Dolor de Cadera y Cólicos: Causas, Diagnóstico y Tratamiento
El dolor abdomino-pélvico es una entidad compleja, a veces de difícil diagnóstico, que requiere un análisis profundo para determinar sus causas y el tratamiento más adecuado. Implica a diversas vísceras por lo que frecuentemente el abordaje debe ser multidisciplinar y en ocasiones exige una actuación rápida ya que está en juego la vida de la paciente. Se han expuesto en este trabajo sólo las causas de origen ginecológico pues entendemos que el resto de patologías corresponde explicarlas a otras especialidades.
Valoración Inicial y Diagnóstico
Cuando se presenta una mujer con dolor abdominopélvico, la valoración inicial más importante es determinar si se trata de un abdomen agudo quirúrgico. Las dos siguientes consideraciones son averiguar si se encuentra embarazada, (considerar la posibilidad de embarazo ectópico) y si precisa hospitalización inmediata. Hay que hacer una valoración rápida para identificar pacientes que requieren intervención quirúrgica urgente, incluyendo anamnesis, si es posible, y exploración física, incluyendo examen pélvico.
Para un correcto diagnóstico es importante la historia clínica, tipo de dolor, datos clínicos, analíticos y pruebas de diagnóstico completas. La historia precisa es clave para establecer el diagnóstico correcto. Se debe tener en cuenta el comienzo, carácter, localización y patrón de irradiación del dolor y correlacionarlos con los cambios (micción, defecación, relaciones sexuales, actividad física...), la regularidad de los periodos menstruales, la posibilidad de embarazo, la presencia de sangrado vaginal o flujo, antecedentes medicoquirúrgicos. Una historia reciente de dispareunia o dismenorrea es sugestiva de patología pélvica.
La valoración inicial más importante que se debe realizar es determinar si se trata de un abdomen agudo quirúrgico y si precisa hospitalización inmediata. El diagnóstico oportuno del dolor pélvico agudo es de importancia crítica porque el retraso podría aumentar la morbimortalidad.
Causas Ginecológicas del Dolor Pélvico
Aunque las causas que provocan el dolor de pelvis en mujeres no están del todo claras, sí podemos hablar de ciertas patologías que pueden desencadenarlo. En ocasiones, el dolor pélvico tiene múltiples orígenes y algunas veces es el resultado de varias afecciones médicas; es decir, es posible que una mujer tenga endometriosis y cistitis, y esto le provoque dolor en el suelo pélvico.
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Embarazo Ectópico (EE)
La incidencia es del 1%, en aumento (EIP, dispositivo intrauterino -DIU-, tratamiento de reproducción asistida (TRA), cirugía conservadora, mayor edad...). Aparecen habitualmente con 6 ó 7 semanas de amenorrea, aunque puede ocurrir más tarde.
- Infertilidad.
El test Eco transvaginal es el más útil para determinar la localización del saco. Posee alta sensibilidad y especificidad. Detecta la presencia o ausencia de un saco gestacional dentro o fuera del útero y así establece el diagnóstico. Puede ser detectada en suero y orina 8 semanas tras aparición de pico LH.
La medida de ßhCG cada 72 horas en vez de cada 48 horas es más practica9. Un aumento normal de ßhCG se debe evaluar con ecografía (si ßhCG mayor de 1.500) pudiendo diagnosticarse intrauterino o ectópico. Si la ßhCG no se dobla tras 72 horas, es posible afirmar que se trata de una gestación intrauterina normoevolutiva (anembrionado, aborto tubárico, aborto, EE resuelto espontáneamente). A partir de 1.500 (2.000 UI/l) de ßhCG se debe poder visualizar el saco con eco10 (la ecografía no es sensible para determinar la localización cuando ßhCG es menor).
El tratamiento se puede orientar desde un punto de vista médico o quirúrgico. Si se sospecha rotura de trompa o existe inestabilidad hemodinámica, el tratamiento de elección es laparoscopia con salpinguectomía. Si no existe rotura de trompa se puede considerar un tratamiento más conservador con salpingostomía (apertura de trompa) y extracción del saco; posteriormente se deben realizar controles de ßhCG has su negativización. Pero si la paciente esta sintomática, la ßhCG es menor de 5.000 UI y la trompa menor de 3 cm se puede intentar tratamiento médico con 50 mg de metotrexate en dosis única i.m.
Torsión de Ovario
Esta situación es frecuente en edad reproductiva; más frecuente en el anejo derecho. Puede ser asintomático o asociado con el inicio repentino de dolor abdominal unilateral, y que comienza durante una actividad física o relación coital. Puede estar acompañado de un ligero sangrado vaginal.
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Hay que efectuar prueba de embarazo, hemograma, grupo y Rh, análisis de orina; ecografía: (sensibilidad: 85-100%)11; una masa anexial con líquido en pelvis sugiere rotura, pero no es diagnóstico. Si la rotura no es complicada hacer manejo ambulatorio y analgesia oral a demanda. Si se complica con hemoperitoneo es preciso hospitalización con reemplazo de fluido, constantes vitales, hematocrito seriado y repetir ecografía. Una vez que cesa, tarda varias semanas en reabsorberse. Es la quinta emergencia12 ginecológica en frecuencia (2,7%) tras EE, rotura de cuerpo lúteo, EIP y apendicitis. Representa un 15% de las masas anexiales intervenidas.
Afecta a mujeres de todas edades, (80% en edad reproductiva). El riesgo aumenta en embarazadas y con TRA (8%) en ovarios con síndrome de hiperestimulación ovárica. Sin embargo, su diagnóstico puede ser un reto, debido a síntomas poco específicos. Un diagnóstico oportuno es importante para preservar la función del ovario y prevenir secuelas (necrosis, hemorragia, infarto, peritonitis...). Una torsión tubárica aislada es muy infrecuente, generalmente ocurre con patología tubárica o infección.
La etiología más frecuente son los quistes de ovario13. El 90% son benignos. La clínica más común es un inicio brusco de dolor abdominal bajo, a menudo asociado con crisis de náuseas o vómitos. La fiebre como marcador de necrosis causa leucocitosis (un cuadro de dolor crónico con crisis de dolor severo puede asociarse a una torsión intermitente)14.
Mediante ecografía, el hallazgo más común es un agrandamiento heterogéneo de un ovario, sin embargo un ovario normal no lo descarta. La utilidad del Doppler es controvertida15, hallando disminución o ausencia de flujo venoso. Ante la sospecha, es oportuna una evaluación en quirófano, y el manejo posterior dependerá de los hallazgos y la edad de la paciente. Se ha demostrado la seguridad y la eficacia de la conservación del ovario, cuando es posible16.
Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP)
Es una infección aguda del tracto genital superior (útero-trompas-ovarios). Es una infección adquirida sexualmente en la mayoría de casos y menos frecuentemente es causado por procedimientos médicos, embarazo y otros procesos abdominales primarios. Representa un espectro dentro de la infección.
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El dolor abdominal inferior es el síntoma principal de presentación, aunque la característica del dolor puede ser bastante sutil. El comienzo reciente del dolor que empeora durante el coito puede ser el único síntoma y el inicio durante o justo después de la menstruación es particularmente sugestivo18. En un tercio de los casos se añade sangrado uterino anormal19. Aparecen flujo vaginal, uretritis y fiebre que pueden estar asociados, pero no son ni sensibles ni específicos para el diagnostico.
En el examen físico sólo la mitad tienen fiebre y dolor difuso abdominal. Flujo purulento endocervical y/o dolor a la movilización cervical y dolor anexial en la exploración bimanual es altamente sugestiva de EIP. Útero y anejos: punto de máximo dolor.
La EIP representa un espectro de enfermedad clínica desde endometritis a sepsis intraabdominal. El grado de sospecha debe ser alto especialmente en mujeres adolescentes aunque nieguen relaciones sexuales. Siempre hay que comenzar con una prueba de embarazo para descartar EE. El examen al microscopio del flujo puede ofrecer información útil, si el Gram es + para diplococos la probabilidad de EIP es muy alta; si es negativo es poco útil. Test chlamydia y gonococo, sedimento de orina, PCR.
Se debe tener un umbral bajo para el diagnóstico de EIP, y las mujeres jóvenes sexualmente activas con la combinación de dolor abdominal bajo, dolor a la movilización cervical o anexial deben recibir tratamiento empírico. Incluso mujeres con hallazgos mínimos deben ser tratadas.
Absceso Tubo-Ovárico
Es una secuela de la salpingitis aguda y suelen ser bilaterales. Signos y síntomas similares a salpingitis aguda, pero frecuentemente dolor y fiebre mayor a 1 semana. Es preciso confirmar el diagnóstico mediante ecografía. Hacer diagnóstico diferencial de una tumoración unilateral: torsión de anejo, endometrioma, quiste de ovario, absceso periapendicular.
En el tratamiento hay que diferenciar entre absceso no roto aplicando posible tratamiento con antibióticos intravenosos, o roto con peritonitis difusa: taquicardia, hipersensibilidad de rebote.
Endometritis
Es un componente común de EIP, dolor pélvico y sangrado vaginal anormal, frecuentemente con fiebre. En población no gestante normalmente va precedido de EIP tras ETS o de proceso ginecológico invasivo. Procedimientos ginecológicos transcervicales son una causa poco frecuente por lo que no se recomienda realizar test para Chlamydia, y gonorrea previos. Tras interrupción de embarazo, se recomienda profilaxis antibiótica. En el 70-90% de las laparoscopias por salpingitis existe endometritis.
Miomas Uterinos
Es un tumor del músculo liso del útero que puede causar molestias cuando comprime vejiga, recto adyacente o ligamentos de sostén de útero. La degeneración de los miomas es secundaria a la pérdida de riego sanguíneo, causado por crecimiento rápido relacionado con el embarazo.
Endometriosis
El dolor es el síntoma mas común asociado a la endometriosis; aproximadamente ¾ partes de los pacientes sintomáticas experimentan dolor pélvico y/o dismenorrea22, el cual puede ser crónico, pero a menudo es más severo durante la regla o durante la ovulación. El dolor pélvico ha sido atribuido al sangrado activo, producción de sustancias e irritación de nervios pélvicos. El grado de endometriosis no se correlaciona con la presencia de síntomas severos (los síntomas pueden estar más relacionados con la reacción inflamatoria peritoneal local que con el volumen de implantes). El lugar y profundidad de la implantación se correlaciona con el tipo y la severidad de los síntomas23-25.
No existe tratamiento que cure la enfermedad sólo se puede realizar tratamientos sintomáticos y paliativos: laparoscopia y laparotomía con cistectomía versus ovariectomía.
Dolor de Ovulación (Mittelschmerz)
Lo sufren aproximadamente el 20% de las mujeres. El dolor puede producirse justo antes, durante o después de la ovulación. Hay varias explicaciones. Justo antes de la ovulación, el crecimiento del folículo puede prolongar la superficie del ovario, causando dolor. En el momento de la ovulación, líquido o sangre se libera de la ruptura del folículo y puede causar irritación del revestimiento abdominal. No se presenta con anomalías pélvicas aunque puede aparecer cierta irritabilidad abdominal.
Pueden realizarse otros procedimientos de diagnóstico como una ecografía abdominal para descartar otras causas de dolor. Ningún tratamiento es necesario generalmente.
Dismenorrea Primaria
Es un dolor cíclico. Dolor menstrual sin trastorno pélvico que suele manifestarse 1 ó 2 años después de la menarquia -época en la que se establecen los ciclos ovulatorios-. Afecta a mujeres jóvenes pero puede persistir hasta la 5a década. El dolor suele iniciarse unas horas antes del inicio del periodo menstrual, o justamente después del mismo, y puede durar 48-72 horas. Es de tipo cólico, suprapúbico, y se puede acompañar de dolor lumbosacro. La región suprapúbica es hipersensible a la palpación.
- Inhibidores de la síntesis de las prostaglandinas: eficaz 80%.
- Anticonceptivos orales: disminuye la proliferación endometrial. Alivio de >90% de casos.
Dismenorrea Secundaria
Es la que aparece con trastorno pélvico subyacente y ocurre con ciclos anovulatorios; se manifiesta años después de la menarquia. Las causas más frecuentes son: endometriosis, adenomiosis o portar DIU.
Otras Causas del Dolor Pélvico
Además de las causas ginecológicas, existen otras condiciones que pueden provocar dolor pélvico:
- Cólicos menstruales.
- Síndrome del intestino irritable.
- Cistitis o infecciones en el tracto urinario.
- Infecciones de transmisión sexual.
- Factor psicológico (depresión, estrés, abuso sexual).
- Apendicitis.
Dolor Pélvico Durante el Embarazo
Durante el embarazo, el dolor pélvico suele aparecer en el segundo trimestre y puede prolongarse hasta el mismo momento del parto, intensificándose a medida que avanza la gestación. Generalmente, el dolor pélvico durante el embarazo se presenta debido a dos hormonas en especial: la relaxina y la progesterona -responsables de la relajación de los ligamentos de la pelvis-, pero también existen otros factores que pueden ser síntoma de algún problema adicional, como el embarazo ectópico, las infecciones urinarias, los fibromas o los problemas de ciática.
Ejercicios para Fortalecer el Suelo Pélvico
Para fortalecer el suelo pélvico y controlar los músculos de la zona existen diferentes técnicas y tratamientos como la gimnasia hipopresiva, la masoterapia o la electroestimulación. Algunos de los más recomendados por los especialistas pueden realizarse desde casa o en el trabajo, y son verdaderamente eficaces.
Ejercicio Básico
Antes de comenzar, es importante encontrar un espacio tranquilo para realizar este ejercicio, ya que el primer paso será relajar los músculos abdominales mientras se expulsa el aire por la boca poco a poco. Después se apretará con fuerza como si se intentase controlar una defecación. Este entrenamiento debe realizarse al menos 45 veces al día con un período de contracción de diez segundos cada uno.
Ejercicio de Kegel
Consiste en la contracción de los músculos del suelo pélvico como si se intentase cortar la orina voluntariamente. Existen cuatro modelos de este ejercicio:
- El lento: contraer los músculos durante cinco segundos mientras se respira de forma suave. Repetir diez veces.
- El rápido: contraer y relajar los músculos, tan rápido como sea posible, durante dos o tres minutos. Si es posible, realizar 50 repeticiones al día.
- El ascensor: se contraen lentamente los músculos tratando de hacerlo de manera lenta y parando poco a poco durante el proceso.
Dolor de Cadera
La cadera es una articulación proximal del miembro inferior, su función es orientar el miembro inferior en todas las direcciones del espacio. La articulación coxofemoral nos permite el movimiento en los tres planos, y contamos con flexión, extensión, aducción, abducción, rotación interna y rotación externa. Aparte de su morfología, para que sea una articulación tan estable necesita ayuda de estructuras pasivas como son los ligamentos y de estructuras activas como son los músculos y tendones, para poder limitar el movimiento y así garantizar una correcta biomecánica.
Causas del Dolor de Cadera
- Artritis: se define como dolor en la articulación, podemos destacar dos tipos artritis reumatoide y osteoartritis.
- Artrosis: es una enfermedad degenerativa del cartílago que recubre la unión de pelvis y fémur.
- Osteoporosis: es una enfermedad que debilita los huesos, siendo la cadera la articulación mas afectada de esta patología.
- El embarazo no es una enfermedad, pero es una etapa en donde de forma frecuente las mujeres manifiestan dolor en la zona de la cadera, esto debido a la producción de una hormona llamada relaxina, la cual actúa sobre los huesos y las articulaciones.
- El dolor de cadera puede manifestarse tras una compresión del nervio ciático.
Tratamiento Fisioterapéutico
En fisioterapia el objetivo será reducir el dolor y recuperar la funcionalidad.
Medio: con ayuda de un tera band, lo atamos y hacemos un círculo, nos tumbamos en decúbito lateral, coloco el tera band por encima de las rodillas, las rodillas estarán dobladas, y el cuerpo estará alineado hombro, cadera y tobillos. Y sin despegar los tobillos subiremos la rodilla, y focalizando en la parte lateral de la cadera (glúteo medio), y no tanto en la parte externa del muslo.
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