicas y sociales.
El cálculo de la mortalidad perinatal no es una tarea simple. Existen varios asuntos metodológicos que afectan a los datos y definiciones de la población de estudio, los cuales es necesario tener en cuenta antes de llevar a cabo un análisis.
El texto expone cálculos de la tasa de la mortalidad perinatal y su evolución para un periodo histórico (1951-1991) y para el momento actual (1996 a 2016).
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Mortalidad Fetal: Evolución Histórica
En la tabla 1 se puede observar que la tasa de la mortalidad fetal (≥180 días) descendió desde 29,0 muertes por 1.000 nacidos en 1951 hasta 3,9 por 1.000 nacidos en 1991. Este cambio dramático representa una reducción en la tasa de la mortalidad fetal de un -636,9% durante estos 40 años.
Datos Contemporáneos de Mortalidad Perinatal (1996-2016)
Los datos para los 20 años desde 1996 hasta 2016 están expuestos en la tabla 3. En este periodo es necesario redefinir las categorías de análisis antes de comentar los resultados.
El periodo perinatal se define según distintas variables, incluyendo las semanas de gestación, el peso y la longitud del nacido. No obstante, el grupo Euro-Peristat, en su informe más reciente, manifiesta que la edad gestacional en semanas es la medida más fiable porque existe mucha variabilidad de peso en los nacidos, especialmente entre los bebés nacidos muertos, quienes a menudo nacen con un peso inferior a los bebés vivos.
Aunque inicialmente se estableció las 28 semanas como el punto de comienzo del periodo perinatal, hoy en día se reconoce que un bebé nacido prematuro puede ser viable desde alrededor de las 22 semanas, lo cual ha sido establecido por el OMS como el principio del periodo perinatal contemporáneo y ya aceptado por el mundo científico.
En trabajos de análisis comparativo entre países, como el proyecto Euro-Peristat, utilizan el periodo ≥28 semanas porque en los países Europeos existe mucha variabilidad en la integridad y la calidad de los datos entre 22-27 semanas.
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Problemas en el Cálculo de la Tasa de Mortalidad Fetal en España
Para calcular la tasa de mortalidad fetal en España los datos de la INE suponen dos problemas importantes. En primer lugar, el porcentaje de los casos en los cuales el campo de la edad gestacional (semanas) en el BEP no fue rellenado (denotado como “no consta”). Esto significa que no se sabe si estos casos fueron ≥28 semanas o <28 semanas. La pobre calidad de los datos recogidos mediante el BEP es reconocida.
En la tabla 3 se puede observar que en los 5 años presentados (1996, 2001, 2006, 2011, 2016), una media del 13,9% de los casos inscritos carecen de la edad gestacional.
Para superar este problema y categorizar los casos, se elaboró un análisis de los datos del año 2015 en lo cual se aprovechó de dos otros campos o variables (el indicador de casos a termino y el peso del nacido). Para los casos “no a termino” (<37 semanas) pero en los cuales el campo del peso al nacer estaba presente se recurrió a otra solución.
Para toda la base de datos (nacimientos y muertes fetales) se analizó la media del peso al nacer según la edad gestacional cuando los dos campos fueron completados.
Tras el proceso de codificar el campo perdido, el análisis encontró que el 84% de los casos codificados en la base de datos de la INE como “no consta” en la edad gestacional fueron ≥28 semanas. Se aplicó esta distribución al resto de los años de manera indistinta.
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Infradeclaración de Muertes Fetales y Neonatales
Desde los años 90 varios estudios han señalado el problema de la infradeclaración de muertes fetales y neonatales en España, incluyendo en Asturias, Murcia, Cataluña y Valencia, regiones que representaron el 35,0% de los muertes perinatales en el año 2015.
Un análisis de sus informes revela que entre los años 2011 y 2015 se observó una media de infradeclaración del 31,9% de muertes fetales ≥22 semanas.
El origen de este problema radica en dos hechos. En primer lugar, los datos nacionales no son recogidos por un sistema gestionado por los hospitales, sino en cada caso el médico debe entregar a los padres el BEP rellenado y ellos (u otra persona responsable como un familiar o alguien de la funeraria) tienen la obligación legal (en casos ≥180 días de gestación) de inscribir los datos en su Registro Civil local.
Es importante añadir que una parte importante de los progenitores nunca llegan a hacer la inscripción por no entender su obligación o por otros motivos.
Tasas de Mortalidad Fetal y Ajustes por Infradeclaración
Observando el año 2016, sin proceder a un ajuste para la infradeclaración, la tasa de mortalidad para muertes fetales ≥28 semanas es del 2,7 por 1.000 nacidos (nacidos con y sin vida) y del 3,2 por 1.000 nacidos ≥22 semanas.
Contabilizando la infradeclaración se estima una tasa de mortalidad en casos ≥28 semanas del 2,9 por 1.000 nacidos (1.173 muertes) y del 3,8 por 1.000 nacidos (1.556 muertes) en casos ≥22 semanas.
Interrupciones del Embarazo por Motivos Médicos
Las interrupciones del embarazo por motivos médicos representan una de las clases de muerte más complicadas de contabilizar dentro del concepto general de la muerte perinatal.
Desde la evolución de la tecnología de la ecografía y las habilidades de los profesionales sanitarios que la manejan e interpretan, es posible identificar casos de anomalías fetales estructurales severos o limitantes de vida desde la semana 18 y son bastantes mujeres quienes eligen interrumpir el embarazo. Muchos de estos embarazos no llegarían a término o los bebés nacerían y fallecerían poco después.
El hecho de que se realice la interrupción antes de las 22 semanas en muchos casos significa que no figuran en las estadísticas o que son contabilizadas en otros registros. Algunos países Europeos incluyen las interrupciones a partir de las 22 semanas y otros no, como es el caso de España dónde están grabados en registro de abortos.
Las estadísticas publicadas por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) están expuestas en la tabla 4 (según la edad gestacional) y en tabla 5 (según el motivo de la interrupción). Son unas 30-40.000 interrupciones a partir de las 9 semanas.
Pero las agrupaciones de la edad gestacional cambian a partir del año 2015, desde ≥17 semanas a ≥15 semanas y ≥23 semanas. En España la legislación sobre el aborto especifica que entre las semanas 15 y 22 se puede interrumpir el embarazo en casos de “graves riesgos para la vida o la salud de la madre” o que “exista riesgo de graves anomalías en el feto”.
Dado que se realiza la ecografía para detectar anomalías estructurales severas o limitantes de vida entre la semana 18+0 y 20+6 es probable que una buena parte de los casos ≥17 y <23 semanas (más de 4.000 casos) sean interrupciones en la semana 22, especialmente porque la legislación aplica otras condiciones a partir de esta edad gestacional.
Los datos publicados por el MSSSI especifican el número de casos a partir de las 23 semanas, entonces es necesario hacer una estimación de los casos en la semana 22. Analizando los años 2015 y 2016 se puede calcular una media de interrupciones por semana de la edad gestacional de 728 y 718, respectivamente.
Para este análisis se usa una estimación muy conservadora de 500 interrupciones para la semana 22 (menos del 70% de la media).
Mortalidad Neonatal y Ajuste por Infradeclaración
El periodo neonatal ser define por dos categorías: precoz (≤6 días) y tardío (7-27 días). Igual que en los casos de muerte fetal, estudios en Asturias, Murcia y Valencia han detectado infradeclaración en los muertes neonatales.
En el Registro de la Mortalidad Perinatal de la Comunitat de Valencia han identificado una media de infradeclaración en muertes neonatos del 6,7% entre 2011 y 2015 oscilando entre 0,0% en 2013 hasta un 12,0% en 2011.
En la tabla 6 se exponen los datos oficiales extraídos de los microdatos de defunciones menores de un año, junto con un ajuste por la infradeclaración.
Un análisis de los datos del año 2016 muestra una tasa de mortalidad neonatal (0-27 días) del 1,9 por 1.000 nacidos vivos (772 casos); un resultado que representa un descenso del 85,4% desde el año 1996 cuando se situó en un 3,5 por 1.000 nacidos vivos (1.266 casos).
Tasa de Mortalidad Perinatal
La muerte perinatal abarca la muerte durante el embarazo a partir de las 22 semanas y la muerte durante el periodo neonatal. En base a los cálculos esbozados anteriormente se calcularon un total de 2.366 muertes perinatales entre la semana 22 y 27 días posparto, lo que representa una tasa de mortalidad del 5,7 por mil nacidos (vivos y muertos).
Como hemos destacado anteriormente la reducción en la tasa de mortalidad neonatal (-85,4%) durante el periodo de 1996 hasta 2016 fue significativamente mayor que la reducción en la tasa de mortalidad fetal (-18,5%).
Desafíos en la Exactitud de los Datos
En primer lugar, es necesario señalar el problema de la infradeclaración tanto para la mortalidad fetal como neonatal. El grado de infradeclaración, especialmente entre las 22 y 27 semanas, hace que los datos oficiales no representan la realidad de la mortalidad perinatal en España.
Por otra parte, la calidad de los datos oficiales en cuanto al incumplimiento de numerosos campos o variables, también dificulta el análisis de la muerte perinatal. En la actualidad no es posible calcular con exactitud la tasa de mortalidad perinatal en España. Está situación implica que la epidemiologia y el estudio de la causa de la mortalidad no puede identificar con precisión el alcance de la mortalidad ni los factores de riesgo socio-demográficos.
El análisis propone que, si el grado de infradeclaración en las muertes perinatales es tan grande como parece, la tasa de mortalidad en 2016 aumenta desde 5,1 por 1.000 nacidos hasta 5,7 por mil nacidos, lo que representa unos 291 casos adicionales. De estos casos adicionales el 58,5% pertenecen a la muerte fetal entre 22 y 27 semanas, el 28,2% a la muerte fetal ≥28 semanas y el 13,3% a la muerte neonatal ≤27 días.
Evolución de la Mortalidad Fetal y Neonatal
En cuanto a la evolución de la mortalidad perinatal durante los últimos 20 años, el análisis muestra que la mortalidad fetal (-18,5%) ha descendido de manera significativamente más lenta que la mortalidad neonatal (-85,4%). Indica que mientras los esfuerzos médicos han tenido mucho éxito en la reducción de la mortalidad neonatal, aún se necesita desarrollar nuevas estrategias para abordar la muerte intrauterina.
El reciente estudio del Lancet, publicado por el grupo de investigación del International Stillbirth Alliance, estima que los países de rentas altas, como España, podrían reducir su tasa de mortalidad fetal hasta una tercera parte con la implementación de varias estrategias de prevención clínicas y socio-educativas.
Influencia del Lugar de Nacimiento en la Supervivencia de Bebés Prematuros
Un informe publicado por la ONU a partir de datos del 2020 es muy concluyente sobre la supervivencia de los bebés prematuros en relación a su lugar de nacimiento.
El lugar en el que se nace tiene un impacto enorme en la supervivencia de los bebés extremadamente prematuros, aquellos que nacen antes de las 28 semanas. Así lo atestiguan los datos: más del 90% fallecen en los países pobres mientras que solo el 10% no sobrevive en los ricos. Esta estadística forma parte del informe recién publicado de la ONU sobre nacimientos prematuros.
El estudio se titula ‘Nacidos demasiado pronto: decenio de acción sobre el parto prematuro’ y ha sido elaborado por la OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), en colaboración con PMNCH, una entidad en favor de las mujeres, los niños y los adolescentes.
Dice el informe que los nacimientos prematuros (antes de las 37 semanas de gestación) son la principal causa de mortalidad infantil (uno de cada cinco niños que fallecen antes de los cinco años es por esta razón). En concreto, en el año 2020 nacieron en el mundo 13,4 millones de bebés prematuros. De estos, casi un millón fallecieron a consecuencia de complicaciones relacionadas por su nacimiento prematuro.
Factores Decisivos en la Supervivencia de Prematuros
Las cifras de nacimientos prematuros que refleja el citado informe muestra un estancamiento de este tipo de nacimientos, cifrando en 152 millones los bebés nacidos antes de tiempo en la década pasada.
Es el impacto del lugar de nacimiento lo más llamativo de este informe publicado por la ONU, sobre todo en relación a los nacimientos extremadamente prematuros. Y es que, como decíamos al comienzo del texto, solo uno de cada diez bebés nacidos antes de las 28 semanas sobrevive en los países con menor renta media. Esta proporción es justo la inversa en los países con rentas altas: sobreviven 9 de cada 10.
Por lo tanto, los ingresos y los medios disponibles son uno de los factores que mayor incidencia tiene en la supervivencia de los bebés extremadamente prematuros. Y en general, aplica lo mismo a todos los prematuros.
Otros factores que señala el informe son la raza, la etnia y el acceso a una atención de calidad, que tiene mucho que ver con la disposición de medios sanitarios y la renta familiar. Por ejemplo, calcula la ONU que uno de cada dos bebés muy prematuros, que son aquellos nacidos antes de las 32 semanas, fallecen a consecuencia de la falta de atención básica, por cuestiones como las dificultades respiratorias, el calor o la exposición a las infecciones.
Estos son motivos que no tienen protagonismo en los países con rentas altas, donde hay tecnología, personal médico cualificado, servicios sanitarios de calidad y mayor capacidad económica en las familias.
Regiones con Peores Estadísticas
El sur de Asía y el África subsahariana son dos regiones concretas del mundo donde se dan las peores estadísticas en relación a la supervivencia de los bebés prematuros. Y curiosamente es donde más nacimientos así se producen. Al menos según los datos del 2020. Hablamos del Sur de Asia y la África subsahariana, donde se concentraron el 65% de los nacimientos prematuros a nivel mundial, con el mayor riesgo de mortalidad del planeta, además.
Otro dato en esta línea es que uno de cada diez bebés prematuros nace en uno de los diez países más pobres del mundo. Son cifras para hacernos reflexionar.
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