Procedimiento de Cribado de Diabetes Gestacional
La diabetes gestacional (DG) es una condición que se presenta durante el embarazo, afectando aproximadamente al 9% de las gestaciones. Se asocia a una elevada morbilidad tanto para la madre como para el bebé.
Introducción
La prevalencia de la diabetes gestacional (DG) varía en función de los criterios utilizados para su cribado y diagnóstico, la población estudiada, la raza, la edad y el índice de masa corporal (IMC). En los países con economía avanzada, oscila entre un 1,7 y un 11,6%, y en España se sitúa alrededor de un 9%.
La DG se asocia a una alta morbilidad a corto y largo plazo, tanto para la madre como para el recién nacido. Las mujeres con DG tienen un mayor riesgo de preeclampsia durante el embarazo y una mayor tasa de cesárea.
Entre las complicaciones maternas a largo plazo, se ha descrito una asociación con diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, obesidad y síndrome metabólico. Durante la gestación, una de las complicaciones más graves y frecuentes de la diabetes es el excesivo crecimiento fetal y las complicaciones derivadas de este.
Como consecuencia de la hiperglucemia materna, el feto está expuesto a unos niveles elevados de glucosa, que intenta compensar mediante un aumento de secreción de insulina. El crecimiento fetal excesivo provocado por la hiperinsulinemia da lugar a fetos macrosómicos y un mayor riesgo de distocia de hombros, lesión del plexo braquial y asfixia perinatal.
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Entre las complicaciones neonatales, se encuentran el síndrome de distrés respiratorio, hipoglucemia e ictericia. Como efectos a largo plazo, en estos niños se ha observado una mayor prevalencia de obesidad, síndrome metabólico y diabetes mellitus tipo 2.
El tratamiento mediante dieta de la DG reduce las complicaciones derivadas de esta, principalmente la macrosomía y la distocia de hombros. En 2005, en un ensayo clínico que aleatorizó a 490 mujeres, encontró una reducción de un 67% en el número de complicaciones serias perinatales (muerte, distocia de hombros, fractura ósea, parálisis nerviosa) (RR 0,33, p=0,01). En el 2009, otro ensayo clínico que aleatorizó a 958 mujeres con DG mostró una reducción significativa de un 59% en el número de fetos con peso por encima de 4.000g, del 51% de fetos grandes para la edad gestacional, del 21% en la tasa de cesáreas y del 63% en la distocia de hombros. Asimismo, disminuyó un 54% el diagnóstico de preeclampsia en gestantes con DG.
Las complicaciones perinatales no solo se asocian a gestantes con el diagnóstico establecido de DG, también ocurren asociadas a otros estados de hiperglucemia. Cuando los niveles de glucemia no alcanzan el umbral establecido para el diagnóstico de DG, como cuando existe un resultado anormal en el test a la hora de sobrecarga de 50g de glucosa, con un test normal de sobrecarga con 100g de glucosa, existe un mayor riesgo de macrosomía, distocia de hombros y cesárea.
En este grupo de mujeres, un tratamiento mediante dieta reduce significativamente la prevalencia de macrosomía respecto a aquellos sin tratamiento. Ante la evidencia de que la hiperglucemia, a niveles menores de lo que hoy en día se considera una DG, representa un riesgo para el feto, muchos autores, y algunas sociedades, proponen estrategias más agresivas en el cribado y el diagnóstico de la DG, que van desde modificar los métodos de cribado hasta adelantar el cribado y el tratamiento al primer trimestre.
Estrategias de Cribado y Diagnóstico
Existen diferente estrategias para el cribado y el diagnóstico de la DG, y durante años ha habido una falta de uniformidad internacional, habiendo discrepancias en la población cribada (universal vs. alto riesgo), la edad gestacional del cribado, el tipo de test y los puntos de corte de glucemia empleados. La estrategia utilizada en España y otros países desde hace más de 20 años ha sido la llamada estrategia de 2 pasos, en la que se hace un primer test a la hora de la ingesta de 50g de glucosa (test de O'Sullivan) y, en caso de un resultado positivo (≥ 140mg/dl), se administra una sobrecarga oral de glucosa de 100g y determinación de glucemias basal, a la hora, 2 y 3 h. Este test es realizado entre la semana 24 y 28, salvo en aquellas pacientes de riesgo en las que se realiza, adicionalmente, en el primer trimestre.
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Algunas asociaciones, como la International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), la American Diabetes Association y la Organización Mundial de la Salud han abogado por un cribado de un solo paso (sobrecarga de 75g de glucosa) y con puntos de corte de glucemia más bajos, apoyándose, por un lado, en los hallazgos del estudio Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) y, por otro, en los trabajos de Crowther y de Landon, los cuales, utilizando puntos de corte de glucemia más bajos, demostraron una asociación con resultados perinatales adversos y una mejora en los mismos cuando estas mujeres recibieron tratamiento.
Esta medida ha sido criticada por asociaciones, como el National Institute of Health o el American College of Obstetricians and Gynecologist, y otros autores, exponiendo, en primer lugar, una falta de evidencia en la mejora de resultados perinatales con estos criterios diagnósticos y, en segundo lugar, que estos criterios darían lugar a un aumento en el número de casos de DG diagnosticados, para lo cual se debería estar preparado y asumir las implicaciones sobre los sistemas públicos de salud, la práctica médica y el impacto económico.
En un estudio prospectivo reciente en el que se comparó la prevalencia de DG y los resultados perinatales en una cohorte a la que se aplicó los criterios de la IADPSG, con una cohorte histórica a la que se había aplicado una política de cribado de 2 pasos, ha mostrado un aumento de la prevalencia de DG, con una mejora en los resultados perinatales, incluyendo macrosomía, tasa de cesáreas, tasa de prematuridad y de hipertensión gestacional, siendo coste efectivo.
Predicción de Macrosomía
El objetivo del cribado de DG es evitar o reducir las complicaciones desarrolladas durante el embarazo, más que evitar las consecuencias a largo plazo. Sin embargo, no solo la diabetes se asocia a fetos macrosómicos, también la obesidad materna es un factor de riesgo independiente. En un estudio multicéntrico español con más de 9.000 gestantes, un 23% de las macrosomías fueron atribuibles a la obesidad materna cuando el IMC era superior a 26kg/m2, mientras que tan solo un 4% eran atribuibles a la DG. Además, la obesidad materna tiene un efecto sinérgico con la DG para la macrosomía.
Cribado en el Primer Trimestre
La identificación precoz de la DG y una intervención podrían resultar beneficiosas tanto para el feto como para la madre. Por este motivo, algunas sociedades recomiendan realizar un cribado de DG en la primera visita de embarazo en mujeres de alto riesgo. Entre los factores de riesgo de DG descritos en la literatura se encuentran la edad materna, la obesidad, el antecedente de feto macrosómico, la DG previa, un familiar de primer grado diabético o la pertenencia a grupo étnico con alta prevalencia de diabetes.
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En la práctica clínica, existen diferentes estrategias para aplicar los factores de riesgo. Una de ellas consiste en describir factores de riesgo y realizar un test diagnóstico de DG en la primera visita de embarazo a aquellas mujeres que presenten alguno de estos factores, que son clasificadas como gestantes de alto riesgo. Esta estrategia ha sido adoptada en varias guías clínicas. El inconveniente de este método es que la suma de estos factores, o la incorporación de nuevos factores de riesgo, aumenta el porcentaje de falsos positivos o de mujeres clasificadas como alto riesgo.
Otra estrategia es utilizar un sistema de «score» o puntuación, donde a cada factor de riesgo se le asigna una puntuación, y se considera de alto riesgo a aquellas mujeres que superen un punto de corte en la puntuación. Este método puede alcanzar una tasa de detección del 68%, con una tasa de falsos positivos del 29%.
Y una tercera estrategia, similar a la anterior, es mediante un modelo de predicción, donde a cada factor de riesgo se le asigna un peso específico y se calcula la probabilidad de que una mujer desarrolle una DG, de forma similar al cálculo de riesgo para síndrome de Down. Aquellas con una probabilidad superior a un punto de corte establecido con anterioridad se consideran como alto riesgo.
Tanto en el modelo de score como en el de predicción, las mujeres de alto riesgo serían sometidas a pruebas diagnósticas de DG, que se pueden realizar de forma precoz, pero disminuye considerablemente el número de mujeres consideradas como alto riesgo. Así, mediante un modelo de predicción, utilizando como punto de corte un riesgo del 2%, la tasa de detección para DG sería de un 75%, con una tasa de falsos positivos (TFP) de un 42%, y para un riesgo de un 4% la tasa de detección sería del 46% y la TFP, un 12%. Los puntos de corte se pueden modificar arbitrariamente.
Entre los factores de riesgo de la historia materna para la macrosomía fetal, además de a la obesidad y la DG, se incluyen la edad materna, la paridad, el antecedente de macrosomía y la diabetes mellitus preexistente.
Marcadores Bioquímicos
En los últimos años, se han estudiado múltiples marcadores bioquímicos para la predicción de DG y de macrosomía fetal.
La adiponectina es una proteína con propiedades antiinflamatorias y antiaterogénicas, y sensibilizante de la insulina, y que muestra niveles bajos en individuos con diabetes tipo 2 y mujeres con ovarios poliquísticos. Además, en sujetos sanos la concentración baja de adiponectina es un factor de riesgo de diabetes tipo 2. En el primer trimestre de gestación, también numerosos estudios han encontrado una asociación entre niveles bajos de adiponectina en gestaciones que posteriormente van a desarrollar DG o fetos macrosómicos.
Hay una asociación entre los niveles bajos de sex hormone-binding globuline (SHBG) en el primer trimestre y el riesgo de desarrollar DG. Este efecto es, además, independiente de otras características físicas maternas que pueden afectar a los niveles de SHBG, como la edad, el peso, la raza o el tabaquismo, y de otras hormonas que también pueden influir, como la testosterona y el estradiol. Los niveles de SHBG se correlacionan inversamente con la tolerancia a la glucosa, los niveles de insulina y la resistencia a la insulina, y los niveles bajos de SHBG se asocian con el desarrollo de la diabetes tipo 2. Además, una de las ventajas de la SHBG como marcador es que carece de variación diurna, y se puede determinar sin ayuno previo.
La proteína C reactiva (PCR) es un indicador de inflamación sistémica, cuyos niveles se encuentran aumentados en individuos con diabetes tipo 2 y mujeres con ovarios poliquísticos. La PCR es más alta en primer trimestre de embarazo en aquellas mujeres que van a desarrollar una DG; sin embargo, las diferencias dejan de ser estadísticamente significativas al incluir en un modelo de predicción características maternas que incluyan el IMC, sugiriendo que esta elevación podría ser mediada, en parte, por el aumento del IMC.
La follistatin-like-3 (FSTL3) es una proteína que desempeña un importante papel en la homeostasis de la glucosa. Aunque en 2010 Thadhani et al. demostraron concentraciones más bajas en primer trimestre en mujeres que desarrollaron DG; estos resultados no han podido ser reproducidos en estudios posteriores.
Se han encontrado niveles altos de visfatina en estados de resistencia a la insulina, incluyendo la obesidad y la diabetes mellitus. Durante el embarazo, la concentración de visfatina es más alta en gestantes a término con DG o con fetos grandes para la edad gestacional. En primer trimestre también parece haber una mayor concentración de visfatina en mujeres que van a desarrollar una DG.
En gestaciones con DG se ha descrito una alteración en la secreción de glucoproteínas. En el primer trimestre de embarazo, la concentración de fibronectina glucosilada es más alta en mujeres que van a presentar una DG, incluso después de ajustar para factores de la historia clínica materna.
La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es una forma de hemoglobina que refleja los niveles plasmáticos de glucosa en un periodo prolongado y suele utilizarse tanto en el cribado de diabetes como en la valoración del control glucémico en pacientes diabéticos. En un estudio de cohortes, niveles elevados de HbA1c (entre el 5,7 y el 6,4%) en el primer trimestre duplicaban el riesgo de desarrollar DG (OR ajustada 2,4) respecto a aquellas mujeres con niveles de HbA1c < 5,7, aunque no se observó una asociación con macrosomía fetal u otros resultados adversos perinatales.
Hay evidencia de que la hiperinsulinemia del primer trimestre precede a la hiperglucemia del segundo trimestre. El ácido úrico está, a su vez, aumentado en mujeres que desarrollan DG.
Alternativas al Test de O'Sullivan
El test de O’ Sullivan es una prueba destinada a valorar los niveles de azúcar en sangre, para diagnosticar los casos de diabetes gestacional. En España se hace rutinariamente a todas las embarazadas entre las semanas 24 y 28 de gestación (y en algunas comunidades autónomas se hace dos veces, una en el primer trimestre).
Se suponía que son necesarias de 8 a 10 horas de ayuno previo, de hecho en muchos centros de salud y hospitales siguen protocolos con esta indicación, pero el test realmente puede realizarse en cualquier momento del día independientemente de la ingesta previa de alimentos.
- Glucosa basal: Incluir en el test de sangre del primer trimestre la glucosa basal en ayunas.
- Glicemia aleatoria: Realizar una glicemia capilar randomizada para ver los niveles de glucosa en sangre.
- Glicemia después de la ingesta de 50gr de comida: Mirar los valores en sangre de glucosa de la gestante 1h después de la ingesta de 50gr de comida o de una barrita energética que contenga dicha cantidad de glucosa.
- Perfil glicemico: Durante un mínimo de 3 días y un máximo de una semana, la mujer se realiza diferentes glicemias capilares durante el día (en ayunas y después de las comidas) mientras se alimenta de forma habitual.
- Hemoglobina A1C: Este test de sangre se utiliza para valorar el nivel medio de glucosa en sangre de los diabéticos de los últimos 3 meses.
Es importante informar adecuadamente a las mujeres para que confíen en su capacidad para dar a luz a un bebé sano/a y sin complicaciones, así como ofrecerles apoyo emocional y fácil acceso a la consulta de enfermería.
Un buen control glucémico durante el embarazo puede reducir las complicaciones. Si la diabetes gestacional se asocia a macrosomía fetal, hay un pequeño riesgo de distocia de hombros. Cuando se diagnostique macrosomía, estimar el peso fetal y actuar según protocolo.
Favorecer en estos casos de forma especial la movilidad materna en la dilatación y expulsivo, evitando la litotomía. Además, se sabe que la diabetes gestacional no conlleva peores resultados perinatales que un embarazo sin diabetes gestacional, puesto que la macrosomía (peso excesivo) del recién nacido sólo está causada por la diabetes gestacional de la madre en un 5% de los niños nacidos con un peso superior a los 4,5 kg.
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