Impacto de la Diabetes Gestacional en la Morbimortalidad Neonatal: Riesgos en el Último Trimestre
La diabetes se caracteriza por ser una de las enfermedades más prevalentes en el mundo moderno, asociado, también, a una alimentación inapropiada y un aumento de la obesidad y sedentarismo. La diabetes extendida a la mujer gestante es considerado uno de los grandes problemas de salud actual.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la diabetes gestacional (DG) como un trastorno de la tolerancia a los hidratos de carbono que conduce a una hiperglucemia de gravedad variable y que se inicia o diagnostica por primera vez durante el embarazo, independientemente del tratamiento necesario y de su evolución en el posparto.
La DG se caracteriza por ser la complicación metabólica más frecuente en el embarazo, manifestándose por primera vez en este en el 90% de los casos. El otro 10% lo produce la diabetes mellitus (DM) tipo 1 y 2 previo al embarazo.
Aproximadamente, de 6 a 7% de los embarazos en la población global se complican por la diabetes, un 88-90% son mujeres con diabetes gestacional y un 10-12% diabetes pregestacional (35% tipo 1 y 65% tipo 2).
La prevalencia de la DG ha aumentado considerablemente en los últimos 20 años debido a cambios en los hábitos alimentarios, el sedentarismo, el aumento de la edad materna así como también la elevación del índice de masa corporal (IMC).
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Diagnóstico y Cribado de la Diabetes Gestacional
En la actualidad no existe indicación para el cribado poblacional de la DM. Se recomienda hacer cribado oportunista o selectivo en individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes y en embarazadas.
Durante la gestación, el cribado de DG se realizará mediante la determinación de glucemia plasmática una hora después de una sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 50 gramos de glucosa (test de O’Sullivan), en cualquier momento del día, sin tener en cuenta la ingesta previa de alimentos. Este test se realizará como cribado universal a todas las gestantes entre la 24-28 semana y en el primer trimestre en las pacientes de alto riesgo.
Una glucemia mayor o igual a 140 mg/dl es considerado cribado positivo. Si se obtiene un resultado negativo pero la mujer es de alto riesgo, deberá repetirse entre las 32-36 semanas.
La American Diabetes Association (ADA) aprobó recientemente la recomendación de utilizar la hemoglobina glicosilada (HbA1c) para diagnosticar la diabetes identificando a las personas que tienen un mayor riesgo así como sus complicaciones. Esta pone de manifiesto la glucemia media en los últimos 3-4 meses. El resultado de HbA1c debe ser igual o mayor al 6,5% para considerarse criterio diagnóstico de diabetes.
Tabla 1: Diferencias Clave en los Test de Sobrecarga Oral de Glucosa (SOG) en Gestantes
| Test | Glucosa Administrada | Momento de Medición | Uso |
|---|---|---|---|
| Test de O'Sullivan | 50 gramos | 1 hora después | Cribado universal (24-28 semanas) y primer trimestre en pacientes de alto riesgo |
| Test de Sobrecarga de Glucosa (SOG) | 100 gramos | En ayunas, 1, 2 y 3 horas después | Confirmación diagnóstica tras un test de O'Sullivan positivo |
Tratamiento y Control de la Diabetes Gestacional
En el caso de diagnóstico de DG se hace fundamental la educación sanitaria en materia de ejercicio físico, dieta, administración de insulina, etc. La dieta resulta fundamental para obtener un buen control metabólico en la gestante y esta será adaptada a las necesidades nutricionales y estilo de vida de cada mujer. La dieta que debe realizarse ha de ser normocalórica.
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En cuanto a la realización de ejercicio físico, se caracteriza por aumentar el consumo de glucosa y mejorar la sensibilidad a la insulina. El tratamiento con insulina debe iniciarse siempre y cuando no se consigan valores de glucemia capilar adecuados con dieta y ejercicio.
El control obstétrico debe ser el mismo que en la gestante que no presente diabetes, salvo que esta esté mal controlada. Por todo lo anteriormente expuesto, el personal de enfermería juega un papel fundamental en ofrecer un control adecuado durante el embarazo, disminuyendo la frecuencia y severidad de alteraciones tanto maternas como neonatales de la DG.
Riesgos y Complicaciones Asociadas a la Diabetes Gestacional
La DPG favorece el inicio y/o progresión de complicaciones vasculares como la retinopatía, mayor incidencia de abortos espontáneos, malformaciones congénitas, macrosomía, crecimiento intrauterino retardado (CIR) así como una mayor mortalidad perinatal cuando no existe un buen control metabólico.
Se considera un RN de alto riesgo a aquel cuyo estado de salud le vuelve propenso a incrementar la morbimortalidad debido a la inmadurez, patologías congénitas o complicaciones en el nacimiento, pudiendo influir tanto complicaciones maternas como diversos factores sociales.
Las gestantes diabéticas presentan un riesgo cuatro veces mayor de muerte fetal en comparación con las mujeres no diabéticas. En la madre producen complicaciones como pueden ser: hemorragias, complicaciones respiratorias, anestésicas, tromboflebitis, shock, peritonitis, dehiscencia de la herida, etc.
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La cetoacidosis diabética en el embarazo es una emergencia médica que se asocia con una mortalidad materna entre el 5-15% y fetal (9-35%). La cetoacidosis afecta tanto a la madre como al feto; la acidosis, la hiperglucemia, la deshidratación y las arritmias maternas causan una reducción de perfusión útero placentaria. Los cuerpos cetónicos atraviesan la placenta provocando acidosis, arritmias fetales e hipoxia que pueden provocar la muerte del niño.
La hemorragia postparto se caracteriza por una pérdida hemática repentina y brusca de más de 500 ml después del parto y hasta las 6 semanas posteriores al mismo. Muy ligado a esto se encuentran los traumatismos y desgarros del canal del parto, considerados la segunda causa de hemorragia postparto.
Impacto a Largo Plazo en el Niño
Aquellos niños que durante el periodo intrauterino han estado expuestos a un ambiente metabólico hiperglucémico tienen mayor riesgo a desarrollar alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, síndrome metabólico, sobrepeso y obesidad en la vida adulta. La frecuencia de DM tipo II estaría aumentada en aquellos niños y adolescentes nacidos de madres con DG.
Además, la presencia de diabetes en la gestación también da lugar a cambios en el neurodesarrollo del niño, sutiles o inaparentes, afectando a las habilidades motoras y atención, que pueden evidenciarse a corto, mediano y largo plazo; por ello, son considerados también, niños de riesgo neurológico.
El riesgo de recurrencia de la DG en un embarazo posterior varía entre el 30 y el 84%. Además, aproximadamente la mitad de las mujeres afectadas por la DG acaban desarrollando DM en los 22-28 años sucesivos al parto. La presencia de DG da lugar a un marcador de prediabetes, multiplicando por 7 el riesgo de desarrollar DM tipo II.
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