Diabetes Gestacional: Definición y Manejo
La diabetes gestacional (DG) es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una hiperglucemia de severidad variable, diagnosticada por primera vez durante el embarazo, cualquiera que sea su etiología, antigüedad y evolución posterior. Esta definición incluye diferentes situaciones: la eventualidad de una diabetes previa no conocida y descubierta durante la gestación, o bien la que aparece por primera vez en el curso de ésta.
Esta segunda posibilidad es la más frecuente y traduce una insuficiente respuesta pancreática incapaz de compensar la insulinorresistencia que se produce durante el embarazo. Las investigaciones actuales en el campo de la genética apuntan hacia la presencia de una variación del gen calpain-10 que estaría relacionada con el desarrollo de la DG: el aplotipo 112/121 de dicho gen daría lugar a alteraciones metabólicas de los hidratos de carbono en el músculo.
Riesgos Asociados a la Diabetes Gestacional
La DG es un importante factor de riesgo ginecoobstétrico. Sus efectos sobre la madre son: aumento del número de cesáreas y complicaciones obstétricas, aumento del riesgo de padecer diabetes mellitus, hipertensión arterial, hiperlipemia y enfermedad cardiovascular.
Los efectos sobre el feto son: aumento de macrosomía (peso al nacer superior a 4.000 g), distocias del parto, muerte intrauterina e incluso posibilidad de malformaciones fetales relacionadas con la presencia de alteraciones del metabolismo de la glucosa previas al embarazo y no conocidas.
La severidad de las complicaciones se relaciona con las cifras de hiperglucemia maternas. Una glucemia basal > 105 mg/dl en el primer trimestre está asociada con un mayor riesgo de malformación congénita (odds ratio [OR] = 3,4) y una hiperglucemia > 105 mg/dl en el tercer trimestre aumenta el riesgo de muerte fetal.
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La incidencia varía según las series; se estima que aparece en un 3-5% de todos los embarazos.
Cribado de Diabetes Gestacional
Actualmente se recomienda realizar el cribado mediante el test de O'Sullivan, consistente en la sobrecarga oral de 50 g de glucosa y la determinación de la glucemia en plasma venoso a los 60 min. El test puede realizarse a cualquier hora del día e independientemente de la hora de la última ingesta, y es positivo cuando la glucemia es >= 140 mg/dl; posteriormente, debe realizarse una prueba diagnóstica. Si el resultado del test es >= 190 mg/dl, esta cifra es diagnóstica de DG y no sería necesario realizar una SOG posterior para confirmar diagnóstico.
Se sigue investigando sobre métodos de cribado que tengan una alta sensibilidad y mayor especificidad, y que sean cómodos para la gestante. Diferentes estudios en gestantes están evidenciando la asociación entre la aparición de diabetes gestacional y valores bajos de la sex-hormone-binding-globulin (SHBG) desde el primer trimestre de gestación, aunque aún no se ha determinado qué cifras de SHBG serían predictoras de riesgo de aparición de DG.
Grupos de Riesgo para el Cribado
El Grupo de Trabajo Diabetes SAMFyC propone la estrategia del cribado de DG a las gestantes estratificándolas en 3 grupos de riesgo:
- Bajo riesgo: gestantes < 25 años, con normopeso, sin antecedentes familiares de diabetes, sin antecedentes obstétricos desfavorables, sin antecedentes de tolerancia alterada a la glucosa y no pertenecientes a grupos étnicos de riesgo elevado.
- Moderado riesgo: el resto de gestantes que no están en el grupo anterior ni posterior.
- Elevado riesgo: gestantes con alguno de los siguientes factores:
- Historia de diabetes en familiares de primer grado.
- Obesidad (IMC > 30).
- Antecedentes de tolerancia alterada a la glucosa o diabetes gestacional.
- Antecedentes obstétricos desfavorables (abortos de repetición, macrosomía, muertes fetales de causa desconocida, malformaciones y otros datos obstétricos o perinatales sugerentes de diabetes).
- Pertenencia a grupos étnicos de riesgo elevado (afroamericanas, norteafricanas, asiáticas, indias Pyma, etc.).
Diagnóstico de Diabetes Gestacional
Los criterios diagnósticos no son actualmente universales. En 1998, un Comité Internacional de Expertos en DG y en 1999 la OMS propusieron diferentes test diagnósticos. No obstante, la prueba más extendida, aceptada y suficientemente validada es la SOG con 100 g y determinaciones de glucemia en plasma venoso basales y a los 60, 120 y 180 min propuesta por la NDDG (National Diabetes Data Group-Consensus nord-americain). Aunque en la actualidad no existe unanimidad a la hora de establecer cuál es el mejor método para el diagnóstico de la DG, el GEDE, en espera de evaluar el impacto real de los nuevos criterios, recomienda establecer el diagnóstico de DG mediante SOG con 100 g, con los criterios del NDDG (Tabla 2). Se realizará solo si el cribado ha resultado positivo. Dos o más valores por encima de los reflejados en la tabla, se considera diagnóstico de DG.
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Manejo y Tratamiento de la Diabetes Gestacional
El tratamiento de la DG se basa, en primer lugar, en conseguir controlar el peso de la gestante, sobre todo si hay sobrepeso, instaurando una dieta equilibrada de 30-35 kcal/kg de peso ideal/día (en caso de obesidad no debe exceder de 30 kcal/peso ideal/día). Se recomendará que mantenga una actividad física moderada y que evite el sedentarismo, y se fomentará el ejercicio adecuado. Se aconsejará y procurará que se abandone los hábitos tóxicos, como el alcohol y el tabaco.
La insulina solo será necesaria en aquellas personas que no consigan un control adecuado mediante los cambios en el estilo de vida. Se aconseja comenzar con 0,1-0,2 UI/kg/día con insulina humana.
El ejercicio durante el embarazo es seguro y beneficioso para la madre y el feto y debe adaptarse a las condiciones físicas y circunstancias de la gestante.
En mujeres con diabetes que planifican su embarazo se sugiere optimizar el control glucémico antes del embarazo, intentando valores de HbA1c < 6,5-7 %. Incluir a la persona con DMG en un programa estructurado de ET, que puede ser individual o grupal y adaptado. Utilizar el autoanálisis de glucemia capilar (AGC) dentro del contexto terapéutico como herramienta terapéutica. Explicar a las embarazadas con DMG que los cambios de vida sobre dieta y ejercicio son esenciales para el manejo de la DMG, pudiendo ser estos cambios suficientes para el tratamiento en el 70-80 % de los casos.
En los recién nacidos de madre con DG se debe prevenir, detectar y tratar la hipoglucemia neonatal, si se produjera. Los métodos anticonceptivos no difieren de la población general.
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