Colestasis Intrahepática del Embarazo: Causas, Síntomas y Tratamiento
Tras el complicado nombre de colestasis del embarazo se esconde una enfermedad que afecta a aproximadamente una de cada cien mujeres que esperan un bebé según los expertos. La Asociación Española de la Ovulación y el Embarazo apunta, por su parte, que suele presentarse en una de cada 1.000 mujeres embarazadas. Se distingue entre colestasis intra y extrahepática, según donde se localice la alteración al flujo biliar.
¿Qué es la Colestasis Intrahepática del Embarazo?
La colestasis hepática durante el embarazo consiste en la interrupción en la producción de bilis por parte del hígado. La colestasis intrahepática del embarazo es una forma reversible no obstructiva de colestasis intrahepática. Los ácidos biliares son eliminados de forma incompleta por el hígado de las gestantes, lo que aumenta sus concentraciones en sangre y líquido amniótico.
Estamos ante una dolencia que es relativamente infrecuente, si bien es más probable contraerla si la mujer ya ha tenido experiencias anteriores (recurrencia de hasta un 70%), si existen antecedentes familiares, historial de lesiones hepáticas o si estamos ante un embarazo múltiple.
Causas de la Colestasis Intrahepática del Embarazo
La etiopatogenia de la CIE todavía no está totalmente esclarecida. La asociación familiar de la enfermedad, y su incidencia variable en diferentes regiones geográficas, sugieren efectivamente la interacción de factores genéticos y ambientales. El mecanismo de la reducción en la formación biliar durante el embarazo es desconocido, pero está relacionado con las altas concentraciones de hormonas circulantes (estrógenos y progesterona) durante el último trimestre de la gestación, gestaciones gemelares y toma de anticonceptivos orales.
Algunas pacientes pueden ser más susceptibles a los efectos colestásicos de los estrógenos, o bien pueden tener defectos específicos en el metabolismo estrogénico determinados genéticamente.
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Factores Genéticos
La intervención de factores genéticos en el desarrollo de la CIE se sustenta en diversos fenómenos bien constatados. Éstos incluyen la elevada incidencia de este trastorno en determinados grupos étnicos de Chile y Bolivia, el carácter recidivante del trastorno y la susceptibilidad de las mujeres afectadas a la progesterona. La secreción normal de bilis depende de la integridad de un conjunto de sistemas transportadores de membrana en los hepatocitos y los colangiocitos.
El transporte de los 3 principales lípidos biliares (ácidos biliares, fostatidilcolina y colesterol) a través de la membrana canalicular de los hepatocitos hacia la bilis está mediado por bombas adenosín-trifosfato (ATP)-dependientes, conocidas como transportadores del ATP-binding cassette (ABC). Los dos transportadores principales son el ABCB4 y la bomba transportadora de ácidos biliares ABCB11.
Desde entonces, la implicación del gen ABCB4 en la patogenia de la enfermedad se ha ido confirmando en múltiples estudios; se han descrito más de 10 mutaciones heterocigotas en pacientes con CIE de diferentes áreas geográficas. Los estudios realizados no han identificado ningún patrón de herencia específico, ni tampoco asociaciones de esta entidad con el sistema de histocompatibilidad (HLA).
Factores Hormonales
Los estrógenos constituyen una causa conocida de colestasis tanto en condiciones clínicas como experimentales, y su papel patogénico en la CIE es muy probable. La CIE ocurre principalmente durante el tercer trimestre, cuando las concentraciones séricas de estrógenos alcanzan sus valores más elevados. Por otra parte, esta entidad es más frecuente en embarazos gemelares o múltiples, que se asocian con unos valores circulantes de estrógenos más altos que los embarazos no múltiples.
La CIE también puede estar asociada con alteraciones en el metabolismo de la progesterona, y la administración de ésta puede ser un factor de riesgo para esta enfermedad. Estos metabolitos pueden saturar los sistemas transportadores hepáticos utilizados para la excreción biliar de estos compuestos.
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De los resultados de estos estudios se desprende que el tratamiento con progesterona debería evitarse en mujeres con historia previa de CIE, y el fármaco debe retirarse inmediatamente si aparece colestasis durante la gestación.
Factores Ambientales
Algunas características de la CIE sugieren que, además de los factores genéticos, debe de haber uno o más factores exógenos o ambientales implicados en la enfermedad. Así, aunque la recidiva de la CIE es un hecho frecuente en mujeres multíparas (45-70%), no se produce de forma sistemática. Por otra parte, la expresión clínica y bioquímica de la CIE puede fluctuar durante un mismo embarazo y también puede variar en gestaciones posteriores.
Finalmente, como se ha mencionado, se han descrito variaciones estacionales en la incidencia de la CIE en Suecia y Finlandia, con mayor frecuencia en los meses de invierno, y se ha observado un descenso de ésta en los últimos años en Suecia y Chile.
Otros factores implicados son el déficit de selenio y el aumento en la permeabilidad intestinal.
Síntomas de la Colestasis Intrahepática del Embarazo
Hay una serie de síntomas habituales de la colestasis del embarazo que deben servirte de alerta. El síntoma principal de la CIE es el prurito, que puede preceder a las alteraciones de laboratorio. Generalmente, aparece en el tercer trimestre de la gestación, después de la semana 30, pero en ocasiones puede iniciarse de forma más precoz, incluso a la sexta semana. El prurito afecta sobre todo a las palmas de las manos y las plantas de los pies, aunque puede extenderse al tronco, las extremidades, los párpados e incluso, en casos graves, afectar también a la cavidad oral. Además, empeora por la noche, deteriorando la calidad del sueño.
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La ictericia ocurre en un 10-15% de los casos, aparece unas 2 semanas después del comienzo del prurito, y se resuelve rápidamente entre uno y 40 días tras el parto. La ictericia aislada, sin prurito, es rara, y obliga a descartar con prontitud otras etiologías.
El dolor abdominal en el hipocondrio derecho, las náuseas y los vómitos son raros. De igual modo, la encefalopatía y otros estigmas de fallo hepático son inusuales y su presencia debe alertar sobre otras causas de enfermedad hepática. La exploración física no es específica, pero puede mostrar en ocasiones lesiones de rascado por el prurito.
Diagnóstico de la Colestasis Intrahepática del Embarazo
La mayoría de las mujeres se diagnostican durante el segundo o el tercer trimestre del embarazo. El diagnóstico de la CIE se basa en la presencia de prurito asociado a valores elevados de ácidos biliares (> 10 µmol/l) y/o transaminasas, y la ausencia de enfermedades que puedan provocar síntomas similares. El síntoma cardinal del prurito ayuda a distinguir la CIE de otros tipos de enfermedad hepática que pueden mostrar datos de laboratorio similares (como el síndrome HELLP o la preeclampsia).
Además, la desaparición completa del prurito y las alteraciones bioquímicas tras el parto es crucial para establecer el diagnóstico de CIE. La ecografía abdominal revela un parénquima hepático normal y una vía biliar no dilatada. La biopsia hepática sólo es necesaria en casos excepcionales para confirmar el diagnóstico.
Datos de Laboratorio
Las concentraciones séricas de ácidos biliares totales en ayuno -medidas por un método enzimático- están aumentadas en la CIE respecto a las encontradas en una mujer con embarazo normal o no gestante (> 10 µmol/ l), y pueden ser la primera y única anormalidad analítica. El ácido cólico está más aumentado que otros ácidos quenodeoxicólicos, y ello condiciona un aumento del cociente ácido cólico/quenodesoxicólico comparado con el encontrado en mujeres embarazadas sin CIE.
Otros hallazgos de laboratorio no específicos son las alteraciones que reflejan la colestasis. La bilirrubina total está moderadamente aumentada (< 6 mg/dl), a expensas de la fracción directa o conjugada. Los valores séricos de fosfatasa alcalina están también aumentados unas 4 veces su valor normal, pero son difíciles de interpretar debido a su incremento fisiológico durante la gestación por la producción de la isoenzima placentaria. Las concentraciones séricas de gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) suelen estar normales o poco elevados, hecho que es inusual en la mayoría de las otras enfermedades colestásicas. También aparecen elevados el colesterol y otros lípidos y la actividad aminotransferasa con valores de transaminasas que oscilan generalmente entre 2 y 10 veces el límite superior de la normalidad.
Tratamiento de la Colestasis Intrahepática del Embarazo
Los riesgos de la colestasis del embarazo son mayores para el feto que para la mamá. En este sentido, la dolencia incrementa el riesgo de parto prematuro, sufrimiento o muerte fetal intrauterina, por la ‘filtración’ hacia la placenta de ácidos biliares muy tóxicos. La inducción del parto, entre las semanas 37 y 38, suele ser la principal medida para evitar que el feto sufra daños.
El objetivo del tratamiento es disminuir los ácidos biliares en sangre hasta conseguir la madurez pulmonar fetal.
Opciones de Tratamiento
- Ácido Ursodeoxicólico (AUDC): (10-16 mg/kg/día) es efectivo y seguro en pacientes con CIE. Se administra preferentemente a pacientes con colestasis severa (antes de la semana 33) o con historia de muerte fetal anterior. Alivia el prurito y disminuye los ácidos biliares, las transaminasas y la bilirrubina.
- Tratamientos Sintomáticos:
- Dexclorfeniramina (Polaramine) 2-6 mg/6-12 h. v.o. para el tratamiento del prurito.
- Hidroxicina 25 mg/6-8 h. v.o. para leve alivio del prurito.
- Otros Tratamientos:
- Rifampicina 150-300 mg/12 h. v.o.
- Colestiramina 2-4g/24 h. v.o.
- Dexametasona 12 mg/24 h. v.o.
- Vitamina K 10 mg/semana vía im. o 10 mg/24 h. v.o.
Es un error frecuente no instaurar dicho tratamiento o hacerlo a dosis inadecuadas por no estar ajustadas al peso de la gestante.
Tabla resumen de hallazgos y tratamientos
| Hallazgo/Síntoma | Características | Tratamiento |
|---|---|---|
| Prurito | Desde leve a muy intenso, de predominio nocturno. | Dexclorfeniramina o Hidroxicina para alivio leve. |
| Ictericia | Rara. | No específico, manejo según la causa subyacente. |
| Dolor Abdominal | Poco frecuente (9-25%), molestias en hipocondrio derecho. | Manejo sintomático. |
| Ácidos Biliares | >10 𝜇mol/L (marcador precoz). | Ácido ursodeoxicólico (AUDC). |
| Transaminasas (ALT/AST) | Habitualmente normal o levemente elevada. | Ácido ursodeoxicólico (AUDC). |
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