Cambios Fisiológicos Durante la Lactancia Materna
Durante los primeros días después del parto, desaparecen de la circulación materna las hormonas que se producían en la placenta durante el embarazo y que mantenían inhibida la secreción de leche. Se producen grandes cantidades de prolactina (hormona encargada de provocar las contracciones uterinas que facilitan la involución). Durante las primeras semanas del postparto, se producen también cambios en la anatomía del aparato genital y en otros aspectos de la fisiología de la mujer. La madre se recupera paulatinamente del desgaste nutricional del embarazo y la lactancia.
Desarrollo y Crecimiento del Pecho
La mama es el único órgano no desarrollado plenamente al nacimiento. Es una glándula exocrina que llega a su desarrollo completo en el embarazo. Alrededor de la cuarta semana de gestación aparece en el embrión una zona de crecimiento del ectodermo hacia el mesodermo, lugar de las futuras glándulas mamarias. Hacia las dieciocho semanas surge, para después desaparecer, la llamada línea de la leche y bajo la epidermis el sistema de conductos rudimentario. Por estímulo de la prolactina materna los recién nacidos pueden secretar la llamada, “leche de brujas”, las primeras semanas tras el nacimiento de forma fisiológica.
La mama se localiza entre la segunda costilla y el sexto espacio intercostal, sobre el músculo pectoral. Se compone de tejido adiposo, tejido conectivo y tejido glandular. El tejido conectivo y los ligamentos de Cooper le dan sostén y forma, junto con el tejido adiposo. El tejido glandular se encarga de producir y transportar leche. Los alveolos son las unidades donde se produce la leche, formadas por células secretoras y células mioepiteliales, que ayudan al transporte de la misma. Cada agrupación de alveolos forma un lobulillo y varios lobulillos forman un lóbulo mamario. Desde allí los conductos galactóforos conducen la leche al pezón. El pezón está formado por fibras musculares, terminaciones nerviosas, glándulas sebáceas y apocrinas. Está rodeado por la areola, la cual se oscurece y crece durante el embarazo. Los tubérculos de Montgomery se encuentran en la areola. El mayor aporte sanguíneo se da por parte de la arteria mamaria interna. De la inervación se encargan las ramificaciones del cuarto, quinto y sexto par intercostal. El complejo areola-pezón está inervado por el cuarto par intercostal, el cual llega a los pechos por sus zonas inferiores externas.
Fisiología de la Lactancia
Las etapas del desarrollo mamario van desde la vida embrionaria hasta el retorno a la glándula no secretora tras el amamantamiento. Con la reactivación del eje hipotálamo-hipófisis-ovario en la pubertad aumenta la secreción de estrógenos y hormona del crecimiento en las mujeres. Esto produce el crecimiento de los brotes epiteliales anteriormente formados y la maduración de la glándula, es lo que llamamos la telarquia. Consiste en la producción de leche durante el embarazo. La hormona gonadotropina coriónica (HCG) y la prolactina (PRL) son responsables del crecimiento y diferenciación de la mama al inicio del embarazo. El inicio de la producción láctea requiere también del efecto de la insulina y el cortisol.
La prolactina secretada por la hipófisis es regulada por el factor inhibidor de la prolactina (PIF) secretado por el hipotálamo. A partir de las dieciséis semanas de gestación existe calostro en la mama.
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En la etapa final de la gestación ocurren cambios hormonales que preparan al pecho. Se da un importante descenso de estrógenos, progesterona y lactógeno placentario tras el alumbramiento. La lactogénesis II es la conocida “subida de la leche”. Precisa del aumento de flujo sanguíneo y de oxígeno, así como del consumo de glucosa. Se suele dar alrededor del segundo o tercer día POSPARTO. Si se demora más allá del quinto al séptimo día hablaríamos de un retraso en la lactogénesis II.
La prolactina (PRL) es la principal encargada de producir la leche y está influida por numerosas hormonas tales como estrógenos, progesterona, glucocorticoides, insulina, oxitocina, hormona tiroidea y paratiroidea. El factor inhibidor de la prolactina (PIF) está controlado por las catecolaminas. La regulación de la producción de leche por la prolactina se basa principalmente en la succión del recién nacido. Ésta estimula su síntesis y secreción. La secreción de prolactina es mayor durante las horas nocturnas.
Lactogénesis III o Galactopoyesis
La integridad del eje hipotálamo-hipofisario regulando la secreción de prolactina y oxitocina es esencial para el inicio y mantenimiento de la lactancia. La estimulación del pezón es fundamental tras el parto, es el mecanismo principal de secreción de prolactina. A mayor y más temprana estimulación inicial, mayor número de receptores de prolactina y mayor éxito de la lactancia. Cuando hay succión se libera oxitocina, y su acción sobre los receptores de la misma hormona en las células mioepiteliales produce la eyección de leche desde los alveolos hasta los conductos lactíferos y al exterior. La secreción de oxitocina es más continua.
A nivel local la producción de leche está regulada por el aumento de la presión intraalveolar y el factor inhibidor de la lactogénesis. Cuando la leche no es removida aumenta la presión en la mama y disminuye el flujo sanguíneo, comprometiendo la llegada hormonal e incluso provocando la involución de la glándula. Se trata del cese del amamantamiento. Los cambios en la mama son progresivos y puede permanecer leche hasta varias semanas tras el destete. Se produce la apoptosis celular del tejido que había crecido para producir la leche.
Cambios Adicionales Durante el Embarazo
El embarazo es el período comprendido desde la fecundación del óvulo hasta el parto, y su duración es de 37-40 semanas. La función principal de la hCG es mantener el cuerpo lúteo y que este secrete cantidades mayores de hormonas sexuales, lo que evita el desprendimiento del endometrio y permite que este siga creciendo y acumulando nutrientes. La hCG puede detectarse en suero y orina pocos días después de la implantación. Las concentraciones séricas aumentan rápidamente durante la primera etapa del embarazo, y llegan a su máximo 60 días después de la concepción.
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Los estrógenos se secretan en la placenta y en el cuerpo lúteo, sobre todo al final del embarazo, en un proceso que implica a la madre, al feto y a la placenta. Los estrógenos sintetizados por la placenta se forman casi en su totalidad a partir de la dehidroepiandosterona y la 16-hidroxidehidroepiandrosterona, producidas por las glándulas suprarrenales de la madre y del feto. Estos andrógenos llegan a la placenta, y allí son transformados en estrógenos. Esta hormona se forma a través del colesterol materno. El 90% de la progesterona producida en la placenta pasa a la circulación materna, y el 10% restante a la circulación fetal. Los niveles de progesterona a lo largo del embarazo aumentan de forma progresiva. Esta hormona empieza a ser secretada en la quinta semana del embarazo, y su secreción aumenta de forma progresiva.
La somatotropina coriónica reduce la tolerancia a los glúcidos y la sensibilidad a la insulina, por lo que es responsable del aumento de glucosa disponible para el feto. La mayoría de las glándulas endocrinas no sexuales modifican su actividad durante el embarazo. La secreción de glucocorticoides y aldosterona en la glándula suprarrenal también aumenta. Los glucocorticoides ayudan a liberar los aminoácidos de los tejidos de la madre para ponerlos a disposición del feto.
La glándula tiroides incrementa su secreción de tiroxina, con lo que se produce un aumento de su metabolismo basal. Durante esta fase hay poco crecimiento fetal, pero sí que aumentan los depósitos maternos, sobre todo de grasa. La madre incrementa su ingestión de alimentos, absorbe más cantidad de nutrientes y aumenta la formación de glicerol, grasos y triacilgliceroles. Este hecho es posible en gran medida gracias al incremento en la producción de insulina y de la sensibilidad a esta que se produce durante la gestación.
El aumento del peso durante el embarazo es de 9 a 12,5 kg de media, y la mayor parte de este aumento de peso se produce a partir de la semana 20 de gestación. De ese peso, solo aproximadamente 3,2 kg corresponden al feto y 1,8 kg al líquido amniótico, la placenta y las membranas fetales. El útero ve incrementado su peso en unos 900 g, al igual que las mamas.
A medida que avanza el embarazo, el útero desplaza hacia arriba el estómago y los intestinos. Las náuseas y los vómitos afectan hasta al 50% de las mujeres durante el embarazo, sobre todo en el primer trimestre. El aumento en la concentración de progesterona, junto con los factores mecánicos mencionados anteriormente, provoca un retraso del vaciamiento gástrico y estreñimiento. Debido al incremento de la producción de gastrina, aumenta también la acidez gástrica.
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Cambios Cardiovasculares y Respiratorios
Los cambios cardiovasculares se producen porque aparece un nuevo territorio vascular, la placenta, por la que pasan unos 625 mL de sangre por minuto.
- El gasto cardiaco se incrementa, sobre todo en los dos primeros trimestres, porque aumenta la frecuencia cardiaca y el volumen de eyección cardiaco.
- Las presiones arteriales sistólica y diastólica disminuyen.
- La presión venosa se eleva durante el embarazo, sobre todo en los miembros inferiores, debido a que el aumento de la progesterona incrementa la distensibilidad venosa.
Debido al incremento del metabolismo basal de la embarazada y a su mayor tamaño, la cantidad total de oxígeno que consume antes del parto es un 20% mayor de lo habitual y, al mismo tiempo, origina una cantidad considerable de CO2. Estos efectos hacen que la ventilación por minuto (cantidad de aire que entra y sale de los pulmones en un minuto) aumente. El resultado final es un incremento de la ventilación por minuto de alrededor del 50%, y un descenso de la presión de CO2 de la sangre arterial varios milímetros de mercurio por debajo del de la mujer no embarazada. Por ello, la embarazada presenta un estado de alcalosis respiratoria que se compensa con la excreción renal de bicarbonato. La alcalosis respiratoria favorece la transferencia de oxígeno a través de la placenta. A medida que avanza la gestación, el diafragma se eleva como consecuencia de la expansión del útero. Los movimientos del diafragma se ven, por tanto, dificultados; para mantener el aumento de la ventilación se produce también un incremento de la frecuencia respiratoria.
Cambios Renales y Hematológicos
El sistema colector renal se dilata ya en el primer trimestre (esta situación es más común en el lado derecho). La fisiología renal quizá sea la primera en modificarse durante el embarazo. La mujer embarazada suele producir más orina de lo habitual a causa de la mayor ingestión de líquidos y su elevada carga de productos de desecho. Al principio se observa una vasodilatación sistémica. El aumento de la filtración glomerular altera las cifras de algunos analitos. El aclaramiento de creatinina se eleva un 25% en la primera parte del embarazo. La excreción de proteínas y de albúmina a través de la orina también aumenta, lo que complica el diagnóstico y la vigilancia de las enfermedades renales durante la gestación.
A lo largo del embarazo las cifras maternas de hemoglobina disminuyen por un aumento del volumen plasmático, lo que determina que haya una anemia fisiológica por dilución. La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece como criterio diagnóstico de anemia en el embarazo niveles de hemoglobina inferiores a 11 g/dL. La cifra de hematocritos también disminuye aproximadamente un 32-34%. Asimismo, puede observarse leucocitosis, y el número de plaquetas puede ser menor de lo normal. Las concentraciones plasmáticas de proteínas (sobre todo de albúmina) descienden. Casi todos los procoagulantes, junto con los factores VII, VIII, IX, X y XII y el fibrinógeno, aumentan durante la gestación. Las cifras de protrombina, factor V, proteína C y antitrombina III no sufren modificación alguna. La actividad de la proteína S desciende.
Otros Cambios
- Aparecen «arañas» vasculares en cara, pecho, brazos y vientre.
- Hiperpigmentación de la piel.
Hacia el final del embarazo se produce la lactogénesis I, es decir, se adquiere la capacidad de sintetizar los componentes de la leche. Tras expulsar la placenta, se produce una caída rápida de progesterona y estrógenos durante las 48 horas siguientes al parto, lo que favorece la expresión de receptores para la prolactina.
- Inhibición de la secreción de la hormona luteinizante (encargada de producir la ovulación): el ovario está inhibido, no hay secreción de progesterona y los estrógenos se mantienen muy bajos.
- Cambios en las mamas: Casi desde el inicio del embarazo las mamas empiezan a cambiar. Uno de los primeros síntomas del embarazo es el aumento de tensión en las mamas, acompañado de una sensación de calor.
- Cambios en la pigmentación de la piel: Durante la gestación se oscurecen zonas específicas del cuerpo de la mujer. Este aumento de la pigmentación se debe a un incremento de la actividad de la hormona melanoestimulante, responsable de la formación de la melanina provocada por la progesterona.
- Línea nigra, consecuencia del oscurecimiento de la línea alba, una banda de tejido fibroso que separa los músculos rectos mayores del abdomen y que va desde la sínfisis del pubis al esternón.
- Cloasma gravídico, también conocido como "paño" del embarazo.
- Areola secundaria.
Consideraciones Finales
En caso de que la mujer no amamante, los niveles de prolactina, aumentados durante el embarazo, vuelven a los valores pregestacionales (10 ng/mL). En caso contrario, se incrementan hasta 150 ng/mL, manteniendo una concentración basal de 50 ng/mL. La producción de leche puede llegar a 1,5 L al día, siendo incluso mayor en mujeres que amamantan gemelos. Esto produce un gran gasto metabólico en la madre, que puede perder de 2 a 3 g/día de fosfato cálcico, siendo difícil que el consumo de leche y vitamina D compensen dichas pérdidas. Debido a ello, las glándulas paratiroides aumentan mucho de tamaño. Estos aspectos deben tenerse en cuenta a la hora de diseñar la dieta de una mujer durante la lactancia. Por último, la pérdida de calcio en los huesos o la de masa ósea durante el embarazo y la lactancia se recuperan entre 6 y 12 meses tras el destete, siempre que exista un aporte de calcio adecuado en la dieta.
Dar el pecho no siempre resulta un camino de rosas. Para muchas mujeres los comienzos son duros, normalmente por falta de información. Las primeras semanas del embarazo son emocionantes… y al mismo tiempo llenas de inquietud. Solo quieres que todo vaya bien y dentro de unas 40 semanas (o 9 meses) tener a tu bebé en brazos.
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