Cáncer de Mama y Maternidad: Estudios Actuales y Perspectivas
El cáncer de mama es el tumor maligno que con mayor frecuencia aparece en mujeres embarazadas, tras el parto o durante la lactancia. Durante el embarazo, las mamas sufren un cambio fisiológico importante, como es el aumento de tamaño y densidad. Esto puede dificultar la detección de masas anormales de pequeño tamaño, demorándose el diagnóstico de cáncer de mama. En la mujer embarazada es menos frecuente el subtipo luminal A y lo es más el triple negativo.
Durante la gestación se deben realizar revisiones periódicas con el ginecólogo, y si este detecta cualquier alteración en la exploración física de la mama, es preciso realizar las pruebas diagnósticas necesarias sin retrasarlas hasta después del parto.
Diagnóstico y Pruebas Durante el Embarazo
La mamografía supone un riesgo mínimo de exposición a radiación para el feto, siempre que se emplee la protección adecuada. Es la prueba de elección durante el embarazo, ya que no emite radiación y permite descartar lesiones benignas como quistes o galactoceles que no requieren más estudio. Aunque no emite radiación, hay dudas sobre el potencial tóxico del gadolinio.
Es el diagnóstico definitivo de la lesión y se puede realizar de manera segura con una punción aspiración de aguja fina (PAAF) o con una biopsia de la zona guiada por ecografía. Se debe evitar la realización de TAC/PET-TAC, debido a la elevada radiación que puede recibir el feto. Es posible realizar con tranquilidad ecografía abdominal y radiografía de tórax, con protección sobre el feto.
Tratamiento Quirúrgico y Radioterapia
La cirugía se puede llevar a cabo de forma segura durante cualquier periodo del embarazo. El tipo de cirugía que se recomiende debe seguir los mismos criterios que en la mujer no embarazada, favoreciendo el uso de cirugías conservadoras siempre que sea posible. Si se realiza la técnica del ganglio linfático centinela, debe evitarse el colorante azul (Patent Blue®) ya que conlleva un pequeño riesgo de reacción anafiláctica materna y de sufrimiento fetal subsiguiente.
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En las mujeres embarazadas con cáncer de mama, deben sopesarse cuidadosamente los beneficios y los inconvenientes de la radioterapia, teniendo también en cuenta los posibles riesgos fetales. La sensibilidad a la radiación de los tejidos fetales y los riesgos de toxicidad relacionados con la radiación dependen de la edad gestacional. En cuanto a las indicaciones paliativas, las metástasis en la región pélvica y en el abdomen bajo suelen estar demasiado cerca del feto.
Para todas las indicaciones posibles, las estimaciones de dosis deben individualizarse en función de la anatomía individual de la paciente embarazada, calculando con precisión la dosis estimada que se administrará al feto, incluida la influencia del blindaje protector aditivo, y optimizando las técnicas de tratamiento y los parámetros relacionados con la infraestructura de tratamiento.
Terapias Dirigidas e Inmunoterapia
Solo se dispone de datos limitados en humanos con respecto a la terapia dirigida durante el embarazo. En el cáncer de mama HER2, el uso de la terapia dirigida a HER2 es una parte esencial de la terapia sistémica. En el caso de lapatinib, un TKI anti-HER2 aprobado para el HER2-positivo, los datos son muy escasos, pero no se han descrito anomalías congénitas. El uso de inmunoterapia (es decir, inhibidores de PD-1/PD-L1) en el cáncer de mama está aumentando. En la actualidad, sólo hay unos pocos casos relacionados con la inmunoterapia en pacientes embarazadas.
Lactancia y Quimioterapia
La supresión de la lactancia no mejora el pronóstico de la madre. La lactancia también se debería suprimir si se administra quimioterapia, porque muchos fármacos antitumorales pasan a la leche materna y alcanzan concentraciones elevadas, pudiendo provocar alteraciones en el lactante.
Estudio POSITIVE
Actualmente se están recogiendo los datos de seguimiento de un ensayo muy importante llamado Estudio POSITIVE, que evalúa el impacto de interrumpir temporalmente la terapia de supresión hormonal adyuvante en aquellas mujeres menores o de 42 años diagnosticadas de un cáncer de mama en estadios iniciales (EI, II y III) de subtipo luminal para tener un embarazo y continuarla después. Los datos sobre los resultados a más largo plazo después de la exposición prenatal a la quimioterapia son escasos.
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Los resultados del ensayo clínico POSITIVE evidencian que pausar la terapia endocrina para poder quedarse embarazadas -bajo control médico y durante un periodo temporal que no supere los dos años- no incrementa el riesgo de recaída a corto plazo en pacientes jóvenes con cáncer de mama hormonosensible y deseo de ser madres. Las cifras indican que el riesgo de recaída de estas pacientes es del 8,9%, frente a un 9,2% en pacientes de condición equivalente que no pausaron la terapia en busca de un embarazo.
La terapia endocrina, indicada para el tratamiento adyuvante en los casos de cáncer de mama con receptores hormonales positivos, puede provocar malformaciones en el feto por lo que se desaconseja a las pacientes que se queden embarazadas mientras la toman. Por otro lado, los tumores con receptor hormonal positivo son los que pueden presentar un riesgo más elevado de recaída por el aumento de estrógenos durante la gestación.
POSITIVE es el primer estudio prospectivo diseñado para dar respuesta a la inquietud de las mujeres que se diagnostican de cáncer de mama en edad temprana y sin haber completado su deseo de ser madres; entre el 40% y el 60% de las pacientes a las que se diagnostica un cáncer de mama a los 40 años o antes están preocupadas por su futura fertilidad.
La evidencia de este estudio pionero refuerza la idoneidad de apostar por la preservación de la fertilidad antes de iniciar el tratamiento oncológico y abre la posibilidad de un embarazo seguro para aquellas pacientes con cáncer de mama que lo deseen, una vez que han realizado al menos 18 meses de terapia endocrina adyuvante.
Hasta ahora, la recomendación era empezar a buscar el embarazo pasados un mínimo de 5 años tras haber superado el cáncer de mama y siempre que no hubiera ninguna recaída; “una ventana temporal que suele alargarse y que puede dificultar la planificación familiar”.
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Los resultados de POSITIVE pueden cambiar las guías clínicas actuales, reduciendo el tiempo desde el diagnóstico hasta el momento recomendable para iniciar la búsqueda del embarazo para aquellas mujeres que no han satisfecho el deseo de ser madres antes de la enfermedad. No obstante, no hay que olvidar que el seguimiento a largo plazo de estas pacientes será fundamental para corroborar estos datos.
El estudio POSITIVE arroja resultados esperanzadores para aquellas jóvenes diagnosticadas de cáncer de mama que quieren ser madres, y aporta conocimiento a la comunidad científica sobre la relación entre este tumor y el embarazo, que puede cambiar el paradigma en el manejo de esta enfermedad cuando las pacientes desean ser madres.
Los resultados demuestran además que las tasas de concepción y parto están a la par o eran superiores a las de la población en general; de 497 mujeres a las que se hizo seguimiento para ver si se habían quedado embarazadas, 317 dieron a luz al menos a un hijo y nacieron un total de 365 niños; lo que significa que ha habido embarazos múltiples y mujeres que han tenido más de un hijo -a través de embarazos consecutivos-.
Investigaciones Adicionales y Estudios en Curso
Otras líneas investigacionales que conjugan embarazo y cáncer de mama POSITIVE se insiere en un marco investigacional que empieza a dar respuesta a necesidades en esta misma línea que hasta ahora no habían tenido respuesta; por ejemplo, la necesidad de confirmar si existe una relación de causalidad entre el embarazo y la aparición de un cáncer de mama.
Desde el ámbito cooperativo y académico, se trata de una cuestión relevante a investigar, tal y como pone de manifiesto el estudio Embarazo y Cáncer de mama (EMBARCAM), liderado por GEICAM, que permitirá tener una foto de la realidad del cáncer de mama diagnosticado durante el embarazo o el año posterior al mismo, llamado cáncer de mama gestacional, con el objetivo de prever esta situación y diseñar estrategias encaminadas a lograr embarazos seguros.
Por otro lado, cada vez son más las mujeres que, tras haber tenido un cáncer de mama, desean ser madres y, en algunos casos, son necesarias medidas encaminadas a favorecer la gestación, pero para ello necesitamos conocer si son seguras para todas las pacientes.
Otro ejemplo es la línea investigacional que apuesta por el análisis de la leche materna para la detección precoz del cáncer de mama. Con el estudio de casos concretos hemos concluido que la leche materna serviría para detectar mutaciones cancerosas de forma más precoz que a través de la sangre, por ser la concentración de ADN mucho más elevada en la leche materna.
Para confirmar estos datos, prevemos poner en marcha MMaterna, un estudio internacional cuyo objetivo será analizar el caso de las mujeres que se embarazan siendo mayores de 40 años o siendo portadoras sanas de una mutación genética que aumente su riesgo de padecer cáncer de mama para ver si somos capaces de diagnosticar el cáncer de mama de manera más precoz en el postparto a través de la lecha materna que mediante las muestras de sangre o estudios radiológicos convencionales.
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