Diabetes Gestacional: Una Visión Profunda
La diabetes mellitus es la enfermedad endocrinometabólica que con mayor frecuencia coincide con el embarazo. Se caracteriza por una insuficiencia insulínica absoluta o relativa, que conlleva una alteración en la movilización y aprovechamiento de la glucosa por parte de las células.
En el embarazo, clasificaremos la diabetes en pregestacional, identificada antes del inicio de la gestación, y gestacional, aquélla diagnosticada en el curso del embarazo, que frecuentemente desaparece tras el parto.
Durante la gestación, principalmente en la segunda mitad, se produce un efecto diabetógeno por el aumento de hormonas hiperglucemiantes (cortisol, lactógeno placentario, prolactina y progesterona), lo que provoca resistencia a la insulina. Este efecto va aumentando a medida que avanza la gestación.
Si la reserva pancreática responde adecuadamente, no habrá alteraciones en el metabolismo de la glucosa, pero si esta reserva está disminuida, aparecerá la diabetes gestacional. No se trata de un déficit absoluto de insulina (que puede segregarse en cantidad incluso superior a lo normal), sino una mayor resistencia a esta hormona.
La incidencia poblacional de diabetes gestacional varía aproximadamente entre un 2 y un 14%, según etnias, criterios diagnósticos y áreas poblacionales estudiadas.
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La aparición de diabetes gestacional supone un riesgo aumentado para la mujer de desarrollar diabetes del adulto a lo largo de su vida (en torno a un 20-30%).
Del mismo modo, el desequilibrio endocrinológico en la diabetes gestacional supone un riesgo para el feto, tanto en su desarrollo intrauterino (muerte fetal intraútero, retraso de crecimiento intrauterino, macrosomía fetal, etc.) como en posibles complicaciones a largo plazo.
Sin embargo, la alteración más característica en los fetos de madre diabética es la macrosomía fetal, debido a la hiperglucemia materna y la hipersecreción insulínica fetal, lo que condiciona un estado anabólico con un crecimiento fetal desproporcionado y un aumento del tejido adiposo.
Estos fetos presentan mayores dificultades durante el parto y mayor frecuencia de complicaciones neonatales (hipoglucemia, hipocalcemia, síndrome de distrés respiratorio, policitemia, infecciones, etc.).
La aparición de estas complicaciones fetales está en relación con un peor control metabólico durante la gestación. Así, el objetivo principal en la diabetes gestacional es mantener un estado de euglucemia, con glucemias basales entre 60 y 90 mg/dl y 1 h posprandiales menores de 140 mg/dl.
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El control del crecimiento fetal mediante ecografía es un arma importante en estas gestaciones para detectar una posible macrosomía fetal. A pesar de que la ecografía posee un amplio margen de error en la estimación del peso fetal, la realización de ecografías seriadas puede contribuir a detectar el inicio de un crecimiento disarmónico.
Gracias a los avances en la insulinoterapia, así como a una mejora en los métodos de control fetal, se ha conseguido en muchos casos resultados perinatales en las pacientes con diabetes gestacional, comparables a los obtenidos en las gestaciones normales.
Diagnóstico de la Diabetes Gestacional
En nuestro centro se realiza una prueba de cribado a todas las gestantes, con una sobrecarga oral con 50 g de glucosa en las semanas 24 o 28, o en los 3 trimestres si existen factores de riesgo. Si la glucemia a la hora es ≥ 140 mg/dl, se realiza una sobrecarga oral con 100 g.
El diagnóstico de diabetes gestacional viene dado por el hallazgo de 2 valores patológicos en la sobrecarga de 100 g, o si la determinación de 2 glucemias basales en 2 ocasiones supera los 126 mg/dl, o una determinación casual con glucemia > 200 mg/dl. Se toman como referencia los valores del segundo Workshop del National Diabetes Data Group (ayunas: 105 mg/dl; 1 h: 190 mg/dl; 2 h: 165 mg/dl; 3 h: 145 mg/dl).
Factores de Riesgo
Algunas situaciones relacionadas con la mujer antes y/o durante el embarazo pueden aumentar el riesgo de sufrir diabetes gestacional:
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- Embarazo en mujeres mayores de 30-35 años.
- Grupos étnicos de mayor riesgo: hispanoamericano, afroamericano, nativo americano, del sudeste asiático o de las islas del Pacífico.
- Antecedentes familiares de diabetes.
- Parto anterior de un bebé de más de 4 kg (macrosoma) o con alteraciones genéticas.
- Hipertensión arterial.
- Polihidramnios: exceso de líquido amniótico.
- Haber tenido un aborto espontáneo o muerte fetal intrauterina sin causa aparente.
- Sobrepeso antes del embarazo.
- Excesivo aumento de peso durante la gestación.
- Padecer el síndrome de ovarios poliquísticos (SOP).
Las mujeres que presenten alguno de estos factores de riesgo tendrán que seguir una dieta equilibrada y controlar el peso para prevenir la aparición de la diabetes gestacional.
Pruebas de Diagnóstico
La prueba que se realiza a las embarazadas para saber si sufren diabetes gestacional es el denominado test de O´Sullivan. Suele hacerse a partir de la semana 24 de embarazo, pero si la mujer tiene antecedentes o factores de riesgo puede hacerse ya en el primer trimestre.
Esta prueba consiste en hacer un análisis de sangre en ayunas para determinar la glucemia. A continuación, la mujer debe tomar 50 gramos de glucosa y repetir el análisis pasada una hora.
Si la mujer obtiene unos resultados alterados (más de 95 mg/dl en ayunas y más de 140 mg/dl después de haber ingerido el azúcar), será indicativo de diabetes gestacional y habrá que repetir el test de O´Sullivan de una manera más completa.
Esta nueva prueba es el test de sobrecarga de glucosa y las determinaciones de glucosa en sangre se realizarán en ayunas, a los 60, a los 120 y a los 180 minutos después de haber tomado 100 gramos de glucosa.
En función de los resultados obtenidos y los valores alterados en cada extracción de sangre, el especialista pautará el tratamiento más adecuado.
Tratamiento y Control
Las gestantes con diabetes gestacional fueron controladas en la unidad de Diabetes Gestacional (Servicio de Endocrinología y Nutrición y la Consulta de Alto Riesgo Obstétrico) del Complexo Hospitalario de Ourense.
Así, el objetivo principal en la diabetes gestacional es mantener un estado de euglucemia, con glucemias basales entre 60 y 90 mg/dl y 1 h posprandiales menores de 140 mg/dl.
Es indispensable para el riesgo de estas complicaciones el control estricto de la glucemia. La dieta puede desempeñar un importante papel en el control de la diabetes, siendo útiles las dietas con carbohidratos de granos enteros y con bajo índice glucémico.
En casos leves de diabetes gestacional, cuando sólo están alterados uno o dos de los valores de la curva de azúcar, será suficiente con seguir una dieta específica para controlar los niveles de azúcar.
Recomendaciones Dietéticas
A continuación, vamos a detallar algunas recomendaciones sobre la alimentación durante el embarazo en mujeres con diabetes gestacional:
- Es necesario repartir las comidas a los largo del día y evitar el ayuno. En general, hacer unas 6 comidas con un intervalo de 3 horas aproximadamente. Por la noche, intentar que no pasen más de 8 horas entre la cena y el desayuno.
- Consumir alimentos ricos en fibra: verduras, hortalizas, frutas, cereales integrales y legumbres. Todo en las cantidades recomendadas.
- Evitar la bollería y los alimentos con alto índice glucémico, como los refrescos, la miel, el chocolate, las golosinas, etc.
- No consumir sacarina. Los edulcorantes permitidos en el embarazo son aspartamo y acesulfame K.
- Disminuir el consumo de sal.
- Controlar las cantidades de los alimentos que contienen carbohidratos.
- Evitar las frituras, los rebozados, etc. Es preferible cocinar al vapor, al horno o la plancha.
En general, lo que se pretende con la dieta es que la mujer mantenga los niveles de glucosa en sangre equilibrados durante todo el día.
Otras Recomendaciones
- También es importante que la mujer reciba el aporte de calorías necesario, que debe ser entre 30-40 kcal por kg de peso y día, para que gane el peso necesario durante la gestación.
- Además, el ejercicio moderado puede ayudar a procesar la glucosa y a mantener unos niveles adecuados. Caminar diariamente está muy recomendado en mujeres con diabetes gestacional, a no ser que el médico indique lo contrario.
- Para controlar los niveles de glucosa en la sangre regularmente, la mujer tendrá que adquirir un glucómetro para medir la glucemia.
- En caso de detectar valores elevados de glucosa durante 1 o 2 semanas, tendrá que aplicarse un tratamiento con insulina.
- Por último, se aconseja realizar ecografías mensualmente a partir de la semana 28 de embarazo con el fin de detectar la aparición y evolución de macrosomía fetal.
Complicaciones
La hiperglucemia ocasionada por la DMG es un factor de riesgo de complicaciones graves para la madre y el feto. Las complicaciones maternas más importantes incluyen HTA durante el embarazo, preeclampsia y eclampsia.
En la mayoría de casos, las mujeres no notan que tienen diabetes gestacional y sólo lo averiguan después de las pruebas diagnósticas. Después del parto, el bebé puede sufrir crisis hipoglucémicas, dificultad para respirar e ictericia. También hay una mayor tendencia a sufrir diabetes y obesidad en la edad adulta.
Todas estas complicaciones podrán evitarse si la diabetes se diagnostica a tiempo y la mujer sigue todas las indicaciones médicas.
La valoración del líquido amniótico, se hizo el diagnóstico de oligoamnios en un 18,3%, y de hidramnios en un 4,3% de las pacientes.
En cuanto a las complicaciones maternas durante o derivadas del parto, en un 8% de los casos se produjo desgarro del canal del parto, y se presentó distocia de hombros en un 5,3% de los partos. En un 9,7% se complicó con hematoma (bien de la episiotomía o de la cicatriz de la cesárea), en un 6,2% de los casos se produjo una pérdida hemática importante, contabilizada como una disminución de la hemoglobina de 3 mg/ml o más, y se produjo un caso de endometritis puerperal.
La complicación neonatal observada con más frecuencia en nuestro estudio fue la hipoglucemia (contabilizada hasta las 48 h de vida), que la presentaron el 49,1% de los neonatos, aunque en más de la mitad de los casos fue leve y asintomática. En un 25,9% se encontró ictericia.
En un 18,8% de los nacimientos se observó dificultad respiratoria, contabilizándose 8 (7,14%) casos de distrés respiratorio moderado que conllevó el ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Otras complicaciones que aparecieron en menor proporción fueron la policitemia (12,5%), la hipocalcemia (4,5%), el trauma obstétrico (2,7%) o la infección neonatal (2,7%).
Análisis Estadístico Bivariante
Mediante el análisis estadístico de la base de datos, encontramos una correlación positiva estadísticamente significativa entre la edad gestacional al diagnóstico de la diabetes y la edad gestacional al inicio del tratamiento con insulina, siendo el índice de correlación de Pearson de 0,661 (p < 0,000).
La edad gestacional al diagnóstico presenta, a su vez, una correlación negativa estadísticamente significativa con la dosis de insulina máxima requerida, con un índice de correlación de Pearson de 0,338 (p < 0,000).
Encontramos una correlación estadísticamente significativa entre el IMC al inicio de la gestación y la dosis de insulina previa al parto, con un índice de correlación de Pearson de 0,247 (p = 0,008).
También observamos una relación estadísticamente significativa entre la dosis de insulina máxima previa al parto y el índice ponderal fetal, con un índice de correlación de Pearson de 0,298 (p < 0,005)
En cuanto a la relación de las complicaciones maternas durante el parto (sumando desgarro perineal, disminución de hemoglobina mayor de 3 puntos, hematoma e infección) y las complicaciones neonatales observadas, encontramos un índice de correlación de Pearson de 0,207 (p < 0,05.)
Encontramos una correlación de signo negativo, índice de correlación de Pearson de 0,177, entre el IMC al inicio de la gestación y la edad gestacional al diagnóstico de la diabetes. Esta relación fue no significativa estadísticamente (p > 0,05), pero debido a su gran significación clínica se refleja en el estudio.
Prevalencia de Diabetes Mellitus Gestacional
La prevalencia de diabetes gestacional varía notablemente, según los distintos autores. En un estudio multicéntrico realizado por los Doctores. Alvariñas y Salzberg encontraron que nuestro país presenta una prevalencia del 5%. En 1989 sobre el auspicio del Ministerio de Salud, fue iniciado el estudio brasilero de diabetes gestacional, que utilizó los criterios de la O.M.S. para el rastreamiento y diagnóstico.
En España, la prevalencia de DMG oscila entre el 7,6% y el 10,6%, dependiendo principalmente del criterio diagnóstico utilizado para detectarla.5-8
En los últimos años la prevalencia de DMG se está incrementando universalmente debido al alarmante aumento del número de gestantes con factores de riesgo para DMG como obesidad pregestacional, edad materna mayor o igual (≥) de 35 años, hipertensión arterial crónica (HTA) y el antecedente de DM en familiar de primer grado, malformación congénita, cesárea relacionada con DMG, macrosomía y DMG.2-4
El incremento de la prevalencia de DMG se ve reflejado en el estudio que aquí se presenta, puesto que al comparar nuestra prevalencia con la descrita en otros estudios como el estudio "Evaluación de las distintas estrategias para la Diabetes Gestacional" la prevalencia aumenta considerablemente, a pesar de haber sido utilizado el mismo criterio diagnóstico y de ser aplicado en la misma población.1,5,20
El estudio Evaluación de las distintas estrategias para la Diabetes Gestacional analizó la prevalencia de DMG en dos poblaciones, una de 3.155 gestantes del Hospital Xeral Cíes de Vigo, donde la prevalencia de DMG descrita fue del 7,6% y otra de 3.730 gestantes del Hospital Son Llatzer de Palma de Mallorca, donde fue del 6,4%, incrementándose la prevalencia con respecto a la descrita en este trabajo en un 48,7% y en un 28,4%, respectivamente.
En esta misma línea, el St Carlos Gestacional Diabetes Study, publicado en septiembre de 2014 y realizado en el periodo de abril de 2011 y de marzo del 2012, describió una prevalencia para DMG tras aplicar los criterios de Carpenter y Coustan (CC) en una cohorte de 1.750 gestantes, la cual es levemente superior a la publicada por el estudio "Evaluación de las distintas estrategias para la Diabetes Gestacional", incrementándose en un 6,6% con respecto a los resultados de nuestro trabajo (11,3% vs. 10,6%).20,22
Factores de Riesgo y su Impacto
Detectar los factores de riesgo para DMG ayudaría a reducir las complicaciones asociadas a esta patología.
El estudio descriptivo de los factores de riesgo para DMG no mostró diferencias significativas entre las gestantes con DMG y las gestantes sin DMG.
Sin embargo, dos fueron los factores de riesgo más prevalentes entre las gestantes con DMG, la obesidad pregestacional y la edad materna ≥ 35 años, datos que concuerdan con lo publicado en estudios previos, como en el estudio realizado en 2004 "Detección de Diabetes Gestacional en población general: rentabilidad diagnóstica de criterios ADA en una zona de Madrid".23
Es importante destacar que la variable sobrepeso pregestacional sí presentó diferencias significativas entre las gestantes con DMG y sin DMG, lo que nos permite establecer que el sobrepeso pregestacional está actuando como un factor de riesgo real y a tener en cuenta para DMG en nuestra población.
La similitud presente en las gestantes con DMG en cuanto al número de gestantes con dos o más factores de riesgo y al número de gestantes sin factores de riesgo para DMG, demuestra la importancia de realizar un cribado universal en todas las gestantes, independientemente de la presencia o no de factores de riesgo.
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