¿Cuánto mide un bebé con enanismo al nacer?
El crecimiento es el proceso biológico más característico de la edad pediátrica y se extiende desde la concepción hasta la finalización de la maduración esquelética y sexual. Conlleva un incremento de masa, pero también una progresiva maduración que lleva al sujeto a adquirir la plena capacidad funcional. Talla y ritmo madurativo están determinados por multitud de mecanismos genéticos y epigenéticos que interaccionan a lo largo de todo el proceso de crecimiento con factores ambientales intrínsecos y extrínsecos. Desde el punto de vista médico, la talla baja puede ser un síntoma de múltiples patologías; sin embargo, en la mayoría de los casos, es simplemente la expresión de uno de los extremos de la distribución normal de la talla y del ritmo madurativo del ser humano.
Este artículo aborda el tema del enanismo al nacer, con un enfoque particular en el síndrome de Silver-Russell (SSR). El SSR fue descrito por primera vez por Silver y Russell entre 1953 y 1954, como un «síndrome de enanismo reconocible al nacer con disostosis craneofacial, asimetría lateral y brazos cortos». Actualmente, se sabe que se trata de un trastorno congénito que se caracteriza por retraso del crecimiento intrauterino y posnatal asimétrico, con circunferencia craneal normal, barbilla pequeña y puntiaguda que proporciona un aspecto de rostro triangular. Afecta a 1 de cada 30.000-100.000 recién nacidos.
Síndrome de Silver-Russell (SSR)
En un 60% de los pacientes con diagnóstico clínico de SSR se puede identificar causa genética siendo las más comunes la pérdida de metilación del alelo paterno de la ICR1 localizada en la región 11p15.5 y la disomía uniparental materna del cromosoma 7.
Causas Genéticas del SSR
Entre las causas genéticas más comunes se encuentran la hipometilación del alelo paterno en la región de control de impronta 1 (ICR1) localizado en 11p15.5 (50% de los casos) y la disomía uniparental materna en el cromosoma 7 (7-10%).
Características Clínicas del SSR
El síndrome de Silver-Russell (SSR) es un trastorno congénito que cursa con déficit de crecimiento intrauterino y posnatal, macrocefalia relativa, frente prominente, cara triangular, clinodactilia, asimetría esquelética, problemas de alimentación y bajo índice de masa corporal.
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Este síndrome suele presentar alteraciones craneofaciales como prominencia frontal, frente ancha, mentón pequeño y rostro de aspecto triangular. La nariz puede ser puntiaguda con un puente nasal prominente. Se han descrito también orejas de implantación baja y rotadas posteriormente. Las características faciales de este síndrome se vuelven menos evidentes con la edad, lo que dificulta el diagnóstico en niños mayores y adultos.
Se ha evidenciado que un tercio de estos pacientes presentan extremidades asimétricas tanto en longitud como en circunferencia. La clinodactilia del quinto dedo es una característica común pero no es específico del SSR. Otras anomalías de la mano descritas son la camptodactilia de todos los dedos, artrogriposis de la articulación interfalángica distal y la sindactilia del segundo o tercer dedo del pie.
Es habitual que estos niños presenten problemas de alimentación tanto por falta de apetito como por problemas de motricidad bucal. La edad ósea será menor que la cronológica inicialmente; posteriormente se acelerará dando lugar a una talla final menor que la esperada inicialmente (149cm en varones y 138cm en mujeres). En ocasiones se asocia a alteraciones en el desarrollo motor, en la coordinación y en el habla.
Diagnóstico del SSR
Cuando se sospecha este síndrome se debe hacer un estudio molecular de metilación que incluye el análisis de los cromosomas 11 y 7. El cromosoma 11, banda p15 (11p15), está implicado al menos en cinco causas diferentes de SSR, representando el 45-60% de todos los casos de SSR: pérdida de metilación de la ICR1 paterna (40-55% de los casos), deleción o duplicación afectando a ICR1 o ICR2, mutación del gen CDKN1C y mutación del gen IGF2 (insulin-like growth factor 2). La disomía uniparental materna del cromosoma 7 (matUPD7) está implicada, aproximadamente, en el 10% de los casos.
Crecimiento Intrauterino Restringido (CIR) y SSR
Se presenta el caso de un feto con un crecimiento intrauterino restringido (CIR) severo y precoz que asocia alteraciones faciales y en la disposición de los dedos evidenciadas mediante ecografía. Existe una buena correlación entre estos hallazgos ecográficos prenatales y el fenotipo final del recién nacido que permitió alcanzar el diagnóstico posnatal de SSR.
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Los fetos CIR presentan una limitación del potencial de crecimiento predeterminado genéticamente y sus causas son múltiples. Ante el diagnóstico de un CIR severo y precoz debe descartarse una etiología infecciosa, anomalía estructural, causa genética, teratógenos e insuficiencia placentaria. Las infecciones más frecuentes son las del grupo TORCH, debiendo realizar serología materna y PCR en líquido amniótico. Para el despistaje de la patología malformativa se realizará una ecografía anatómica detallada con neurosonografía y ecocardiografía. El consumo de tóxicos como el tabaco, alcohol y otras drogas o la exposición materna a teratógenos también pueden producir una restricción del crecimiento. Los casos de CIR secundario a una insuficiencia placentaria normalmente cursan con oligohidramnios, alteración del Doppler de las arterias uterinas y a nivel de la circulación fetal.
El estudio genético en los casos de CIR, además de descartar cromosomopatías mediante QF-PCR y cariotipo en líquido amniótico, debe incluir array-CGH para detectar ganancias o pérdidas de fragmentos de ADN (síndromes de microduplicación/microdeleción) y MS-MLPA (Methylation-Specific Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) de las regiones 11p15.5, 14q32 y 7q32.
Diagnóstico Prenatal del SSR
El SSR es un trastorno congénito que se debe tener en cuenta dentro de las causas genéticas de CIR. Esta entidad se ha descrito al menos 400 veces en diferentes publicaciones, con fenotipos de expresividad variable. Sin embargo, existe muy poca bibliografía sobre su detección prenatal. El hallazgo principal y común descrito en vida prenatal es una restricción temprana y asimétrica del crecimiento intrauterino, con afectación de la LF y la CA pero con biometrías cefálicas dentro de la normalidad. Esta característica estaba presente desde la semana 18 en el caso publicado por Falkert et al. y desde la semana 23 en el publicado por Wax et al.. La sospecha clínica de síndrome genético se contempló en ambos casos pero no se llegó al diagnóstico hasta alcanzar la etapa posnatal. Las alteraciones craneofaciales y de la disposición de los dedos, a diferencia del caso presentado, no fueron detectadas prenatalmente.
Caso Clínico
Se presenta el caso clínico de un CIR severo y precoz en el que los hallazgos ecográficos dismórficos en el tercer trimestre orientan a síndrome genético.
Se trata de una gestante de 29 años, primigesta, sin antecedentes médicos de interés. Se realizó cribado combinado de primer trimestre con resultado de bajo riesgo de cromosomopatías y alto riesgo de preeclampsia con Doppler de arterias uterinas patológico desde la semana 12. Recibió tratamiento profiláctico con ácido acetilsalicílico 150mg al día.
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Hallazgos Clínicos
En la ecografía selectiva se constata un CIR severo y precoz con peso fetal estimado (PFE) en percentil 1 y Doppler fetal normal, por lo que se plantea a los padres la posibilidad de realizar amniocentesis, la cual aceptan. Se cursa estudio microbiológico con PCR para TORCH (toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus y herpes simple) con resultado negativo y estudio genético con QF-PCR normal para cromosomas 13, 18, 21 y sexuales, array-CGH normal y cariotipo 46, XY. En las ecografías posteriores persiste un PFE en percentil 1 siendo derivada a nuestro centro a las 31+3 semanas. En el estudio biométrico fetal destaca un diámetro biparietal (DBP) y circunferencial cefálica (CC) dentro de percentiles normales y circunferencia abdominal (CA) y longitud de fémur (LF) inferiores al percentil 1, con PFE calculado mediante fórmula de Hadlock inferior a percentil 1 de forma persistente, con Doppler fetal dentro de la normalidad.
A las 33+4 semanas, la valoración del perfil fetal en 2D y mediante 3D en modo superficie pone de manifiesto una frente prominente con facies pequeña. Además, se objetiva una clinodactilia del quinto dedo y una posible sindactilia asociada en la mano derecha (fig. 1).
Línea Temporal
A partir de las 33+4 semanas se empieza a constatar un polihidramnios leve con una columna máxima de líquido amniótico de 10cm. Ante todos estos hallazgos dismórficos asociados al CIR severo y precoz se orienta el caso como probable síndrome genético, aun siendo normal el estudio genético prenatal. Así se explica a los padres recomendando valoración del recién nacido por un genetista clínico.
Dada la persistencia de CIR tipo I se finaliza la gestación con 37 semanas. Se realiza maduración cervical mecánica con doble balón transcervical, que se retira tras 12horas y se inicia perfusión con oxitocina. Con 4cm de dilatación el registro cardiotocográfico muestra una taquicardia fetal a 160 latidos por minuto con desaceleraciones tardías, por lo que se decide realizar un pH de calota fetal con resultado 7.16. Se indica cesárea urgente por riesgo de pérdida de bienestar fetal. Nace un varón de 1.410g (inferior a percentil 1), Apgar 6/8, pH arteria umbilical 7.07.
Evaluación Diagnóstica
En la exploración física del recién nacido destaca una facies triangular, macrocefalia relativa, frente prominente, orejas rotadas posteriormente y en el límite bajo de implantación, micrognatia e hipertrofia gingival. En la mano derecha se evidencia una hipoplasia del quinto dedo que sugiere ausencia de falange distal con hipoplasia ungueal y clinodactilia de ese dedo, así como sindactilia de partes blandas a nivel de la primera falange entre el cuarto y el quinto dedo. Ante los hallazgos sugestivos de SSR se solicita estudio genético que confirma hipometilación del ICR1 (H19/IGF2) en la región 11p15.5, con dosis normal (fig. 2).
Seguimiento y Resultados
El recién nacido ingresó en Neonatología por distrés respiratorio y permaneció en esa unidad durante 25 días. A su ingreso se inició soporte ventilatorio con CPAP con progresiva mejoría de la dinámica respiratoria, retirándose a las 8horas de vida. Cribado metabólico y auditivo normales. Se inició lactancia materna fortificada desde el primer día.
Con 4 meses de vida fue valorado por Rehabilitación por presentar un patrón anómalo con hipertonía generalizada y retraso motor. Se prescribió cinesiterapia y terapia ocupacional que desarrolla en la actualidad.
El peso y la talla del bebé siguen siendo bajos actualmente, con índices nutricionales disminuidos incluso para curvas de crecimiento del SSR, por lo que se ha iniciado suplementación con fórmula hipercalórica. Se iniciará hormona de crecimiento con 1-2 años de vida.
Acondroplasia
La Acondroplasia es una enfermedad genetica de tipo displasia ósea que se caracteriza por presencia de enanismo. No tiene cura pero sí tratamiento que está encaminado a paliar las dificultades de quiénes la sufren.
Causas de la Acondroplasia
La acondroplasia es la causa de condrodisplasia no letal más frecuente. Aparece en todas las razas humanas y afecta por igual a ambos sexos. La causa de la aparición de estas mutaciones no está del todo bien establecida.
Debido a mutaciones del gen FGFR3 localizado en el brazo corto del cromosoma 4. En la mayoría de los casos (superior al 95%) los padres están sanos (no presentan la enfermedad) y aparecen en el hijo/a mutaciones espontáneas en dicho cromosoma, que dan lugar a la expresión de la enfermedad.
Debido a que la herencia genética: probabilidad de que el hijo la padezca es del 50%. Si ambos padres están afectados, entonces la probabilidad asciende al 75% del total.
La herencia es autosómica dominante, es decir, que con la sola afectación de uno sólo de los dos cromosomas 4 que tenemos en todas nuestras células (uno procedente de nuestro padre y uno de nuestra madre), ya se padece la enfermedad. La forma homocigota (ambos cromosomas 4 afectados) es letal.
Síntomas de la Acondroplasia
El fenotipo (apariencia física) es muy característico. Estas personas presentan:
- Talla baja o enanismo. Al nacer, la talla del recién nacido está dentro de los estándares normales, pero se afectará la talla final.
- Miembros cortos, sobre todo el fémur y el húmero. En la extremidad superior el antebrazo es más largo que el brazo. Además, son incapaces de extender por completo la articulación del codo, quedando siempre a media flexión. En las extremidades inferiores suele existir el ‘genu varo’, o piernas arqueadas y la laxitud ligamentosa en las rodillas. Los pies son pequeños, planos y anchos).
- Manos más pequeñas, con separación característica entre los dedos causando la denominada “mano en tridente”.
- Tronco largo y estrecho (de longitud normal).
- Cifosis dorsal (joroba en la zona media vertebral)
- Hiperlordosis lumbar (curva anómala, hacia adelante, en la parte más baja de la columna vertebral) y, en ocasiones, estenosis -estrechez- del canal medular vertebral, que comprime la médula espinal.
- Macrocefalia (cabeza de diámetro aumentado) con braquicefalia (cráneo ancho y corto), frente prominente, hipoplasia mediofacial, (cara pequeña) y nariz con característica forma de “silla de montar” (dorso de la nariz aplastado).
- Maloclusión dental.
Diagnóstico de la Acondroplasia
El diagnóstico prenatal mediante el uso de ecografías en 3D y 4D permiten una mayor exactitud a la hora de diagnosticar displasias óseas esqueléticas, en las que se mide, de forma rutinaria, la longitud del fémur en relación al diámetro biparietal craneal fetal. También, la Rx ósea es útil para confirmar el diagnóstico.
La confirmación del padecimiento de la enfermedad se realiza mediante el estudio genético de muestras celulares obtenidas por amniocentesis o biopsia de corion.
Tratamiento de la Acondroplasia
No se dispone de tratamientos curativos en la actualidad para esta enfermedad. Sin embargo, cabe destacar que el tratamiento quirúrgico de alargamiento óseo a nivel de los miembros ha sido empleado en algunos casos, obteniéndose resultados dispares.
El tratamiento va dirigido a paliar dificultades.
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