COVID-19 en Gestantes: Tratamiento Actualizado
El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (provincia de Hubei, China) informó sobre un grupo de 27 casos de neumonía de etiología desconocida. El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas identificaron como agente causante del brote un nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridae denominado SARS-CoV-2. La enfermedad causada por este nuevo virus se ha denominado por consenso internacional COVID-19.
¿Tienen mayor riesgo de infección las mujeres gestantes?
Es ampliamente conocido que aunque durante el embarazo las mujeres no son necesariamente más susceptibles a enfermedades virales, los cambios en su sistema inmunitario pueden asociarse con síntomas más severos. Síntomas más severos tales como la neumonía y la hipoxia marcada han sido descritos en la COVID-19 de personas mayores, inmunodeprimidos y aquellos con patología crónica tales como diabetes mellitus, hipertensión arterial, cáncer o enfermedad pulmonar crónica.
¿Tienen mayor riesgo de infección grave las mujeres gestantes?
En comparación con las mujeres no embarazadas, las mujeres embarazadas fueron ingresadas en una UCI con mayor frecuencia (10,5 versus 3,9 por 1000 casos; riesgo relativo ajustados [RRa] = 3,0; intervalo de confianza [IC] del 95% = 2,6¿3,4), y precisaron con mayor frecuencia ventilación invasiva (2,9 versus 1,1 por 1000 casos; RRa = 2,9; IC del 95% = 2,2-3,8) y recibió ECMO (0,7 versus 0,3 por 1000 casos; RRa = 2,4; IC del 95% = 1,5-4,0). Se notificaron 34 muertes (1,5 por 1.000 casos) entre las mujeres embarazadas sintomáticas y 447 (1,2 por 1.000 casos) entre las mujeres no embarazadas, lo que refleja un aumento del 70% en el riesgo de muerte asociado con el embarazo (RRa = 1,7; IC del 95% = 1,2-2,4).
La presencia de comorbilidad materna también se asocia a mayor mortalidad: un metanálisis (6), que incluyó 13 estudios con 154 gestantes fallecidas, observa que, en general, la presencia de una comorbilidad o un factor de riesgo aumentó el riesgo de muerte al doble durante la infección por COVID-19 (RR 2,26; IC del 95%: 1,77 a 2,89). La presencia de obesidad en la gestante duplicó el riesgo de muerte (RR 2,48; IC del 95%: 1,41-4,36) pero no hubo cambios significativos en el riesgo de muerte en mujeres con diabetes gestacional o asma.
Y otra amplia revisión sistemática (8) (31.016 mujeres embarazadas) se informa que: las mujeres tenían un promedio de 30,9 años de edad; la mayoría (77,7%) estaban en el tercer trimestre y el 16,4% desarrollaron COVID-19 grave. Aproximadamente el 7% ingresó en la UCI, el 8% requirió ventilación mecánica y el 2% de las mujeres falleció. El 48,4% de las mujeres que dieron a luz tuvo partos por cesárea. Entre los recién nacidos, el 23,4% eran prematuros (<37 semanas), el 16,6% tenían bajo peso al nacer y el 23,7% ingresaron en la UCI neonatal.
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Los estudios que compararon mujeres embarazadas con COVID-19 grave y no grave mostraron que las mujeres con COVID-19 grave tenían 3,7 años más y el riesgo de COVID-19 grave era 1,5 veces mayor entre las mujeres> 35 años. El riesgo de COVID-19 grave fue significativamente mayor entre las mujeres obesas, fumadoras, diabéticas y con preeclampsia.
¿Las gestantes con COVID-19, tienen mayor riesgo de resultados adversos obstétricos y/ neonatales?
Actualmente no hay datos que sugieran un mayor riesgo de aborto espontáneo o pérdida temprana del embarazo en relación a la infección por SARS-CoV-2 pero los datos de infecciones en el primer y segundo trimestre son limitados (1). Sin embargo, algunas series publicadas describen una mayor incidencia de complicaciones durante el embarazo o el parto en mujeres afectadas por COVID 19, fundamentalmente en casos de enfermedad grave (3,4): el COVID-19 materno se relaciona con un riesgo más alto de preeclampsia, parto prematuro, tromboembolismo venoso e infarto de miocardio.
En un estudio prospectivo realizado en 45 hospitales en España (5), entre los 1.009 embarazos evaluados, 246 fueron positivos para SARS-CoV-2 (en el momento del ingreso en la sala de partos, se realizó a todas las mujeres una RT-PCR para COVID-19). De los 246 casos positivos, el 88,6% (n = 218) estaban asintomáticos al momento del parto, mientras que el 11,4% (n = 28) eran sintomáticos.
Un estudio de cohortes multinacional (participaron 43 instituciones de 18 países) fue realizado con el objetivo de evaluar los riesgos asociados con COVID-19 en el embarazo sobre los resultados maternos y neonatales en comparación con las mujeres embarazadas no infectadas (6). Se inscribieron un total de 706 mujeres embarazadas con diagnóstico de COVID-19 y 1.424 mujeres embarazadas sin diagnóstico de COVID-19, todas con características demográficas muy similares (edad media 30,2 [6,1] años). Las mujeres con diagnóstico de COVID-19 tenían un mayor riesgo de preeclampsia / eclampsia (riesgo relativo [RR] 1,76; IC del 95%, 1,27-2,43), infecciones graves (RR 3,38; IC del 95%, 1,63-7,01), ingreso en UCI (RR 5,04; IC del 95%, 3,13-8,10), mortalidad materna (RR 22,3; IC del 95%, 2,88-172), parto prematuro espontáneo (RR 1,59; IC del 95%, 1,30-1,94), parto prematuro médicamente indicado (RR 1,97; IC del 95%, 1,56-2,51), morbilidad neonatal grave (RR 2,66; IC del 95%, 1,69-4,18) y mortalidad y morbilidad perinatal grave (RR 2,14; IC del 95%, 1,66-2,75).
Un amplio estudio de cohortes prospectivo (7), que incluyó a 88.159 bebés de Suecia, la infección por SARS-CoV-2 en el embarazo se asoció significativamente con una mayor morbilidad neonatal pero no con mayor mortalidad. Del total de bebés evaluados 2.323 (1,6%) nacieron de madres que dieron positivo al SARS-CoV-2. La proporción de lactantes prematuros (edad gestacional <37 semanas) fue de 205 / 2.323 (8,8%) entre los lactantes de madres positivas al SRAS-CoV-2 y de 4.719/85.836 (5,5%) entre los lactantes control.
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Y una amplia revisión sistemática (8) (31.016 mujeres embarazadas) informa que: las mujeres tenían un promedio de 30,9 años de edad; la mayoría (77,7%) estaban en el tercer trimestre y el 16,4% desarrollaron COVID-19 grave. Aproximadamente el 7% ingresó en la UCI, el 8% requirió ventilación mecánica y el 2% de las mujeres falleció. El 48,4% de las mujeres que dieron a luz tuvo partos por cesárea. Entre los recién nacidos, el 23,4% eran prematuros (<37 semanas), el 16,6% tenían bajo peso al nacer y el 23,7% ingresaron en la UCI neonatal.
En cuanto a la afectación mental de las gestantes durante la pandemia, otro metanálisis de junio de 2021 (15 estudios con un total de 11.187 embarazadas/parturientas) (10) encuentra que la prevalencia de depresión fue del 30% (IC del 95%: 0,23-0,37), la prevalencia de ansiedad fue del 34% (IC del 95%: 0,26-0,43) y la prevalencia tanto de ansiedad como de depresión fue del 18% (95% CI: 0,09-0,29).
¿Cuáles son los hallazgos clínicos más frecuentes en gestantes con COVID-19?
De forma general, se describen en la mujer embarazada con COVID-19 en el tercer trimestre, por orden de mayor a menor frecuencia, fiebre, tos, disnea, diarrea, mialgias y dolor de garganta. Se ha realizado a través de la base de datos española creada por el Grupo Español de Emergencias Obstétricas un estudio observacional prospectivo en 78 centros con una cohorte de 1347 gestantes con PCR positiva para SARS-CoV-2 registradas entre Febrero y Noviembre de 2020. Las gestantes estudiadas muestran una clínica similar, predominando la tos seca (72.7%) sobre el resto de los síntomas, como fiebre (53.5%), astenia (46.5%), neumonía (36.2%), mialgias (33.3%), diarrea (32.1%) y anosmia (22.5%).
Tratamiento
El tratamiento de la embarazada no presenta grandes variaciones con respecto al del resto de población. En relación con la administración de hidroxicloroquina o cloroquina, los primeros ensayos aleatorizados no sugieren ningún beneficio; además la hidroxicloroquina atraviesa la barrera placentaria y puede acumularse en el tejido ocular fetal, como demuestran los estudios realizados con animales.
En el contexto de la pandemia COVID-19, en el que la incidencia de eventos trombóticos ha aumentado de manera drástica debería administrarse un tratamiento profiláctico a todas las embarazadas con diagnóstico de COVID-19 confirmado. Asimismo, ante la aparición o una agravación brusca de la disnea, es recomendable sospechar un evento trombótico, diagnosticarlo y tratarlo.
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- Importante tratamiento precoz.
- Iniciar o subir HBPM (sc) a dosis terapéuticas (enoxaparina 1,5 mg/kg/día).
- El tratamiento sintomático incluye antipiréticos y analgésicos para la fiebre, mialgias y los dolores de cabeza. En cuanto a las dosis en las gestantes se recomienda 500 mg-1 gr cada 6-8 horas.
En resumen, los datos actuales indican que no se debe utilizar la dexametasona ni otros corticoides sistémicos para la prevención o el tratamiento de la COVID-19 en pacientes que no requieren oxigenoterapia ni durante los primeros 7 días desde el inicio de la sintomatología. El uso de corticoides para la maduración pulmonar fetal puede utilizarse, siempre de acuerdo con el equipo multidisciplinar que atiende a la paciente embarazada.
La vía y momento del parto deben ser evaluados de forma individual y multidisciplinar. En los casos graves, la finalización del embarazo debe considerarse en función del estado clínico de la madre, las semanas de embarazo y de acuerdo con el equipo de neonatología. La decisión debe ser multidisciplinar. Para la analgesia del dolor durante el trabajo de parto se aconseja la analgesia neuroaxial (epidural o combinada) de forma precoz, para evitar cualquier posibilidad de cesárea con anestesia general.
La lactancia materna otorga muchos beneficios, como el potencial paso de anticuerpos madre-hijo frente al SARS-CoV-2, por ello y ante la evidencia actual se recomienda el mantenimiento de la lactancia materna desde el nacimiento, siempre que las condiciones clínicas del recién nacido y su madre así lo permitan. Por ello la OMS recomienda la lactancia exclusiva los primeros 6 meses de vida incluso en el caso de que la madre presente la infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2. (10-19) (36). Utilizar una mascarilla médica mientras amamantan.
Vacunación
Cada vez hay más evidencia disponible sobre la seguridad y efectividad de la vacunación contra el COVID-19 durante el embarazo. En la Actualización 7 de la Estrategia, y dada la evidencia disponible hasta el momento, se acordó recomendar la vacunación a las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia con vacunas de ARNm cuando les correspondiera según el grupo de priorización al que pertenecieran. Se recomienda la vacunación frente a COVID-19 a las mujeres embarazadas.
En este momento es especialmente necesario recomendar la vacunación de las mujeres embarazadas para disminuir el riesgo de complicaciones, tanto para la madre como para el neonato.
Además, según las recomendaciones de la Federación de Asociaciones Científico Médicas Españolas (FACME), no es necesario esperar un tiempo desde la vacunación hasta la búsqueda de embarazo.
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