Clindamicina y el Embarazo: Riesgos en el Primer Trimestre
Las infecciones son uno de los problemas más frecuentes durante el embarazo, y los antimicrobianos se utilizan a menudo en el tratamiento de las infecciones en las mujeres embarazadas.
El embarazo es una situación especial, en la que se producen cambios fisiológicos en la mujer.
Los cambios farmacocinéticos que ocurren durante el embarazo (volumen de distribución, metabolismo hepático, aclaramiento renal) pueden alterar los efectos farmacológicos y, además, también hay que tener en cuenta el posible riesgo teratogénico y la toxicidad de los medicamentos en el embrión y el feto.
En general, hay escasa información farmacocinética respecto al uso y la dosificación adecuados de los antimicrobianos en las mujeres embarazadas.
A menudo se han utilizado los antimicrobianos en el tratamiento de las embarazadas, pero sin ensayos clínicos que hayan evaluado previamente su eficacia y su seguridad en esta población específica.
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Aunque es poco probable que los antimicrobianos que ya han demostrado ser eficaces en el tratamiento de mujeres no embarazadas no lo sean en las embarazadas, los cambios fisiológicos en el embarazo hacen difícil definir la dosificación óptima de los antimicrobianos en ausencia de datos empíricos.
Además, los cambios fisiológicos durante el embarazo varían mucho del primer al tercer trimestre del embarazo.
Por otra parte, la mayoría de antimicrobianos cruzan la barrera hematoplacentaria, pero los datos relacionados con el potencial teratogénico y la toxicidad embrionaria, fetal y neonatal de estos fármacos son limitados.
Esta escasa información se debe obtener a partir de diversas fuentes de información que tienen una fiabilidad variable.
Frecuentemente, la información empírica acerca de los efectos teratogénicos de los antimicrobianos en las mujeres embarazadas proviene del análisis de series de casos o de estudios de casos y controles retrospectivos y, con menor frecuencia, de cohortes prospectivas, pero con un número reducido de casos y, por tanto, con un bajo poder estadístico.
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Además, en algunos casos la única información disponible sólo proviene de estudios en animales.
Por tanto, por todos estos motivos las mujeres embarazadas, desde un punto de vista terapéutico, se consideran una población vulnerable.
Riesgos de la Clindamicina en el Primer Trimestre
Un estudio retrospectivo realizado por investigadores de la Universidad de Montreal indica que la exposición a la clindamicina durante el primer trimestre del embarazo aumenta el riesgo relativo (RR) de malformaciones específicas de órgano y de grandes defectos congénitos en la descendencia.
El RR de malformación del septo atrial o ventricular aumentó un 67% con la toma de clindamicina o doxiciclina, estando este último antibiótico también asociado a una elevación de más del 100% en el RR de otras malformaciones cardiovasculares y circulatorias.
Los autores indican que el análisis excluyó la influencia de factores como tabaquismo y consumo de ácido fólico o alcohol.
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Los investigadores examinaron los datos de una cohorte de embarazos de Quebec que comprendía el periodo de 1998 a 2008. En general, 15,469 embarazos (11%) estuvieron expuestos a tratamiento con antibióticos durante el primer trimestre.
Las malformaciones de órganos varían según la exposición a antibióticos. Sin embargo, sus hallazgos para la clindamicina fueron novedosos, ya que no hay estudios previos que hayan documentado el riesgo de malformaciones con el uso de este antibiótico, dijeron.
Se ha demostrado que clindamicina administrada de forma sistémica posee propiedades bloqueantes neuromusculares que pueden potenciar la acción de otros agentes bloqueantes neuromusculares.
No se recomienda el uso de clindamicina por vía vaginal (óvulos) durante el primer trimestre del embarazo, debido a que no se dispone de estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas durante este periodo.
Clindamicina puede utilizarse en mujeres embarazadas durante el segundo y tercer trimestre del embarazo solo si es estrictamente necesario.
Clindamicina: Otros datos importantes
Clindamicina inhibe la síntesis de las proteínas bacterianas actuando sobre los ribosomas bacterianos.
Se debe administrar el medicamento con un vaso entero de agua para evitar la posible irritación esofágica.
Los estudios realizados en animales han mostrado toxicidad sobre la reproducción.
Clindamicina atraviesa la barrera placentaria en humanos. Se han notificado casos en los cuales tras dosis múltiples, las concentraciones en el líquido amniótico eran aproximadamente el 30% de la concentración plasmática del fármaco en la madre.
En estudios clínicos con mujeres embarazadas, la administración sistémica de clindamicina durante el segundo y el tercer trimestre no se ha asociado con un aumento de la frecuencia de anormalidades congénitas.
No existen estudios suficientes y bien controlados con mujeres embarazadas durante el primer trimestre del embarazo.
Clindamicina se excreta en la leche materna tras la administración por vía oral o intravenosa, pudiéndose alcanzar concentraciones de 0,7 - 3,8 microgramos/ml.
Consideraciones y alternativas
La revisión realizada para esta actualización también indica que la VB sintomática en la mujer embarazada puede ser tratada con metronidazol o clindamicina.
La pauta de elección sería metronidazol oral, 250 mg cada 8 horas, 7 días; como alternativa, en alérgicas a este, clindamicina oral, 300 mg cada 12 horas 7 días.
Basa estas recomendaciones en que no se ha podido demostrar teratogenicidad con metronidazol y no hay evidencia de teratogenicidad con clindamicina.
Aunque no hace una recomendación en cuanto al uso de clindamicina vaginal en esta población, aclara que no hay datos de efectos adversos derivados de su uso en gestantes.
La guía advierte que el tinidazol, por ser de categoría C del embarazo, debe evitarse.
CDC: recomiendan el tratamiento de la gestante sintomática pero no se hacen recomendaciones para la gestante asintomática.
Pueden usarse: metronidazol oral 500 mg dos veces al día, 7 días; metronidazol gel al 0,75% si la mujer no tolera la presentación oral, una aplicación vaginal de 5 g una vez al día, 7 días; clindamicina crema al 2% (de preferencia si alergia o intolerancia al metronidazol), una aplicación vaginal de 5g una vez al día, al acostarse, 7 días.
SOGC: se recomienda el tratamiento en las mujeres sintomáticas; no se recomienda en mujeres asintomáticas sin factores de riesgo para parto prematuro; las mujeres con riesgo aumentado de parto prematuro podrían beneficiarse del tratamiento.
Para el tratamiento de la VB sintomática en la mujer gestante con bajo riesgo de resultados obstétricos adversos podrían usarse formulaciones orales o vaginales.
Para la prevención de resultados obstétricos adversos no se recomiendan las formulaciones vaginales; las pautas a considerar serían: metronidazol 500 mg dos veces al día o clindamicina 300 mg dos veces al día, ambos orales y durante 7 días.
Por su parte, el SE de BMJ Best Practice explica que está indicado el tratamiento en todas las mujeres con VB sintomática y que, aunque se sabe que la VB aumenta el riesgo de ciertas complicaciones obstétricas y neonatales, el único beneficio establecido del tratamiento de esta patología, tanto en gestantes como no gestantes, es el alivio de síntomas vaginales, la reducción de los signos de infección y su posible capacidad en la reducción de riesgo de ITS.
El SE de Uptodate sobre el tratamiento de la VB menciona que es controvertido el tratamiento de las gestantes asintomáticas y este varía en función del riesgo individual de parto pretérmino.
Afirma además que no es posible definir unas características que permitan identificar qué mujeres van a beneficiarse del tratamiento da la VB asintomática y es un tema en investigación.
Respecto a la VB sintomática en gestantes, el SE indica que todas deben ser tratadas para el alivio de síntomas.
Pueden usarse: metronidazol oral 500 mg dos veces al día, 7 días; metronidazol oral 250 mg tres veces al día, 7 días; o clindamicina 300 mg dos veces al día, 7 días.
Una guía de práctica clínica danesa, actualizada en 2019, hace una recomendación fuerte en contra* del tratamiento antibiótico y una recomendación débil en contra* del tratamiento con probióticos de la vaginosis bacteriana de la embarazada (sintomática o asintomática) para la prevención del parto pretérmino espontáneo; para el tratamiento de los síntomas, indica que podrían usarse clindamicina en primer lugar o metronidazol como segunda opción.
Tabla de Categorías de riesgo de los antimicrobianos en el embarazo según la clasificación de la Food and Drug Administration (FDA)
| Grupos de antimicrobianos | Categorías de riesgo de los antimicrobianos según la clasificación de FDA | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| A | B | C | D | X | |
| Antibióticos | |||||
| Aminoglucósido | AmikacinaEstreptomicinaGentamicinaTobramicinaKanamicinaNeomicina | ||||
| Antituberculosos | EtambutolEtionamidaRifabutinaIsoniazidaPASPirazinamidaRifampicinaRifapentina | ||||
| Carbapenems | DoripenemImipenem-cilistatinaErtapenemMeropenem | ||||
| Cefalosporinas | CefazolinaCefalexinaCefaclorCefuroximaCefonicidCefoxitinaCefiximaCeftriaxonaCefotaximaCeftazidimaCefepima | ||||
| Macrólidos y lincosamidas | AzitromicinaClaritromicinaClindamicinaDiritromicinaEritromicinaEspiramicina | Telitromicina | |||
| Penicilinas, monobactams e inhibidores de betalactamasas | AztreonamÁcido clavulánicoAmoxicilinaCloxacilinaPenicilina GPenicilina VPiperacilinaTazobactamSulbactam | ||||
| Quinolonas | CiprofloxacinaLevofloxacinaNorfloxacinaOfloxacinaMoxifloxacina | ||||
| Sulfonas, sulfonamidas y trimetoprim | DapsonaSulfadiacinaSulfadoxinaSulfametoxazolTrimetoprim | ||||
| Tetraciclinas | ClortetraciclinaDoxiciclina | ||||
| Otros antibióticos | FosfomicinaBacitracinaMetronidazolCloramfenicolNitrofurantoinaColistemetatoPolimixinaFurazolidonaQinupristina/dalfopristinaLinezolidVancomicina | ||||
| Antifúngicos | Anfotericina BCaspofunginaVoriconazolCiclopiroxEconazolClotrimazolFluconazolTerbinafinaGriseofulvinaItraconazolKetoconazolMiconazolNistatina | ||||
| Antiparasitarios | |||||
| Antimaláricos | ProguanilAtovaquonaQuininaCloroquinaMefloquinaPrimaquinaQuinacrinaQuinidina | ||||
| Otros antiparasitarios | PermetrinaAlbendazolLindanoIvermectinaPiperazinaMebendazolPiretrinasPentamidinaPraziquantel | ||||
| Antivirales | |||||
| Antirretrovirales | AtazanavirAbacavirDarunavirAdefovirDidanosinaAmprenavirEmtricitabinaCidofovirEnfuvirtidaEfavirenzNelfinavirEstavudinaRitonavirIndinavirSaquinavirLamivudinaTenofovirLopinavirNevirapinaZidovudina | ||||
| Otros antivirales | AciclovirAmantadinaRibavirinaFamciclovirFoscarnetValaciclovirGanciclovirOseltamivirRimantadinaValganciclovirVidarabinaZanamivir |
Categoría A: uso seguro durante todos los períodos del embarazo avalado por estudios en humanos; categoría B: uso seguro en animales (utilizando dosis superiores a las utilizadas en humanos). No hay estudios clínicos específicos en humanos. Se acepta su uso durante el embarazo; categoría C: estudios en animales (utilizando dosis superiores a las utilizadas en humanos), han registrado efectos embriotóxicos o teratógenos en alguna o varias especies. No hay estudios clínicos específicos en humanos. Su beneficio terapéutico puede ser eventualmente superior a su eventual riesgo teratógeno, y puede estar justificado su uso en mujeres embarazadas bajo control médico; categoría D: hay evidencias de riesgo para el feto humano. En ciertos casos el beneficio de su uso podría ser superior a su potencial teratogénico utilizado bajo un riguroso control médico; categoría E: son medicamentos teratógenos y están contraindicados en el embarazo.
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