Fisiología de la Lactancia: Eje Hipotálamo-Hipófisis y Lactogénesis
Es importante conocer la fisiología de la mama, ya que la lactancia materna es un proceso delicado donde las irregularidades o desequilibrios que se produzcan o hayan producido en la madre pueden conllevar a una baja producción de leche.
Desarrollo y Crecimiento del Pecho
La mama es el único órgano no desarrollado plenamente al nacimiento. Es una glándula exocrina que llega a su desarrollo completo en el embarazo. Alrededor de la cuarta semana de gestación aparece en el embrión una zona de crecimiento del ectodermo hacia el mesodermo, lugar de las futuras glándulas mamarias. Hacia las dieciocho semanas surge, para después desaparecer, la llamada línea de la leche y bajo la epidermis el sistema de conductos rudimentario. Por estímulo de la prolactina materna los recién nacidos pueden secretar la llamada, “leche de brujas”, las primeras semanas tras el nacimiento de forma fisiológica.
La mama se localiza entre la segunda costilla y el sexto espacio intercostal, sobre el músculo pectoral. Se compone de tejido adiposo, tejido conectivo y tejido glandular. El tejido conectivo y los ligamentos de Cooper le dan sostén y forma, junto con el tejido adiposo. El tejido glandular se encarga de producir y transportar leche. Los alveolos son las unidades donde se produce la leche, formadas por células secretoras y células mioepiteliales, que ayudan al transporte de la misma. Cada agrupación de alveolos forma un lobulillo y varios lobulillos forman un lóbulo mamario. Desde allí los conductos galactóforos conducen la leche al pezón.
El pezón está formado por fibras musculares, terminaciones nerviosas, glándulas sebáceas y apocrinas. Está rodeado por la areola, la cual se oscurece y crece durante el embarazo. Los tubérculos de Montgomery se encuentran en la areola. El mayor aporte sanguíneo se da por parte de la arteria mamaria interna. De la inervación se encargan las ramificaciones del cuarto, quinto y sexto par intercostal. El complejo areola-pezón está inervado por el cuarto par intercostal, el cual llega a los pechos por sus zonas inferiores externas.
Fisiología de la Lactancia
Las etapas del desarrollo mamario van desde la vida embrionaria hasta el retorno a la glándula no secretora tras el amamantamiento. Con la reactivación del eje hipotálamo-hipófisis-ovario en la pubertad aumenta la secreción de estrógenos y hormona del crecimiento en las mujeres. Esto produce el crecimiento de los brotes epiteliales anteriormente formados y la maduración de la glándula, es lo que llamamos la telarquia. Consiste en la producción de leche durante el embarazo. La hormona gonadotropina coriónica (HCG) y la prolactina (PRL) son responsables del crecimiento y diferenciación de la mama al inicio del embarazo. El inicio de la producción láctea requiere también del efecto de la insulina y el cortisol.
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Lactogénesis I
La lactogénesis I, también conocida como la lactogénesis temprana, comienza durante el segundo trimestre del embarazo. A partir de las dieciséis semanas de gestación existe calostro en la mama. En la etapa final de la gestación ocurren cambios hormonales que preparan al pecho.
- Estímulo Hormonal: Durante el embarazo, las hormonas progesterona y estrógeno secretadas por la placenta inhiben la acción de la prolactina, una hormona esencial para la producción de leche.
Lactogénesis II
La lactogénesis II, también conocida como la lactogénesis tardía, ocurre en los días que siguen al parto. Se da un importante descenso de estrógenos, progesterona y lactógeno placentario tras el alumbramiento. Esta fase implica una transición de la producción de calostro a leche madura, con un aumento significativo en la producción de leche. La lactogénesis II es la conocida “subida de la leche”. Precisa del aumento de flujo sanguíneo y de oxígeno, así como del consumo de glucosa. Se suele dar alrededor del segundo o tercer día POSPARTO. Si se demora más allá del quinto al séptimo día hablaríamos de un retraso en la lactogénesis II.
- Descenso de los Niveles de Progesterona: Después del parto y de la expulsión de la placenta, los niveles de progesterona disminuyen, permitiendo que la prolactina actúe de manera más efectiva. Esto se produce independientemente de que nos encontremos ante un parto vaginal o un parto por cesárea, tradicionalmente se consideraba que el tipo de parto influía en el inicio de la producción de leche, pero el desencadenante de esta disminución de los niveles de progesterona no es otro que la expulsión de la placenta, y por tanto independiente del tipo de parto.
- Estímulo de la Succión: La succión del bebé en el pecho estimula la liberación de prolactina y oxitocina. La prolactina estimula la producción de leche, mientras que la oxitocina provoca la eyección de la leche. Como decíamos en el apartado anterior, sobre este estímulo sí que influyen las condiciones del parto, de la madre y del recién nacido. En el caso de que la separación materno-filial se ha inevitable, se recomendará a la madre la estimulación precoz del pecho, realizando una extracción manual con la técnica Marmet (que veremos en otro apartado) de ser posible en las 3 primeras horas postparto, y después, pactaremos con la madre la realización al menos de 8 a 12 extracciones durante el día.
- Estímulo de la Prolactina: esta hormona es determinante en la lactancia materna. Se produce en el lóbulo posterior de la hipófisis. Es la que va a regular la cantidad de leche que produce la madre. Los niveles más elevados de esta hormona se encuentran durante la noche en el periodo comprendido entre las 2 y las 4 de la madrugada aproximadamente, de ahí la importancia de que los lactantes realicen tomas nocturnas hasta que la lactancia esté bien establecida. Igualmente es importante recomendar a las madres de neonatos ingresados que lleven a cabo una lactancia en diferido, realizando extracciones de leche materna durante la noche para mantener una buena producción.
Lactogénesis III o Galactopoyesis
La prolactina (PRL) es la principal encargada de producir la leche y está influida por numerosas hormonas tales como estrógenos, progesterona, glucocorticoides, insulina, oxitocina, hormona tiroidea y paratiroidea. El factor inhibidor de la prolactina (PIF) está controlado por las catecolaminas. La regulación de la producción de leche por la prolactina se basa principalmente en la succión del recién nacido. Ésta estimula su síntesis y secreción. La secreción de prolactina es mayor durante las horas nocturnas.
Podemos considerar esta como una tercera a etapa de la lactogénesis, que correspondería al periodo de mantenimiento de la lactancia materna una vez establecida. Lo que va a determinar la elevación de la prolactina después de la toma van a ser la frecuencia, duración e intensidad de la succión del bebe durante la misma. Es la demanda del recién nacido lo que va a determinar el mantenimiento de estas oleadas de prolactina especialmente durante las primeras semanas postparto. En el caso de los recién nacidos que no puedan llevar a cabo una lactancia directa el pecho esta estimulación deberá realizarse o bien mediante extracción manual o bombas de extracción de leche materna.
La integridad del eje hipotálamo-hipofisario regulando la secreción de prolactina y oxitocina es esencial para el inicio y mantenimiento de la lactancia. La estimulación del pezón es fundamental tras el parto, es el mecanismo principal de secreción de prolactina. A mayor y más temprana estimulación inicial, mayor número de receptores de prolactina y mayor éxito de la lactancia. Cuando hay succión se libera oxitocina, y su acción sobre los receptores de la misma hormona en las células mioepiteliales produce la eyección de leche desde los alveolos hasta los conductos lactíferos y al exterior. La secreción de oxitocina es más continua.
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A nivel local la producción de leche está regulada por el aumento de la presión intraalveolar y el factor inhibidor de la lactogénesis. Cuando la leche no es removida aumenta la presión en la mama y disminuye el flujo sanguíneo, comprometiendo la llegada hormonal e incluso provocando la involución de la glándula. Se trata del cese del amamantamiento. Los cambios en la mama son progresivos y puede permanecer leche hasta varias semanas tras el destete. Se produce la apoptosis celular del tejido que había crecido para producir la leche.
La prolactina es una hormona vital para el desarrollo de la glándula mamaria durante el embarazo y la lactancia, sin esta hormona no existe fabricación de leche materna. La prolactina es una hormona que va a actuar en colaboración con el cortisol, la insulina y la hormona del crecimiento. La liberación de la prolactina está controlada por el factor de inhibición de la prolactina y se lleva a cabo desde el hipotálamo. Es un factor íntimamente ligado a la dopamina. La estimulación del pezón provoca una respuesta somática que se transmite a través de la medula al hipotálamo, donde se produce un incremento de serotonina y endorfinas, lo que provoca una disminución de la dopamina y un incremento de la prolactina. Cuando la prolactina se libera en la circulación, estimula la síntesis de leche materna. Sucede a través de los receptores hormonales de prolactina, que se encuentran en los lactocitos del alveolo mamario, parte de esta prolactina va a pasar a la leche humana jugando seguramente un papel importante en el desarrollo del sistema inmunológico y de forma más directa en el tejido linfoide. Factores como el estrés, el sueño, las relaciones sexuales, medicamentos o las hipoglucemias, y como no, la estimulación directa del pezón, van a provocar variaciones en los niveles de prolactina.
Composición de la Leche Materna
A medida que la producción de leche aumenta, se produce una transición de la composición del calostro a la leche madura.
- Leche Preparto: corresponde con la primera etapa de la Lactogénesis I. La existencia de esta leche demuestra la permeabilidad de los lactocitos durante el embarazo. Predomina sobre todo el exudado plasmático en su composición, células, inmunoglobulinas, lactoferrina, seroalbúmina, cloruro de sodio y lactosa.
- Calostro: es la primera leche que se obtiene tras el parto. El propósito es proporcionar una leche de bajo volumen, facilitando así la adaptación y la coordinación de la succión, deglución y respiración. Difiere de los otros tipos de leche en la concentración de sus nutrientes. Inicialmente nos vamos a encontrar con unos niveles bajos de lípidos, en torno a un 2%, que progresivamente irán en aumento hasta aproximadamente un 3,6% en la leche madura. El colesterol va a ser sintetizado también en la glándula mamaria, encontrándonos los primeros días con niveles altos del mismo. La lactoferrina y las inmunoglobulinas están más altas, en especial la IgA secretora. Esto ofrece protección frente a bacterias y virus. Otro componente que se encuentra en gran cantidad son los oligosacáridos, que son azúcares complejos, y que incrementan el efecto de protección frente a la infección en esta etapa. Nos encontramos niveles bajos de glucosa, que irán aumentando progresivamente.
- Leche de transición: aparece entre el calostro y la leche madura. En esta leche se van a producir cambios en la concentración de nutrientes. Se va a producir el cierre entre los lactocitos y la vía para celular, reduciendo con ello el paso de sodio y cloruro.
- Leche madura: esta leche va a aparecer entre los 10-15 días de vida. La composición de la leche madura se estabiliza en torno al mes de vida, aunque luego presente variaciones durante el día o ante determinadas situaciones o necesidades del bebe. Según crece el lactante existen modificaciones en la composición de la leche. Las IgA secretora y la IgG se encuentran también más elevadas después del segundo año. La leche madura es una leche rica en grasa siendo esta la mayor fuente de calorías de esta en torno a un 80%.
- Leche de destete: en la fase de destete final o involución, la leche vuelve a tener unas características similares al calostro, debido a que se abre de nuevo la vía para celular. En caso de un destete brusco, se produce una caída de sodio mucho más acusada, de aproximadamente 20nM a 80nM. También se pueden observar incrementos en la concentración de lactoferrina, inmunoglobulinas IgA, IgG e IgM, albumina sérica, alfa-lactoalbúmina y caseína.
- Leche de prematuro: mención especial merece esta leche. Se han identificado diferencias importantes en cuanto a la energía, grasa, oligosacáridos, calcio y fosforo entre leche de prematuros y leche de recién nacidos a término. Identificaron diferencias importantes en función de la edad gestacional y postnatal. La leche materna de la propia madre de un recién nacido prematuro es particularmente protectora contra la enterocolitis necrotizante, la sepsis, la bronca displasia pulmonar, la retinopatía del prematuro y reduce la estancia hospitalaria y re-hospitalizaciones. Por otra parte, la leche materna en prematuros ayuda a disminuir la permeabilidad del intestino del lactante pretérmino. No obstante, la leche materna también puede que no cumpla con todos los requisitos nutricionales que precisan los recién nacidos pretérminos para su crecimiento y desarrollo. El mero hecho de nacer antes de las 33 semanas de gestación hace que se pierdan la acumulación de una serie de nutrientes durante el último tercio de la gestación por lo que parten con déficit de ellos que se debe suplir de forma externa para garantizar su adecuado crecimiento de ahí la necesidad de los fortificantes externos de la leche materna. El crecimiento del lactante pretérmino está asociada a la cantidad de proteínas de la leche materna. Se evaluó la hipótesis de que la concentración especial de macronutrientes de la leche pretérmino tenía un impacto positivo en el crecimiento de los prematuros, sobre todo en lo referido a las proteínas (Lin et al, 2020).
Factores que Afectan la Producción de Leche
La lactogénesis I y II son procesos interrelacionados y fundamentales para establecer y mantener la lactancia materna exitosa. Este proceso suele ser multifactorial, y es difícil determinar con exactitud la causa que puede dar lugar a la hipogalactia.
- Hipoplasia mamaria: Los pechos hipoplásicos tienen poco o escaso tejido mamario. No se trata de tener el pecho pequeño, existen pechos pequeños simplemente porque tengan poca grasa, pero no poco tejido mamario. El pecho hipoplásico tiene poca glándula con independencia del tamaño de este. Para reconocerlo hay que observar el aspecto de los pechos, puesto que los que son hipoplásicos tienen una forma muy característica: a veces las areolas sobresalen del pecho, o los pechos tienen forma de tubo o las mamas están muy separadas entre ellas. Todo esto puede ser indicativo de un pecho que tenga en su interior poco tejido mamario y, pueda tener una baja producción.
- Síndrome del ovario poliquístico: en este caso puede existir tanto un exceso de producción como causar hipogalactia. Las madres con ovarios poliquísticos que han tenido dificultades para conseguir un embarazo, pueden tener dificultades para obtener un volumen adecuado de leche. Existe medicación específica para estos casos bajo prescripción médica.
- Síndrome de Sheehan: se produce a consecuencia de una hemorragia severa durante el parto o postparto inmediato. Esta puede comprometer el funcionamiento de la hipófisis, que es el centro neurálgico de la lactancia.
- Desajustes tiroideos: las madres que padecen problemas de tiroides durante el embarazo o con anterioridad a la gestación, deberían controlar los niveles hormonales en el postparto.
- Retención de placenta: la producción de leche se inicia en el momento que la placenta se separa del útero. Si queda cualquier tipo de resto en el útero, esto puede causar una inhibición de la producción de leche. La madre comenzará a producir calostro, pero la subida de la leche que tendría lugar entre los 5-7 días postparto no se llega a producir.
- Obesidad y obesidad mórbida: las mujeres con un índice de masa corporal superior a 30 pueden sufrir un retraso en la subida/bajada de leche.
- Cirugía de mama: cuando una mujer se realiza una cirugía de reducción mamaria, muchos cirujanos aseguran a las mujeres que podrán lactar, pero la experiencia nos dice que, al menos en las primeras lactancias, puede existir una producción insuficiente de leche. No ocurre lo mismo con los aumentos de mama en los que la lactancia se podría ver comprometida solo en aquellos casos que haya existido sección de los conductos galactóforos o de las terminaciones nerviosas del pezón. Estos casos, sin duda son menos frecuentes.
- Limitación de las tomas, lactancia con horarios o un mal agarre: como ocurre en el caso del frenillo lingual corto.
Ingurgitación Mamaria
La ingurgitación es un acumulo de líquidos en el pecho en el postparto inmediato. En la mama se acumula sangre, liquido, plasma… edematizandola e impidiendo la salida de leche por el pezón. Está relacionada con los fluidos intravenosos que se administran intraparto, por ello es más frecuente en madres que han tenido partos largos o cesáreas. Cuando el pecho esta tan duro, los recién nacidos son incapaces de agarrarse, si lo consiguen, a veces no consiguen hacer suficiente fuerza con la lengua para extraer la leche.
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Aplicar frío es una de las mejores opciones, con cuidado de no hacerlo en la zona areola y pezón. Se puede aplicar antes y después de varias formas, con paquetes de gel, incluso hojas de col frescas. Realizar Presión inversa suavizante va a permitir retirar el edema hacia atrás de la areola, facilitando el agarre del bebé y la salida de leche. Se debe realizar justo antes de la toma, se presiona la areola con la yema de los dedos de manera continuada durante unos minutos, para retirar el edema hacia el interior, ablandar la areola y facilitar el agarre, así como estimular el reflejo de eyección mamario. Presionamos hasta que comiencen a salir unas gotas de leche. Hay varias formas de llevarlo a cabo, con una o dos manos.
- Hojas de col: Las hojas de col frescas favorecen el alivio del edema. Se utilizan hojas de col enteras de la nevera y se sitúan envolviendo los pechos hasta que se marchiten.
Otros Factores a Considerar
- Usar chupetes o tetinas: relacionado con el punto anterior, se sabe que el uso de chupetes o tetinas podrían interferir en un buen agarre del bebé al pecho.
- Dolor al lactar: La lactancia no debe doler. Los pezones se adaptan de manera natural a la lactancia cuando existe un agarre correcto del pecho.
- Grietas: Las grietas son heridas de mayor o menor tamaño y profundidad en el pezón, la areola o en ambos.
- Estadio I: Se trata de grietas superficiales, la piel está intacta o presenta una leve rozadura (similar a una costra), no hay sangrado.
- Estadio II: Se trata de una grieta más profunda que la anterior, y que puede involucrar la capa interna de la piel del pezón. Puede haber pequeñas cantidades de sangrado.
- Estadio III: Estas son grietas profundas que afectan tanto la capa externa como interna de la piel del pezón. Puede existir un sangrado significativo, la piel afectada puede verse amarillenta o con pequeños “hilos” blancos. Esto último nos indica que podría existir una infección en la zona.
- Estadio IV: Son las grietas de mayor profundidad, pueden ocupar la cara del pezón o los laterales. En ocasiones son tan profundas que la pérdida de tejido es más...
La mujer debe conocer y preparar sus mamas para el momento de ser madre, con el fin de detectar situaciones diferentes a la normalidad y acudir al especialista, así como conocer y afrontar esos cambios que las hormonas han producido en su pecho dedicados a una lactancia materna de la forma más natural posible. El embarazo produce un aumento importante del volumen mamario. Se extiende por tanto, desde antes del nacimiento hasta el envejecimiento, donde se producen una serie de cambios hormonales.
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