Gestación de Localización Incierta: Diagnóstico y Manejo
El embarazo ectópico se define como cualquier embarazo implantado fuera de la cavidad endometrial, una condición que ocurre en 1-2% de todos los embarazos. En circunstancias normales, la fecundación y el desarrollo embrionario hasta su implantación ocurre a través de la Trompa de Falopio. De forma anómala, es posible que este desarrollo se produzca hacia la cavidad peritoneal o en lugares cercanos a la cavidad endometrial.
Tipos de Embarazo Ectópico
Existen diferentes tipos de embarazo ectópico, dependiendo de la ubicación de la implantación:
- Embarazo Ectópico Tubárico: En ocasiones, este movimiento embrionario simplemente se estanca en el mismo sitio donde se ha producido la fecundación, causando un embarazo en la trompa de Falopio. De modo que, el embarazo ectópico tubárico es el más frecuente de este tipo de embarazos, representando el 90/95% de los mismos.
- Embarazo Ectópico Intersticial o Cornual (2,5%): Sin embargo, si la migración del embrión se produce de forma anómala hacia la cavidad endometrial, puede implantar en la zona de unión del útero y la trompa.
- Embarazo Ectópico Miometrial: En el miometrio que es la zona que rodea la cavidad, también denominado ectópico intramural o peritoneal (se da en menos de un 1%).
- Embarazo Ectópico en Cicatriz de Cesárea: En una cicatriz de cesárea o de útero por otras circunstancias.
- Embarazo Ectópico Cervical (0,15%): También puede implantar también en el canal cervical.
- Embarazo Ectópico Ovárico (0,15-3%): Del mismo modo, si el éxodo del embrión sucede hacia el interior de la cavidad peritoneal puede realizar una anidación en el ovario, siendo esta ubicación la segunda en frecuencia.
- Embarazo Ectópico Abdominal (1,3%): Además, también se ha reportado implantación por toda la cavidad abdominal, tanto en la pared abdominal, como por ejemplo el hígado o el bazo.
- Embarazo Heterotópico: Por último, aunque es muy raro y prácticamente anecdótico, existe el embarazo Heterotópico. Este tipo de embarazo sucede cuando existe una implantación embrionaria de forma normal dentro de la cavidad endometrial y otra implantación de forma ectópica.
Síntomas y Complicaciones
El embarazo ectópico puede cursar de forma asintomática, aunque, suele ocasionar sangrados vaginales durante las primeras semanas de embarazo. De tal forma que, puede ser desde un sangrado abundante a un sangrado muy leve. Igualmente, el dolor abdominal que lo acompaña no es muy relevante y no suele diferir del dolor que se puede sentir en el primer trimestre de un embarazo normal. Sin embargo, cuando aparece la complicación, los síntomas pueden ser muy importantes.
Factores de Riesgo
Parece concluyente que el ser fumadora, tener historia de infertilidad, ser de edad avanzada o tomar un tipo de antidepresivos (benzodiacepinas) previo a la gestación aumenta el riesgo de padecer dicha condición. De siempre se ha considerado la fecundación in vitro (FIV) como un factor de riesgo para padecer un embarazo ectópico, endometriosis, o haber sufrido una enfermedad inflamatoria pélvica. Por lo tanto, ya para evitar tales circunstancias se ha observado que reducir el medio de cultivo con el que se hace la transferencia embrionaria, realizarla a una distancia prudente del fondo uterino y del canal cervical y centrarse en una buena preparación endometrial es efectivo. Una buena preparación endometrial, con un grosor endometrial adecuado, podría evitar la aparición de una implantación anormal. Resulta controvertido el clasificar los factores anatómicos y embrionarios.
Diagnóstico de Gestación de Localización Desconocida (PUL)
Mediciones de los niveles de la gonadotropina coriónica humana (BhCG) y Los exámenes ecográficos transvaginales son cruciales para el diagnóstico. En circunstancias normales, con niveles de hCG de más de 1000-1500 se debería visualizar un saco gestacional intraútero. Además, estos niveles de hCG deberían duplicarse cada 48 horas. Aunque esta afirmación es cierta, un embarazo ectópico no se debería diagnosticar sin al menos 3 mediciones de hCG con una ecografía no concluyente. Es en este momento, donde entra el concepto de gestación de localización desconocida o PUL (pregnancy unknown location).
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PUL se define como aquel embarazo confirmado por la presencia de hCG en sangre sin localizar el saco gestacional en la ecografía. Por lo tanto, cualquier PUL es sospechoso de un embarazo ectópico, y es lo primero que es necesario descartar. Esta situación requiere de un seguimiento con los niveles de hCG cada 48 horas. Si los niveles de hCG no deberían, pero siguen in crescendo, se debe sospechar de un embarazo ectópico.
Visualizar una masa anexial compatible con embarazo ectópico es diagnóstico por ecografía. En otras localizaciones como son el canal cervical o el istmo, la situación se da en urgencias. La presencia de sangre en la cavidad peritoneal visible por ecografía también puede indicar un embarazo ectópico. La realidad es que, esta no ha resultado útil para tal propósito.
Manejo del Embarazo Ectópico
Ante esta sintomatología, es necesario ser muy cauteloso y explicar a la paciente de los riesgos. El tratamiento médico con metotrexato tiene como fin último interrumpir el desarrollo del embrión. Este propósito no esta exento de fallos. Está indicado en pacientes estables con niveles de hCG menores de 1500 aunque se ha reportado éxito hasta niveles de 5000. No se recomienda en embarazos cornuales, los cervicales o los intramurales. El tratamiento quirúrgico se reserva cuando no es posible o no esta indicado el tratamiento médico o existe rotura de la trompa.
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